2018年脑血管疾病的康复-文档资料.ppt
第一节 脑血管疾病的临床诊治 一、脑血管疾病概述 脑血管疾病（CVD）指由于各种脑血管病变所引起的脑部病变。 脑卒中指急性起病、迅速出现局限或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件。,CVD 发病率为(100300)/10万， 患病率为(500740)/10万， 死亡率为(50100)/10万， 约占所有疾病死亡人数的10， 存活者中5070病人遗留瘫痪、失语等严重残疾，给社会和家庭带来严重的负担。,我国19861990年大规模人群调查 发病率为(109.7217)/10万， 患病率为(719745.6)/10万， 死亡率为(116141.8)/10万； 男女约为1.311.7。 45岁以后明显增加， 65岁以上人群增加最为明显， 75岁以上者发病率是4554岁组的58倍。 脑卒中的发病与环境因素、饮食习惯和气候(纬度)等因素有关， 脑卒中发病率总体分布呈现北高南低、西高东低的特征； 纬度每增高5°，脑卒中发病率则增高64.0/10万，死亡率增高6.6/10万。,1、脑血管疾病分类 根据神经功能缺失症状持续的时间 短暂性脑缺血发作(TIA) 脑卒中 依据病情严重程度 小卒中 大卒中 静息性卒中 依据病理性质 缺血性卒中（脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞） 出血性卒中（脑出血和蛛网膜下腔出血）,2、脑血管疾病的病因 （1）血管壁病变： 高血压性动脉硬化 动脉粥样硬化所致的血管损害 结 核、梅毒、结缔组织疾病、钩端螺旋体等多种原因所致的动脉炎 先天性血管病(动脉瘤、血管畸形和先天性狭窄) 外伤、颅脑手术、插入导管、穿刺等所致的血管损伤 药物、毒物、恶性肿瘤等所致的血管病变,（2）心脏病和血流动力学改变： 高血压、低血压或血压的急骤波动 心功能障碍、传导阻滞、风湿性或非风湿性瓣膜病、心肌病及心律失常，心房纤颤,（3）血液成分和血液流变学改变： 脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症和白血病等所致的高黏血症； 凝血机制异常，应用抗凝剂、服用避孕药物和弥漫性血管内凝血等。,（4）其他原因： 空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子 脑血管受压、外伤、痉挛 部分CVD病人的病因不明,3、脑血管病危险因素 主要危险因素：高血压、心脏病、糖尿病、TIA和脑卒中史、吸烟和酗酒、高脂血症； 其他危险因素：体力活动减少、饮食、超重、药物滥用、口服避孕药、感染、眼底动脉硬化、无症状性颈动脉杂音、血液病、血液流变学异常所致的血栓前状态或血黏度增加； 高龄、性别、种族、气候和卒中家族史,4、脑卒中的预防 一级预防是指对有脑卒中倾向但尚无CVD病史的个体发生脑卒中的预防； 二级预防是指对已有脑卒中或TIA发生率高的个体发生脑卒中的预防。 除了对危险因素进行非药物性调整外，主要的预防性药物有阿司匹林、噻氯匹啶和华法林等。,二、脑梗死（CI） 又称缺血性脑卒中（CIS），是指由于脑部血液供应障碍，如缺血、缺氧，引起的局限性脑组织发生缺血性坏死或脑软化改变。 临床常见类型： 脑血栓形成 腔隙性梗死 脑栓塞 其中脑梗死约占全部脑卒中的80。,（一）脑血栓形成 最常见，脑动脉主干或其皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，导致血管管腔狭窄或闭塞，进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。,1、临床表现： （1）老年人多见， 安静或休息状态下发病， 肢体无力及麻木、眩晕等TIA前驱症状。 神经系统局灶性症状多在发病后10余小时或1至2天内达到高峰。 除脑干梗死和大面积梗死外，大多意识清楚或仅有轻度意识障碍。,（2）临床类型： 1）完全性卒中： 指发病后神经功能缺失症较重较完全，常于数小时内(6h)达到高峰。 2）进展性卒中： 指发病后神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。 3）可逆性缺血性神经功能缺失： 神经缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复。,（3）脑梗死的临床综合征： 1） 颈内动脉闭塞综合征 病灶侧单眼一过性黑矇，偶可为永久性视力障碍，或病灶侧Horner征； 颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音； 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等； 主侧半球受累可有失语症，非主侧半球受累可出现体象障碍；亦可出现晕厥或痴呆。,2）大脑中动脉闭塞综合征 主干闭塞： 三偏症状：病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲或象限盲；上下肢瘫痪程度基本相等； 不同程度的意识障碍 主侧半球受累可出现失语症，非主侧半球受累可见体象障碍（图2-1）,皮质支闭塞： 上分支闭塞： 病灶对侧偏瘫和感觉缺失，面部及上肢重于下肢，Broca失语（主侧半球）和体象障碍（非主侧半球）； 下分支闭塞： 出现Wernicke失语、命名性失语和行为障碍等，而无偏瘫。,深穿支闭塞： 对侧中枢性上下肢均等性偏瘫，可伴有面舌瘫； 对侧偏身感觉障碍，有时可伴有对侧同向性偏盲； 主侧半球病变可出现皮质下失语。,3）大脑前动脉闭塞综合征 主干闭塞： 前交通动脉之前，对侧代偿可无任何症状 前交通动脉之后可有： 对侧中枢性面舌瘫及偏瘫，以面舌瘫及下肢瘫为重，可伴轻度感觉障碍； 尿潴留或尿急； 精神障碍如淡漠、反应迟钝、欣快、始动障碍和缄默等，常有强握与吸吮反射； 主侧半球病变可见上肢失用，亦可出现Broca失语。,皮质支闭塞： 对侧下肢远端为主的中枢性瘫，可伴感觉障碍； 对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状。 深穿支闭塞： 对侧中枢性面舌瘫及上肢近端轻瘫。,4）大脑后动脉闭塞综合征： 主干闭塞： 对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合征，主侧半球病变可有失读症。 皮质支闭塞： 因侧支循环丰富而很少出现症状，仔细检查可见对侧同向性偏盲或象限盲，而黄斑视力保存(黄斑回避现象)；两侧病变可有皮质盲。 主侧颞下动脉闭塞可见视觉失认及颜色失认 顶枕动脉闭塞可见对侧偏盲，可有不定型的光幻觉性发作，主侧病损可有命名性失语； 矩状动脉闭塞出现对侧偏盲或象限盲。,深穿支闭塞： 丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑综合征；病灶侧小脑性共济失调、意向性震颤、舞蹈样不自主运动，对侧感觉障碍： 丘脑膝状体动脉闭塞可见丘脑综合征：对侧感觉障碍并以深感觉为主，自发疼痛、感觉过度、轻偏瘫、共济失调和不自主运动，可有舞蹈、 手足徐动症和震颤等锥体外系症状； 中脑支闭塞出现Weber综合征：同侧动眼神经瘫痪，对侧中枢性偏瘫；Benedit综合征：同侧动眼神经瘫痪，对侧不自主运动。 后脉络膜动脉闭塞：罕见，主要表现对侧象限盲,5）椎-基底动脉闭塞合征： 主干闭塞： 常引起脑干广泛坏死，出现脑神经、锥体束及小脑症状，如眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷、高热等，常因病情危重而死亡。,椎-基底动脉尖综合征： 眼球运动及瞳孔光反应迟钝而调节反应存在； 意识障碍：一过性或持续数天，或反复发作； 对侧偏盲或皮质盲； 严重记忆障碍（颞叶内侧受累）。 有卒中危险因素的中老年人，突然发生意识障碍又较快恢复，无明显运动、感觉障碍，但有瞳孔改变、动眼神经麻痹、垂直注视障碍，应想到该综合征；如有皮质盲或偏盲、严重记忆障碍则更支持；CT及MRI见中脑、双侧丘脑、枕叶、颞叶病灶即可确诊。,中脑支闭塞： Weber综合征、Benedit综合征； 脑桥支闭塞： Millard-Gubler综合征（外展、面神经麻痹，对侧肢体瘫） Fovill综合征（同侧凝视麻痹、周围性面瘫、对侧偏瘫）。,6）小脑后下动脉或推动脉闭塞综合征： 又称延髓背外侧（Wallenberg）综合征 眩晕、呕吐、眼球震颤 交叉性感觉障碍 同例Horner征 吞咽困难和声音嘶哑 同侧小脑性共济失调 双侧脑桥基底部梗死出现闭锁综合征： 病人意识清楚，四肢瘫痪，不能讲话和吞咽，仅能以目示意。,7）小脑梗死： 眩晕、恶心、呕 吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳、肌张力降低 脑干受压及颅内压增高,2、辅助检查 （1）颅脑CT 脑梗死发病后24小时内CT不显示密度变化，2448小时后逐渐显示低密度梗死灶。 （2）MRI 脑梗死病变数小时内，病灶区即有MR信号改变 （3）血管造影 DSA或MRA可发现血管狭窄和闭塞的部位 （4）其他 彩色多普勒超声检查（TCD） 可发现颈动脉及颈内动脉的狭窄、动脉粥祥硬化斑或血栓形成。,3、诊断及鉴别诊断 （1）诊断 突然发病 迅速出现局限性神经缺失症状并持续24小时以上 具有脑梗死的一 般特点 神经症状和体征可以用某一血管综合征解释者 脑 CT/MRI发现梗死灶 排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病等 寻找病因和卒中的危险因素（高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、吸烟等） 对合并出血性梗死及再卒中进行监测,（2）鉴别诊断 1）脑出血,2）脑栓塞 起病急骤，心脏病史 栓子的来源： 风心病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎，特别是合并心房纤颤。 3）颅内占位病变 硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿，颅内高压征象，CT/MRI检查可鉴别。,4、治疗原则 （1）急性期的治疗原则 超早期治疗：提高全民急救意识，认识到脑卒中同样是一种急症，力争超早期溶栓治疗。 针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤进行综合保护治疗； 个体化治疗原则； 整体观念：脑部病变是整体的一部分，要考 虑脑与心脏及其他器官功能的相互影响，如脑心综合征、多脏器衰竭等，重症病例要积极防治并发症采取对症支持疗法，并进行早期康复治疗。 对卒中的危险因素及时给予预防性干预 措施,（2）超早期溶栓治疗 目的溶解血栓，迅速恢复血流灌注，减轻神经元损伤。起病6小时内进行才有可能挽救缺血半暗带。 1）临床常用的溶栓药物： 尿激酶： 25100u，加入5GS中静脉滴注，30min2h滴完。 rt-PA（重组的组织型纤溶酶原激活剂） 与血栓中纤维蛋白形成复合体后增强了与纤溶酶原的亲和力，使纤溶作用局限于血栓形成的部位； 每次量0.9mg/kg，总量90mg；发病后3小时内进行,2）适应证： 年龄75岁 无意识障碍 发病6小时内，进展性卒中可延长12小时 收缩压200mmHg或舒张压120mmHg CT排除颅内出血、证明确为超早期 排除TIA 无出血性疾病及出血体质 患者或家属同意,3）并发症： 脑梗死病灶继发出血 致命的再灌注损伤、脑组织水肿 再闭塞： 再闭塞率可达1020,（3）抗凝治疗 目的在于防止血栓扩展和新血栓形成 常用药物： 肝素、低分于肝素及华法林 用于进展性卒中、溶栓治疗后短期应用防止再闭塞， 治疗期间应监测凝血时间,（4）脑保护治疗 超早期针对自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性作用、代谢性细胞酸中毒和磷脂代谢障碍等进行的联合治疗。 钙离子通道阻滞利、镁离子、抗兴奋性氨基酸递质、自由基清除剂（过氧化物歧化酶、维生素E和C、甘露醇、激素、巴比妥类）和亚低温治疗。,（5）降纤治疗 通过降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，抑制血栓形成。 药物： 降纤酶、巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶 （6）抗血小板聚集治疗 发病后48h内给予阿司匹林100300mg/d 可降低病死率和复发率，但溶栓及抗凝治疗不要同时应用，以免增加出血的风险。,（7）外科治疗 颈动脉内切除术、颅内外动脉吻合术、开颅减压术 （8）一般治疗：包括维持生命功能、处理并发症等。 1）维持呼吸道通畅及控制感染： 保持呼吸道通畅、吸氧 适当的抗生素防治肺炎、尿路感染和压疮 必要时可行气管切开，人工辅助呼吸 卧床病人可给予低分子肝素4000IU，12次/d，皮下注射，预防肺栓塞和深静脉血栓形成； 控制抽搐发作，处理病人的抑郁或焦虑障碍,2）进行心电监护 预防致死性心律失常和猝死 发病后24h48h，Bp200/120mmHg宜给予降压药治疗，如卡托普利等。 血糖控制在69mmol/L 维持水电解质 的平衡 3）脑水肿高峰期为发病后48h5d 20甘露醇250ml，68h一次，静脉滴注 速尿40mg或10白蛋白50ml，静脉注射,（9）康复治疗 在一般和特殊疗法的基础上，对病人进行体能和技能训练，以降低病死率，促进神经功能的恢复，提高生活质量，应尽早进行。 （10）预防性治疗 抗血小板聚集剂： 阿司匹林：50mg/d 噻氯匹定：250mg/d 注意适应证的选择，胃病及出血倾向者慎用,（二）腔隙性梗死 指发生在大脑半球探邵白质及脑干的缺血性微梗死，因 肪组织缺血、坏死、液化并由吞噬细腔移走面形成腔照v约占脑梗死的20。 1、临床表现 4060岁及以上的中老年人，男性多于女性，常伴有高血压。起病突然，多为急性发病，部分为渐进性或亚急性起病；20以下表现为TIA样起病。多在白天活动中发病。 2、临床类型 纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征、感觉运动性卒中、腔隙状态。,3、辅助检查 （1）CT 可见深穿支供血区单个或多个直径215mm病灶，呈圆形、卵圆形、长方形或楔形腔隙性阴影，边界清晰，无占位效应；以基底节、皮质下白质和内囊多见，其次为丘脑及脑干。 （2）MRI 显示腔隙病灶呈T1等信号或低信号、T2高信号，T2加权像阳性率可达100%。 （3）其他 脑电图、脑脊液及脑血管造影无肯定的阳性发现 PET和SPECT在早期即可发现脑组织缺血变化 颈动脉多普勒可发现颈动脉粥样硬化斑块,4、诊断及鉴别诊断 （1）诊断 中年以后发病，有长期高血压病史 临床表现符合腔隙综合征之一 CT/MRI证实存在与神经功能缺失一致的病灶 EEG、腰椎穿刺或DSA均无肯定的阳性发现 预后良好，多数患者可在短期内恢复 （2）鉴别诊断 小量脑出血、感染、囊虫病、脑脓肿、颅外段颈动脉闭塞、脑桥出血、脱髓鞘病、转移瘤,5、治疗 控制高血压病及各种类型的脑动脉硬化 阿司匹林、噻氯匹定，抑制血小板聚集 适当应用扩血管药物 尼莫地平、氟桂利嗪等钙离子拮抗剂 活血化瘀类中药 控制其他可干预危险因素 慎用抗凝剂，以免发生脑出血,三、脑栓塞 各种栓子随血流进入颅内动脉系统，使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。约占脑梗死的15。 1、临床表现 （1）青壮年多见 活动中突然发病 常无前驱症状 症状多在数秒至数分钟内发展到高峰 （2）大多数病人意识清楚或仅有轻度意识模糊 也可发生脑水肿、颅内压增高、昏迷及抽搐发作 椎-基底动脉系统栓塞可发生昏迷,（3）局限性神经缺失症状与栓塞动脉供血区功能对应 Willis环前部（4/5）：失语、偏瘫、单瘫、偏身感觉障碍和局限性癫痫发作等；偏瘫多以面部和上肢为重，下肢较轻 Willis环后部（1/5） ：眩晕、复视、共济失调、交叉瘫、四肢瘫、发音及吞咽困难 大脑后动脉：同向性偏盲或皮质盲 基底动脉主干：突然昏迷、四肢瘫,（4）大多数病人有栓子来源的原发疾病 风湿性心脏病 冠心病 严重心律失常 部分病例有： 心脏手术 长骨骨折 血管内治疗史,2、辅助检查 （1）头颅CT及MRI可显示缺血性梗死或出血性梗死的改变 （2）脑脊液压力正常 超声心动图检查可证实心源性栓子的存在 颈动脉超声检查可评价颈动脉管腔狭窄、血流及颈动脉斑块,3、诊断及鉴别诊断 骤然起病，数秒至数分钟症状达到高峰 心脏病史或发现栓子来源 脑CT和MRI可明确脑栓塞部位、范围、数目及是否伴有出血 与脑血栓形成、脑出血鉴别,4、治疗 （1）脱水、降颅压、颅瓣切除减压术、栓子摘除术 （2）抗心律失常药物、预防性抗凝治疗 （3）血管扩张剂、罂粟碱、亚硝酸异戊酯 （4）气栓：采取头低、左侧卧位 减压病：高压氧治疗 脂肪栓：扩容剂、血管扩张剂、碳酸氢钠 感染性栓：抗生素抗感染治疗 急性期病死率为515，多死于严重脑水肿、脑疝、肺部感染和心力衰竭。 l020可在病后10天内发生第二次栓塞、故预防性洽疗应尽早进行。,四、脑出血 原发性非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中的2030。 高血压是脑出血最直接的原因，高血压伴发脑内小动脉病变，血压骤升，引起动脉破裂出血称为高血压性脑出血。,1、临床表现 5070岁，男性多见，冬春季发病较多 高血压病史，在活动和情绪激动时发生大 多数病人病前无预兆， 少数有头痛、头晕、肢体麻木等前驱症状 临床症状常在数分钟到数小时内达到高峰 因出血部位及出血量不同而临床特点各异 重症者发病时突感剧烈头痛，瞬即呕吐，数分钟内可转入意识模糊或昏迷。,2、临床类型 （1）基底节区出血 约占70，壳核出血占60，丘脑出血约占10 1）壳核出血 豆纹动脉破裂所致。表现为内囊性三偏症状，双眼球向病灶对侧同向凝视不能，失语，意识障碍。 2）丘脑出血 丘脑膝状动脉和丘脑穿通动脉破裂所致。表现为内囊性三偏症状；深感觉障碍更突出 。 3）尾状核头出血 有脑膜刺激征而无明显瘫痪，有头痛、呕吐及轻度颈强、Kernig征,（2）脑桥出血 约占脑出血10，基底动脉脑桥支破裂所致 昏迷、针尖样瞳孔、呕吐、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪、去大脑强直，多在48小时内死亡。 小量出血：交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫 （3）中脑出血 轻症：一或双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征 重症：深昏迷，四肢弛缓瘫痪，可迅速死亡,（4）小脑出血 约占l0，小脑齿状核动脉破裂所致 意识清楚或轻度障碍，眩晕、频繁呕吐，枕部剧烈疼痛、平衡障碍 无肢体瘫痪是其常见的临床特点 如出血量较大，病情迅速进展，发病时或发病后1224小时内出现昏迷及脑干受压征象 可有面神经麻痹、两眼凝视病灶对侧、肢体瘫痪、病理反射,（5）脑叶出血 约占10，脑动静脉畸形、Moyamoya病、血管淀粉样病变、肿瘤等所致。 表现：头痛、呕吐、脑膜刺激征 顶叶：偏身感觉障碍、空间构像障碍 颞叶：Wernicke失语、精神症状 枕叶：视野缺损 额叶：偏瘫、Broca失语、摸索,（6）脑室出血 约占35，脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血，血液直接入脑室内所致。 少量出血：头痛、呕吐、脑膜刺激征，血性脑脊液，无意识障碍及局灶性神经缺损症状，可完全恢复，预后良好。 大量出血：起病急骤、迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直发作等，病情凶险，预后不良，多迅速死亡。,3、辅助检查 （1）CT检查 脑出血的首选检查 发病后即可显示新鲜血肿，圆形成卵圆形，均匀高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态，是否破入脑室，血肿周围无低密度水肿带及占位效应，脑组织移位和梗阻性脑积水(图2-2)。,（2）MRI检查 急性期对幕上及小脑出血的诊断价值不如CT，对脑干出血的诊断价值优于CT； 病程45周后，CT不能辨认脑出血时，MRI仍可明确分辨，可区别陈旧性脑出血和脑梗死。 （3）数字减影脑血管造影（DSA） 怀疑脑血管畸形、Moyamoya病、血管炎等可行DSA检查。,（4）脑脊液检查 脑压增高，脑脊液呈洗肉水样均匀血性，因有诱发脑疝的危险，仅在不能进行头颅CT检查且临床无明显颅内压增高表现时进行，怀疑小脑出血禁行腰穿。 （5）还应进行血、尿、便常规及肝功、肾功、凝血功能、心电图检查。,4、诊断及鉴别诊断 （1）诊断 50岁以上中老年高血压患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状， CT检查可提供脑出血的直接证据,（2）鉴别诊断 脑梗死(见脑血检形成) 对发病突然、迅速昏迷且体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性中毒及代谢性疾病鉴别。 外伤性颅内血肿多有外伤史。 出血位于壳核、苍白球、丘 脑、内囊、脑室周围深部白质、脑桥、小脑者，若既往有高血压病史，基本上可确诊为高血压性脑出血。,5、治疗原则 （1）内科治疗 1）保持安静，卧床休息，减少探视 严密观察体温，脉搏，呼吸和血压 注意瞳孔和意识变化 保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，吸氧 加强护理，保持肢体的功能位 有意识障碍、消化道出血宜禁食2448小时 2）水电解质平衡和营养,3）控制脑水肿，降低颅内压： 甘露醇： 20甘露醇125250ml，每 68h一次，疗程710d 利尿剂： 速尿：每次40ml，每日24次，静脉注射 甘油： 10%复方甘油500ml，1次/日，静滴，36小时滴完 10血清白蛋白： 50100ml，1次/日，静滴 地塞米松： 1020mg/d，静滴,4）控制高血压： 脑出血后血压升高是在颅内压（ICP）增高情况下为保持相对稳定的脑血流量的脑血管自动调节反应。 当ICP下降时，血压也会随之下降，因此通常可不使用降压药。 特别是避免注射利血平等强降压药 根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适血压水平。,5）并发症的防治： 感染： 肺部感染、尿路感染，给予抗生素预防治疗 应激性溃疡： 消化道出血，甲氰咪呱0.20.4g/d，静脉滴注 抗利尿激素分泌异常综合征又称稀释性低钠血症： 限制水摄入量在8001000ml/d，补钠912g/d 痫性发作： 安定，1020mg，静注，控制发作不需长期治疗 中枢性高热： 物理降温，溴隐亭3.75mg/d，分3 次服用 下肢深静脉血栓形成： 低分子肝素4000u皮下注射，2次/日,（2）外科治疗 脑出血的外科治疗对挽救重症患者的生命及促进神经功能恢复有益 根据出血部位、病因、出血量、年龄、意识状态、全身状况决定手术方案 手术宜在超早期（发病后624h内）进行 （3）康复治疗,6、预后 脑出血是脑卒中最严重的类型之一 随着高血压等危险因素的控制，发病率日益下降 但病死率仍然较高，病后30天内病死率为3552，半数以上的死亡发生在病后2天内； 脑水肿、颅内压增高和脑疝是致死的主要原因 其预后与出血量、部位、病因及全身状况有关 脑干、丘脑和脑室大量出血预后较差 可恢复生活自理的患者，在1个月后约10，6个月后约20，部分患者可恢复工作。,1、随意运动的神经控制 椎体束 随意运动 椎体外系统 周围运动N元N肌肉接头骨骼 小脑系统 （脊髓前角C1脑N运动核） 锥体束复杂精细动作如手运动及目的性动作。 锥体外系统随意运动准备条件固定关节，调节肌张 力，稳定姿势，完成大脑皮质下随意运动。 小脑系统维持姿势协同作用，使动作圆滑准确、调节肌 张力。,第二节 脑血管疾病的临床康复 一、脑血管疾病后的功能障碍,2、生理基础： 层次学说（Jackson 1932）运动控制由上位（脑皮质）、中位（脑干）、下位（脊髓）三层次协同完成。 运动发育是从下位上位水平N.S的成熟过程，上位受损下位水平运动控制占优势原始反射、协同运动异常运动模式。,3、中风偏瘫本质及恢复过程 生理情况下，大脑皮质发出随意冲动，中间接受基底节、脑干、小脑和脊髓多层次的协调而下行， 其中皮质延髓束止于脑干的不同水平支配脑神经运动核， 皮质脊髓束（或称锥体束）止于脊髓不同水平的脊髓前角细胞，支配相应节段的肌肉活动。,中枢性瘫痪与周围性瘫痪的区别 首先麻痹波及范围不同： 中枢性者所涉及非一块肌肉麻痹，而是一组肌群麻痹所致整个肢体的瘫痪和偏瘫； 周围性涉及一块或几块肌肉麻痹致某关节或肢体的运动障碍。,其次两者恢复过程不同： 中枢性瘫痪恢复时首先出现联合反应，由随意运动诱发的共同运动，继之出现分离运动以及协调运动等； 周围性瘫痪的恢复过程可用徒手肌力检查的方法自05级直线式恢复； 因此中枢瘫痪的恢复过程是质的变化，周围性瘫痪的恢复过程是量的变化。,周围性瘫痪（量变） 中枢性瘫痪（质变） 0 联合反应 1 共同运动 逐渐显著 2 痉挛 3 分离运动 4 精细运动 逐渐恢复 5 速度运动,偏瘫时由大脑支配的高级运动机能受到抑制： 各种平衡反射 翻正反射 技巧性动作 步行功能等均受到不同程度抑制。 脊髓水平控制的低级运动因大脑损伤而释放： 联合反应，共同运动，姿势反射等。,3.1 联合反应： 当偏瘫患者作健侧抗阻运动时，患肢发生非随意运动或反射性肌张力增高，或者用力使身体某一部分肌肉收缩时，可诱发其它部位的肌肉收缩，称为联合反应。 是一种姿势反射，是伴随痉挛而出现的。 特点是基本上按照一种固定的模式出现。,联合反应 1、对侧性联合反应(contralateral associated reaction) (1) 上肢（对侧性） 健肢屈曲患肢屈曲 健肢伸展患肢伸展 (2) 下肢(对侧性) 健肢内收（内旋）患肢内收内旋 健肢外展（外旋）患肢外展外旋 (3) 下肢（相反性屈曲与伸展） 健肢屈曲患肢伸展 健肢伸展患肢屈曲 2、同侧性联合反应(homolateral associated reaction) 上肢屈曲下肢屈曲 下肢伸展上肢伸展 注：同侧性联合反应的类型大多数是同侧屈伸同型，也有少数例外。,3.2 共同运动： 偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种随意活动，但它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，不能选择性的控制所需的肌群，只能遵循固定模式来活动，所以它又是不随意的。 上肢共同运动在举起手臂时最常见到，下肢共同运动在站立和行走时最易见到。,3.3 姿势反射： 指中枢性麻痹时的四肢屈肌、伸肌的张力会随着体位的变化而出现一定模式的变化，可利用这一点进行治疗。,紧张性颈反射： 强力旋转去脑猫的头部时，颏侧的前后肢伸展，对侧前后肢屈曲，这是猫为了支持看的那一侧的身体所形成的反射。 若将猫的头部强力后仰，则前肢伸展，后肢屈曲，恰如猫向架子上的东西注视时的姿势。 用力向下屈曲头部，则猫的前肢屈曲，后肢伸展，恰如向沙发下窥视时的姿势。,紧张性迷路反射： 切断上述颈1-颈4的后根，阻断颈部来的向心性刺激后，出现上述猫头部位置变化引起的屈肌、伸肌张力的改变。 此时将猫仰卧、抬举头部时则四肢完全伸直，俯卧时则相反。,局部姿势反射： 阳性支持反应，用手压足底时足伸展，好像足被压迫它的手吸住一样，故而也称磁石反应。 交叉性伸展反射：,4、偏瘫恢复的6阶段理论 、完全随意运动，上下肢呈迟缓性瘫痪 、共同运动和联合反应开始出现，痉挛不明显 、可随意引起共同运动，痉挛加重 、共同运动模式减弱，出现分离运动，痉挛减轻 、以分离运动为主，痉挛明显减轻 、共同运动完全消失，痉挛基本消失，各关节灵 活运动，协调运动大致正常,恢复过程中进入死胡同 治疗的 努力目标,二、康复评定 （一）评定内容 1、患者全身状态的评定 全身状态、年龄、合并症、既往史、主要脏器的功能状态 2、患者功能状态的评定 意识、智能、言语障碍、肢体伤残程度 3、心理状态的评定 抑郁症、无欲状态、焦虑状态、患者个性 4、患者本身素质及家庭条件的评定 患者爱好、职业、所受教育、经济条件、家庭环境、患者同家属的关系 5、对其丧失功能的自然恢复情况进行预测,（二）确定康复目标 康复目标可分为近期目标及远期目标。 近期目标：康复治疗一个月要求达到的康复目标。 远期目标：康复治疗三个月后应达到的康复目标：如独立生活、部分独立部分介助、回归社会、回归家庭等等。 康复目标必须根据病人情况作修正，对每个病人每月举行一次评定会议，评定是否达到目标，如果达到则制定新的目标及计划，如果没有达到，要分析其原因，变更目标，修正训练内容。 根据每位病人的功能障碍、能力障碍、社会不利的具体情况制定康复目标。 康复目标要由一个康复小组集体进行制定。,（三）脑卒中的功能障碍评定 1、脑卒中后的功能障碍： 偏瘫、两侧瘫、言语障碍、认知功能障碍与情感障碍等 2、脑卒中后障碍的三个层次 残损(impairement)，有生理、解剖结构和运动功能缺失 或异常。 残疾(disability)，有个体能力受到限制、缺失或不能正常完成某项任务。 残障 (handicap)，个体巳不能充分参加社交活动，即人的基本权利活动受到影响。,三、康复治疗 （一）康复治疗原则 1、尽早进行 神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48小时后即可进行康复治疗。 2、康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习” 调动剩余脑组织的重组和再建功能。要求病人理解并积极投入，才能取得康复成效。 3、全面康复 除运动康复外，应注意言语、认知、心理、职业与社会康复等。 4、康复与治疗并进 脑卒中的特点是“障碍与疾病共存”，故康复应与治疗并进。,5、重建正常运动模式 在急性期，主要是抑制异常的原始反射，重建正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。建立病人的主动运动，保护病人，防止并发症发生。 6、重视心理因素 抑郁、焦虑会严重地影响康复进行和功效。 7、预防再发 约40脑卒中病人可有复发，应加强预防措施。 8、合理用药 苯丙胺、溴隐亭对肢体运动和言语功能的恢复有作用，巴氯氛可抑制痉挛状态。可乐定、哌唑嗪、苯妥英钠、安定、氛哌啶醇对急性期运动恢复产生不利影响。 9、坚持不懈 康复是一个持续的过程，社区及家庭康复的重要性。,（二）运动功能康复治疗 1、急性期（早期卧床期） 体位交换，保持良好体位，进行被动运动，起坐训练，床上运动训练和开始ADL训练。 (1) 体位变换 不良姿势会加剧痉挛程度，甚至造成关节挛缩。保持急性期床上的正确卧位，关系到康复的成败。,正确的卧位姿势： 1）患侧卧位： 头部保持自然舒适位；患侧上肢充分前伸，前臂旋后位，腕关节背伸；患侧下肢伸展；健侧上肢置于体侧；健侧髋关节、膝关节屈曲，下方垫软枕。,患侧卧位有利于患侧肢体整体的伸展，可以控制痉挛的发生，又不影响健侧手的正常使用 (图2-3)。,2）健侧卧位： 躯干前后各置一软枕，保持躯干完全侧卧位；患侧上肢前伸，肩关节屈曲100°，患侧上肢下方垫一高枕；,患侧下肢的髋、膝关节屈曲，下方垫软枕，为防止踝关节内翻，软枕必须垫至足部；健侧上肢自然舒适位；健侧下肢髋、膝关节微屈，自然放置（图2-4）。,3）仰卧位： 过渡性卧位，下肢伸肌肌张力高的患者不宜采取仰卧位。 患侧肩关节及上臂下垫一长枕，保持肩关节前伸、肘关节伸展和腕关节背伸。一长枕垫在患侧臀及大腿下方（图2-5）。,下肢有屈曲倾向的患者，避免在膝下垫枕。 踝关节有明显的跖屈或内翻的患者，在足底部放置保持踝关节中立位的足托板。,床上坐位易出现躯干后仰呈半卧位姿势，助长躯干的屈曲，激化下肢伸肌痉挛。仅在卧床患者进食、排泄等情况下采取，其他时间采取相对良好的姿势。,4）床上坐位： 保持患者躯干端正，用大枕垫于身后，使髋关节屈曲90°，双上肢置于移动小桌上，防止躯干后仰，肘及前臂下方垫枕，以防肘部受压（图2-6）。,（2）关节活动度的训练 维持关节正常的活动范围 防止肌肉废用性萎缩 促进全身功能恢复 患者在发病急性期应该在病房中实施关节活动度的训练 1020分钟/次，2次/天 全身各关节做全活动范围运动23次,1）肩关节： 屈曲和外展： 在弛缓期，肩关节屈曲和外展方向的训练达到正常关节活动范围的1/2即可，即活动到90°左右为限度。治疗者一手捏住患者上肢做运动，另一手固定于患者肩关节予以保护（图2-7）。,内旋和外旋： 肩关节内外旋的活动范围，应掌握在正常范围的1/2以内，并注意保护关节，避免不必要的损伤（图2-8）。,2）前臂： 前臂易出现旋前挛缩（即旋后受限）。训练时治疗者一手固定患者上臂下部，另一手握紧腕部缓慢地充分旋转前臂（图2-9）。,3）手指关节： 掌指关节及指关节都容易发生挛缩。应充分对腕关节、掌指关节和指关节进行伸展和屈曲，并注重拇指外展方向的运动（图2-10）。,4）髋关节： 伸展： 仰卧位充分屈曲健侧下肢的髋关节和膝关节，同时用另一侧手向下方（即床面方向）按压患侧髋关节，达到伸展患侧髋关节的作用（图2-13）。,外展内收： 利用沙袋固定健侧膝部，使健侧下肢保持在轻度外展位。治疗者用双手托起患侧下肢，做外展内收运动（图2-12）。,内旋： 仰卧位患侧髋关节屈曲，治疗者以手托起小腿做髋关节的内旋运动（图2-11）。,5）牵张腘绳肌的方法： 在膝关节伸展的状态下屈曲髋关节，达到牵张倔绳肌的作用（图2-14）。,也可以利用砂袋固定健侧下肢。治疗者用一手固定患侧膝部，保持膝关节伸展位；另一 手托住足部向上抬起下肢这种方法简称为SLR（图2-14）。,6）踝关节 治疗者用左手固定踝部，右手指握住足跟向后下方牵拉，同时用右侧前臂将足底向背伸方向运动（图2-15）。,（3）保持正确的椅子及轮椅上的坐姿 坐位有利于躯干的伸展，可以促进身体及精神状态的改善。 在身体条件允许的前提下，应尽早离床，采取坐位。 只有保持正确的坐姿，才能起到治疗和训练的目的。 发现不良坐姿需要及时纠正。,1）正确坐姿 ： 头、颈、躯干保持左右对称，躯干无扭转现象，患侧肩部不得偏向后方。躯干伸直，髋关节、膝关节、踝关节均保持90°屈曲位；,臀部坐在椅子后侧，保持双臀部同等负重；膝关节以下小腿部分保持与地面垂直，避免患侧髋关节外展、外旋和患侧踝关节内翻、跖屈（图2-16）。,2）不良坐姿： 头、颈、躯干不对称，患侧下肢外展、外旋，足内翻、下垂，两侧臀部负重不均等（图2-17）。,椅面保持水平，椅面高度应适合患者的身高及肢体长度。如患者身高较矮，可用较硬的海绵垫垫于椅背前方。,选择适合高度的木板垫于足下，保持患者膝关节和踝关节的屈曲（图2-18）。,3）椅子和轮椅的调整：,在轮椅板上于放置手的位置上固定一块较大的硬海棉，使患者的手置于其上时自然形成腕关节的背伸位（图2-19）。,利用轮椅板保持肩部的正常位置，避免肩部的下坠和后撤。 在轮椅板上于放置前臂的位置上固定一块软垫，防止肘部长期受压损伤尺神经。,前臂有旋前倾向的屈曲时，可以在轮椅板上放手的位置处固定一个小立柱，指示患者握住立柱，保持前臂中立位（图220)。,病人轮椅坐姿 要点： 1、下背部放置一个枕头 2、病人双手前伸，肘放在桌上，转移双手正确姿势 3、双足平放地上，或平凳上,（4）转移动作训练 在急性期肢体处于弛缓状态相对较多见，该阶段转移动作多需辅助， 治疗者可以根据思者功能恢复的不同程度加以辅助。转移动作可以分为床上的转移、从床上坐起或起立、从床向轮椅的转移等。,仰卧位，双下肢髋关节及膝关节屈曲，足底接触床面，同时抬高臀部，做所谓“搭桥”动作。,然后向左或右侧移动臀部，臀部接触床面之后，再移动肩部、头部，最后调整全身姿势(图2-21)。,1）仰卧位的侧方移动：,2）床上翻身： 翻身动作可以促进全身的反应和活动，仰卧位容易诱发伸肌痉挛，故不宜长时间取仰卧位，患者掌握了翻身动作之后，可以自发地更换体位。,在学习翻身动作之前，应该先指导患者掌握双手掌心相对、十指交叉(患侧拇指位于上方) 的攥拳动作，称之为Bobath握手。在Bobath握手的状态下，上举双上肢过头(图2-22)。,向健侧翻身： Bobath握手姿势，伸展肘关节，上举上肢至肩关节90°屈曲位。然后由双上肢、肩部带动躯干翻向健侧，随后旋转骨盆，带动下肢翻向健侧。,治疗者对患侧下肢给予最小限度的辅助(图2-23)。,病人的健侧翻身 要点： 1.偏瘫侧膝关节屈曲 2.病人双手紧贴一起 3.方法：同时翻转肩和臀部，病人按图3侧卧,病人的健侧翻身（2） 要点： 1.病人双手紧贴一起 2.方法：同时翻转臀部和足底以引导偏瘫侧,向患侧翻身： Bobath握手，伸展肘关节，肩关节屈曲至90°。健侧下肢抬起离开床面并配合健侧上肢，同时向患侧摆动数次，然后借助惯性，翻向患侧，直至完成向患侧的翻身动作(图2-24)。,治疗者在患侧膝部给予辅助，并注意保护患侧肩关节。,病人的患侧翻身 要点： 1、床铺必须尽量平整 2、病人屈膝平躺；足跟紧着床铺 3、方法：一手将膝关节向下托，另一手翻转骨盆，接着就着枕头移动肩关节，使病人翻转,
