小儿慢性腹泻.ppt

小儿慢性腹泻病的诊治 重庆儿童医院 朱朝敏 腹泻病定义及分类 定义 § 我国定义 大便性状改变或大便次数的增加； § 国外定义 大便内含有过多的水分（超过80%）或电解质 ，或大便的重量 10g/（kg.24hr); 分类 § 我国分类 急性腹泻2周；迁延性腹泻2月；慢性腹泻 2月 § 国外分类 慢性腹泻 2周 慢性腹泻病的病因 小 肠：乳糜泻（celiac disease）、克罗恩病（Crohn disease)、小肠 淋巴管扩张症（intestinal lymphangiectasia）、热带口炎肠病 （tropical sprue）、Whipple肠病、胆汁吸收障碍、小肠双糖酶缺 乏、小肠细菌过度生长、肠系膜缺血性病变、放射性肠病、淋巴 瘤、蓝氏贾第鞭毛虫病、其他慢性感染性疾病 结 肠：溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠肿瘤 胰 腺：慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、囊性纤维化（cystic fibrosis） 内分泌：甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能低下、糖尿病、阿狄森病 （addisonian disease）、分泌性肿瘤（胃泌素瘤、VIP瘤等） 其 他：医源性腹泻、外科性（肠大部分切除、肠瘘等）、药物、神经性疾病。 各年龄阶段慢性腹泻的常见病因 年 龄 段 常 见 病 因 婴幼儿 消化道感染后吸收不良综合征、牛 奶或豆类蛋白过敏、继发性双糖酶缺乏 学龄前和学龄儿 慢性非特异性腹泻、继发性双糖酶缺 乏、蓝氏贾第鞭毛虫病、消化道感染后 吸收不良综合征、乳糜泻 青春期 肠易激综合征、炎症性肠病、蓝氏贾第 鞭毛虫病、乳糖不耐受 慢性腹泻病的发病机制 § 渗透性腹泻 指肠腔内存在未被消化吸收的高渗性、 可溶性物质，由于其高渗作用，将肠组织中的水分吸引至 肠腔内；各种原因造成双糖酶缺乏如轮状病毒肠炎； § 分泌性腹泻 各种原因如肠毒素等激活了肠细胞内第二信 使如cAMP、cGMP，促使隐窝细胞分泌Cl-增加，同时抑 制肠腔内氯化钠的吸收，导致肠腔内水分增多。近年研究 轮状病毒产生的NSP4可以引起Na+和水从肠细胞向肠腔 内泌出，使肠腔内积累大量电解质和水分； § 渗出性腹泻 由于小肠或结肠粘膜组织发生炎症病变时 ，肠粘膜完整性受到损害，粘膜组织炎变、脱落产生脓 性、粘液脓性或血性粪便； § 肠功能紊乱性腹泻 许多药物、疾病和胃肠道手术后改 变肠道的正常运动，促使肠蠕动增快，以致肠内容物过 快通过肠腔，与粘膜接触时间过短，来不及消化吸收； 感染后腹泻的机制 § 肠炎后肠道粘膜损伤导致继发性双糖酶缺乏致渗 透性腹泻； § 肠炎后肠道粘膜损伤导致肠道对食物的高过敏性 所致分泌性腹泻； § 肠道病原的感染或病原的再感染； 营养不良性腹泻机制 § 胃肠道形态与功能改变 严重营养不良时胃粘膜 萎缩、胃酸分泌减少、小肠粘膜变薄、微绒毛萎 缩，上皮细胞更新加速； § 胆酸的作用 腹泻时小肠上段细菌显著增多，由 于细菌对胆酸有脱结合作用，使游离胆酸增加， 胆酸有损害小肠细胞的作用； § 机体免疫功能降低； 慢性腹泻病的诊断 n 病史 家族史、过敏史、外科手术病史、肝胆疾病史、抗 生素使用史、外出旅游史、急性腹泻病史； n 粪便检查 大便常规 外观、镜检 大便PH和还原糖 正常情况下大便PH6，腹泻患儿大 便PH6时，考虑为酸性大便；大便还原糖0.5g/dl为阳 性，新生儿0.75g/dl为异常，大便酸性并还原糖阳性提 示碳水化合物消化吸收不良，多为渗透性腹泻。 大便渗透压和电解质测定：正常大便渗透压与血浆渗透压 相等（290mOsm/L），含Na+2025mEq/L、 K+5070mEq/L、Cl- 2025mEq/L；大便渗透压间隙（ osmoticgap，OG）=290-2×（Na+K+），如果OG135 为渗透性腹泻，OG50则为分泌性腹泻。 大便中脂肪检测：苏丹染色镜检，正常时粪便中不出现 脂肪滴，如8滴/低倍镜视野，示脂肪吸收不良。 大便微生物检测：镜下检测隐孢子虫卵囊、蓝氏贾第鞭毛 虫、溶组织阿米巴原虫；大便细菌培养包括志贺氏菌属、 沙门氏菌属、空肠弯曲菌属、侵袭性大肠杆菌、产气荚膜 杆菌等致泻细菌。 n 血液检测 血常规可提示细菌感染、寄生虫感染、炎症、过敏等， 血红蛋白可提示患儿营养状况。 电解质测定 血特殊抗体检测，如抗麦胶蛋白的免疫球蛋白IgG和IgA 、抗肌内膜IgA、抗组织谷氨酰胺转移酶IgA阳性，可诊断 麸质过敏性肠病（celiac disease）；溃疡性结肠炎通常 核周型型抗中性粒细胞胞浆抗体阳性， n 特殊试验 呼吸氢试验 Ø 原理 根据生理学，许多消化代谢功能的最终产物是二 氧化碳及一定量的氢，后者为血液所输送最后被肺消除。 在正常情况下，肺泡呼出气中仅含少量氢气。当碳水化合 物进入结肠后被细菌发酵分解，发酵产物氢又再被吸入血 液而后经肺排出，因而氢呼出量也增加。 Ø 评价 碳水化合物吸收不良者,当服不耐受的糖后，呼气中氢排 出率可28倍高于正常者。 本试验的优点是所测量的产物是可疑基质不吸收的直接反 映。 正常人呼出氢小于20ppm，而吸收不良者呼出氢大于80ppm 非损伤性，结果可靠，对乳糖酶缺乏诊断正确性几乎与活 检检查结果完全一致。 氢呼气试验诊断乳糖吸收不良 Ø方法 诱导剂：乳糖、乳果糖 剂量：成人-25g 儿童 1g/kg 溶于200ml水中口服 仪器：气相色谱仪、电化学微量氢气分析仪 结果判断 小于20ppm 正常 20-25ppm， 轻度乳糖吸收不良 25-60ppm 中度乳糖吸收不良 60ppm 重度乳糖吸收不良 n 上消化道内镜和小肠镜检查 Ø 进行小肠黏膜种酶的分析 乳糖酶、蔗糖酶、麦芽糖-异麦芽糖酶 Ø 观察小肠绒毛形态和组织病理检查 Ø 乳糖酶缺乏诊断的金标准 儿童常见的慢性腹泻病 乳糖不耐受（LI） 乳糖酶缺乏或不足，导致乳糖水解及吸收障碍均 称为乳糖吸收不良（LM），若同时有临床症状者称 为乳糖不耐受（LI)。在我国汉族成人LM发生率高 达76.3%-92.6%。多为家族性，呈显性或隐性遗 传，新生儿和成人均可发病。继发性LM常见于急性 腹泻、乳糜泻、热带口炎性腹泻、克罗恩病、兰氏 贾第鞭毛虫病、营养不良、药物损害等。儿童中LI 者达62.96%-82.83%。最常见原因为轮状病毒肠 炎。 乳糖不耐受的原因 n 先天性乳糖酶缺乏 出生时机体乳糖酶活性低下或缺乏，罕见 n 继发性乳糖酶缺乏 各种原因导致肠上皮受损而导致的暂时性乳糖活性低下 胃肠功能的暂时低下 大量应用ß-内酰胺类抗生素 n 原发性乳糖酶缺乏 人类世代饮食习惯导致基因改变 临床表现 n 先天性乳糖酶缺乏 生后出现症状 腹泻，大便水样，酸臭，吃奶后明显 腹胀 肠鸣音亢进 代谢性酸中毒 停止乳类后症状即消失 n 乳糖吸收不良（继发性乳糖酶缺乏） 多见于婴儿肠道感染后，尤其是病毒感染后 持续腹泻，大便酸臭 吸收不良症状 大多于2周后恢复 营养不良者可迁延不愈 LI的诊断 § 病史 § 新鲜粪便PH 5.5； § 粪便还原糖测定 +为阳性，表明乳糖含量为 2-5g/L； § 小肠粘膜活检测定乳糖酶活性 最有价值的诊断 ，可以区分原发或继发； § 呼吸氢实验； 典型病例 女 4岁1个月，来自农村。以“反复腹泻、消瘦1年伴多 饮多尿1月余”入院。入院前1年患儿因患水痘后出现腹泻 ，大便呈黄稀样，每日大便28次，每次量多，无粘液 及脓血，不伴发热、呕吐、腹痛，无里急后重等。服思密 达、肠道益生菌制剂后可暂时好转。病后食欲明显减少（ 仅相当于平时的1/4），伴进行性消瘦,体重从13 Kg 下降 到入院前8Kg。病程中有3次发热、咳嗽，在当地医院均 按“肺炎”诊治好转（具体用药不详）。1个月前患儿出现 多饮及多尿。查体：神志清楚，发育营养差，体重8kg。 轻度贫血貌。无脱水。口腔有较多的白色膜状物。双肺有 散在粗湿罗音。心脏、腹部查体无异常。 § 辅助检查：大便常规阴性，无真菌菌丝及孢子，大便培养 3次均无致病菌生长。痰液3次找抗酸杆菌（-）,口腔膜状 物涂片找到真菌菌丝及孢子。血常规提示有轻度贫血，白 细胞4.6× l09 /L， 中性粒细胞0.54，淋巴细胞0.46，血小 板221× l09 /L。CRP（-），血结核抗体（+）。肝功能正 常。腹部B超正常。胸部CT示：双肺广泛浅淡小片样，呈 玻璃样密度增高影，肺组织充气不均，似有网点样及毛玻 璃样改变。结论：双肺间实质病变，以上肺为主，性质特 殊。全消化道钡餐：未见明显器质性病变。腹部B超（-） ，电子胃镜（-） § 患儿入院后按腹泻、肺炎予以抗感染、对症及支持治疗，病 情无明显好转。入院后追问病史发现患儿父亲2年前因“慢性 腹泻”死亡，确切死因不明。入院前患儿曾反复鹅口疮及肺 炎在当地治疗无好转。辅助检查：CD4阳性T细胞为1%， CD8阳性T细胞72%，CD4/CD8小于0.01。患儿及其母亲抗 人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体确认实验均为阳性。 Western blot检测患儿带型与母亲完全一致。提示AIDS。患 儿住院5天，了解病情后，主动要求出院治疗。最后诊断： 艾滋病、慢性腹泻、营养不良、肺炎、鹅口疮. 免疫紊乱与慢性腹泻病 分类 n 先天性无丙种球蛋白血症、单纯性IGA缺乏、混 合性免疫缺陷病、慢性肉芽肿病和获得性免疫缺 陷（AIDS)； n 肠道粘膜免疫系统发生功能障碍如自身免疫病和 SLE、自身免疫性肠病、免疫性增生性小肠病等 免疫缺陷的慢性腹泻病 免疫缺陷的共同特征: n 反复和慢性感染为突出症状，40%反复感染发生 在1岁以内，以呼吸道和消化道感染最多见； n 消化道感染中以慢性腹泻、吸收不良和生长发育 迟缓为突出表现。慢性肉芽肿病最常见病原有金 黄色葡萄球菌、沙门氏菌、大肠杆菌、假单胞菌 和曲菌 诊断 § 病史 § 辅助检查 体液免疫、淋巴细胞分类、HIV抗体 、自身抗体等 过敏性胃肠病 过敏是一个全球性的健康问题，发病率逐年增加，据 报道，出生在1989年的儿童，其花生过敏为1.2%，而1994 -1996年出生的儿童可以达3.3%。不同国家过敏的食物种 类是不同的，但牛奶过敏是全世界共同问题。根据发病机 制将食物过敏分为IgE介导和非IgE介导的，前者以速发变 态反应多见，如口腔过敏综合症，最严重可导致过敏性休 克。后者以胃肠道症状多见，如食物蛋白诱发的直肠结肠 炎症主要见于母乳喂养的小婴儿，食物蛋白诱导的小肠结 肠炎，多见于配方奶喂养的婴儿，表现严重腹泻、脱水和 酸中毒。 食物蛋白性小肠结肠炎综合征 是一种由摄入外源蛋白引起免疫介导反应导致 的以直肠、结肠炎性改变为特征的疾病。发病年 龄以生后数月婴儿最多见。表现为直肠出血（伴 有或无腹泻），除去食物过敏原后迅速痊愈。 病因学 与许多食物有关，包括小麦、蛋类、谷类、 海产品等，最相关抗原来自牛奶和大豆配方，也 可源自人奶。不管来源如何，食物抗原通常为分 子量1-4万道尔顿的小蛋白，而且倾向于对热及 酶的变性作用有耐受力的糖蛋白或酸性蛋白。牛 奶中含有25种可致免疫的蛋白，其中乳清蛋白是 最常见的致病抗原。约10%-30%对牛奶蛋白过敏 的婴儿对豆类蛋白也不耐受。 临床表现 n 发病年龄 多在生后头几个月发病，平均年龄 2个月，随年龄增长发病减少。 n 起病方式 多为隐匿性发病，平均为25天，个 别达6个月。少数为急性（首次摄入致敏食物后6 -12小时）或暴发性发病 。 n 直肠出血 逐渐或突然大便带有粘液， n 腹泻是最常见的表现。不伴有发热、贫血、体重 下降等全身症状。 诊断 n 详细询问病史； n 皮肤点刺试验； n 饮食回避，最常采用的方法； n 开放式食物激发试验，使确诊方法之一； 慢性腹泻的治疗 n 营养治疗 Ø尽早供给适当的热量和蛋白制以纠正营养不良状 态，维持营养平衡，可阻断“腹泻-营养不良-腹 泻”这一恶性循环。 Ø每日热量669.4kJ/kg(160kcal/kg)，蛋白质 2.29g/kg，才能维持营养平衡。 Ø 饮食的选择，应考虑到患儿的消化功能及经济状况 Ø母乳为合适饮食 Ø选用价格低廉，可口的乳类食品 Ø对仅表现乳糖不耐受者选用去乳糖配方奶，酸奶等 Ø要素饮食是慢性腹泻患儿最理想食品，含已消化的简 单的氨基酸、葡萄糖和脂肪，仅需少量肠腔内和肠粘 膜消化，在严重小肠粘膜损害和伴胰消化酶缺乏的情 况下仍可吸收和耐受。 表1 常见的肠道要素饮食配方 碳水化合物 脂肪 蛋白质 热卡 渗透压 (kJ/ml) (mmol/L) 葡萄糖 红花油 氨基酸 4.184 550 玉米糖浆,淀粉 玉米油,MCT 酪蛋白水解 2.803 300 蔗糖,淀粉 玉米油 酪蛋白水解 2.803 400 麦芽糊精,淀粉 玉米油,MCT 乳清蛋白 2.803 195 玉米糖浆,蔗糖 大豆油,MCT 乳清蛋白 4.184 310 葵花子油 酪蛋白水解 Ø 浓度用量视临床状况而定 Ø 少量开始，23天达到所要求的热卡和蛋白质需要量。 Ø 每天67次 Ø 经口摄入或胃管重力间歇滴喂 Ø 当腹泻停止，体重增加，逐步恢复普通饮食 Ø 对严重腹泻儿且要素饮食营养治疗后腹泻仍持续、营养状 况恶化，需静脉营养 n 静脉营养 Ø 静脉营养(TPN)的成份是葡萄糖、 脂肪、蛋白质、水溶性和脂溶性维 生素、电解质、微量元素。 Ø 中国腹泻病方案推荐配方： 每日 脂肪乳剂 23g/kg 复方结晶氨基酸 22.5g/g 葡萄糖 1215mg/kg 液体 120150ml/kg 热卡 209.2376.6kJ/kg (7090kal/kg) Ø长期TPN会导致肠粘膜萎缩， 肠腺分泌减少及影 响食欲 Ø因此，一旦病情好转，即改经口喂养。也可先采 用部分经口喂，部分静脉供给营养素和液体 n 抗生素应用 病毒性腹泻、非重症腹泻及某些细菌引起的分泌 亢进为主的非炎性腹泻不应使用抗生素。对不需 要抗菌治疗者，如果滥用抗生素，可能导致肠道 菌群失调，延长排菌时间，促进耐药性的发展或 继发真菌性肠炎、伪膜性肠炎，使治疗更加困难 。 n 抗生素使用 Ø首选窄谱抗生素，把一些广谱、强效、新型、价 格昂贵的抗生素作为备用药。 Ø需要联合或交替使用抗生素时,尽量避免耐药株 的产生。避免不必要或过多、过长地使用抗生素 。 Ø抗生素选择应参考当地细菌和药敏监测情况而定 。 Ø探索非抗生素治疗感染性腹泻，以降低抗生素用 药频率，对延缓细菌耐药性的发生和发展具有更 积极和重要的意义。 n 以下情况可以使用抗生素 Ø急性腹泻伴脓血便; Ø全身症状严重：发热、头痛、疲软; Ø免疫功能低下患者并发腹泻; Ø短期前往欠发达地区完成政治、军事、重要商务 活动可以预防性地使用抗生素； Ø某些细菌感染性腹泻使用抗生素后可以缩短病程 。 n 微生态制剂； n 肠粘膜保护剂