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营养支持治疗,完全胃肠外营养支持(Totalparenteral mutrition support,TPN). 经肠道输入称完全胃肠内营养(Total enteral nutrition,TEN)，将营养物质预先制备成可以不经消化而直接为肠道吸收的成分，称要素饮食(Elemental diet)。,禁食时机体代谢的改变（一）,正常成人每日约需能量1800kcal，由食物供给。 禁食时，机体只能动用自身的营养储备。,禁食时机体代谢变化（二）,碳水化合物： 脑组织、神经组织、红细胞和肾髓质所需的能量几乎都需由葡萄糖供应。 储存很有限：肝糖原200g，肌糖原300g禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。,禁食时机体代谢变化（二）,蛋白质： 在体内与一定的机能结构相联系，没有单纯作为能源储备的机体蛋白。 禁食24小时后，体内葡萄糖的来源由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。 在最初几日内，每日尿内排出氮714107lmmol(1015g)。 体内蛋白质的消耗对机体的功能和结构带来影响：体重下降、抵抗力减弱、肌肉无力。,禁食时机体代谢变化（四）,脂肪：机体最大的能源储备 机体需要一个过程才能利用脂肪供能。 禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源。 蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮的耗损，故每日尿内氮的排出可减至214286mmol(34g)。,禁食时机体代谢变化（五）,禁食早期，如果每日从静脉给予葡萄糖100g，虽然供给的热量很少，但能明显地减少蛋白质的糖异生，起到节省蛋白质的作用，使每日尿氮的排出减至143357mmol(25g)，而不是1015g。 早期补充葡萄糖能防止脂肪代谢所产生的酮症。,创伤感染时代谢变化（一）,表现为高代谢和分解代谢 机体能量消耗增加100%200% ，程度与创伤和感染的严重程度成正比。 胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力降低，补充外源性葡萄糖对体蛋白的节省作用不如禁食时明显。,创伤感染时代谢变化（二）,体内蛋白质分解加速，尿氮增加。 脂肪动用加快。 体重下降、抵抗力减弱、肌肉无力。,氮的来源（一）,人体蛋白质由20种不同的氨基酸组成： 8种为人体必需氨基酸，必须由外界提供，12种为人体非必需氨基酸 肠外营养中最佳氮来源是L-氨基酸溶液 全面平衡的氨基酸液能更好为机体所利用，除含有8种必需氨基酸（应占到总供氮量的40），还应包括非必需氨基酸。,氮的来源(二),半必需氨基酸：因疾病不能合成/合成减少的非必需氨基酸中某一氨基酸 肾功能衰竭组氨酸 肝衰和新生儿酪氨酸和半胱氨酸合成减少。 只输入特殊蛋白质具有节省效应？研究并未显示比平衡氨基酸效果好，支链氨基酸（BCAA：异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸）能改善肝性脑病症状。,能量的来源（一）,肠外营养中最佳的非蛋白质能量来源应是糖和脂肪所组成的双重能源。 双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡所消耗的能量相对较少,能量来源碳水化合物 （一）,肠外营养中最佳碳水化合物是葡萄糖 食物中大部份碳水化合物都是以葡萄糖形式到达机体组织 血糖水平监测简便易行，费用低,能量来源碳水化合物 （二）,葡萄糖作为单一能量系统的缺点 （1）高血糖 （2）肝脏的脂肪浸润 （3）产生大量的CO2 （4）消耗大量的02 （5）引起必需脂肪酸的缺乏,能量来源碳水化合物 （三）,葡萄糖的供应量达到机体三羧酸循环所能氧化的最大量时，过多的葡萄糖就不再被氧化供能，而是被转化成为脂肪酸，一部分储存脂肪组织中，一部分沉积于肝脏中导致肝肿大。 糖氧化产生的CO2要多于脂肪酸，耗O2增加，会加重肺的负担。因此对肺功能储备有限和败血症患者输注葡萄糖无疑等于雪上加霜。,能量来源脂肪（一）,脂肪乳剂热卡量一般占3050%，最多能占到总热卡摄人量的85% 肠外营养中提供脂肪和糖双重非蛋白能量的优点： （1）Intralipid®是等渗的，单位体积含热卡量高 （2）双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效,能量来源脂肪（二）,（3）能避免单独输注葡萄糖的副作用。 （4）水、钠潴留显著减少。 （5）防止必需脂肪酸的缺乏。,50。,营养状况的判定（一）,依赖病史、体格检查和某些指标测定判定为营养不良 贫血和水肿 较标准体重低15%以上（无水肿者） 白蛋白低于35g/L表示营养不良，低于21g/L为重度营养不良,营养状况的判定（二） 正常值 轻度 中度 重度 白蛋白 35g/L 2834g/L 2127g/L 21g 转铁蛋白(g/l) 2.52.0 1.82.0 1.61.8 1.6 淋巴细胞总数 2000 1200-2000 900-1200 900 免疫皮肤试验 十 十 十 氮平衡测试 ± -5-10 -10-15 -15g,营养状况的判定（三）,氮平衡计算可按下列公式计算： 氮平衡氮摄入氮排出 膳食或静脉营养溶液中蛋白质量（g） - （尿中尿素氮+）× 6.25g 白蛋白半衰期20天， 转铁蛋白半衰期8天， 前白蛋白半衰期2天。,营养状况的判定（四）,目前困难： 白蛋白的半衰期长，不能及时反映病人的营养状况 转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白等短半衰期蛋白的测量尚未普及。,热卡的计算（一）,热卡缺乏时，内源性或外源性蛋白质均将被利用作为热卡的来源。 及时给予足够的非蛋白质性热卡（nonprotein calories），特别是同时补充葡萄糖与脂肪（而不是单独补充葡萄糖），能减少患者的机体蛋白质消耗，有助于将外源性氨基酸与氮质合成蛋白质。,热卡的计算（二）,为了维持一般体重或理想体重（usual or ideal body weight, IBW），每日需要的热卡量约为3035 kcal/（kgIBW） 使体重轻度增加的热卡需要量为40 Kcal/（kgIBW） 如果存在额外丢失（如瘘管引流）或额外消耗（败血症或其他高代谢状态时），每日所需的热卡量可能更高。 热卡过负荷，也可导致诸多代谢并发症,热卡的计算（三）,Harris-Benedict公式（HBE）：根据身高、体重、年龄与性别计算基础能量消耗（basal energy expenditure, BEE） 卧床、无创伤发热等的男性患者，BEE= 66.5 + 13.8×体重（kg）+ 5.0×身高(cm)- 6.8×年龄（周岁） 女性BEE = 65.5 + 9.5×体重（kg）+ 1.8×身高(cm)- 4.7×年龄（周岁）。 根据此公式计算所得数据，比用间接能量测定仪（代谢车）所测得的静息能量消耗（rest energy expenditure, REE）值约高10.8%（无应激状态患者）或低19.9%（应激状态患者）。,液体的计算,70千克体重的成人每日正常约需水分30ml/kg 或按每补充100kcal热量约消耗100ml水（1ml/kcal）的标准补充液体量,蛋白质 的计算（一）,一般疾病患者每日摄取蛋白质1.01.5g/(kgIBW)，即足以维持其正氮平衡， 高分解/消耗者可能需每日2.0g/kg 输注的氨基酸溶液必须兼顾必需氨基酸的需要量及总氮平衡，并考虑到输注的非蛋白质热卡数量 非蛋白质热卡（即由碳水化合物或脂肪产生的热卡）与氮质（克）之比以150:1,蛋白质的计算（二）,每日热卡量 蛋白质量 （kcal/kg) （g/kg） 休息状态（内科患者）20-30, 0.8-1.1 儿童生长期 3040 1.62.0 轻度分解代谢状态 3040 1.11.6 极度分解代谢状态 4580 1.63.0,非蛋白质热卡与氮质或蛋白质的最适比值(10),非蛋白质热卡与 非蛋白质热卡与 氮质(g)之比 蛋白质(g)之比 儿科患者 230300:1 230300:6.25 一般内科患者 150160:1 173:6.25 轻度分解代谢状态 180:1 180:6.25 极度分解代谢状态 185250:1 185250:6.25 无肾功能时 250400:1 250-400:6.25,热卡的计算（四）,g蛋白质产热4kcal g脂肪产热9kcal g葡萄糖产热3.4kcal g氮质6.25g蛋白质 1kcal4.18 KJ(千焦),电解质的计算,每日每公斤体重静脉用量mmol Na 1-1.4 K 0.7-0.9 Mg 0.04 Ca 0.11 磷酸盐 0.15 氯 1.3-1.9,微量元素的计算,每日静脉用量Umol 铜 8-24 铁 20 锰 3-15 锌 38-100 氟 50 碘 1.0 铬 0.2-0.4 硒 0.4 钼 0.2,TPN (一),通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法 可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。 维持正氮平衡，促进伤口愈合、生长发育和体重增加,TPN（二）,应用的静脉营养液由好几种组成，其渗透压相差较大，影响了输入静脉的选择 不超过2周的全胃肠外营养，可采用外周静脉补给营养 长期的全胃肠外营养一般须采用深静脉（上腔静脉）插管，24小时连续滴注,TPN（三） 适应症,不能从胃肠道吸收营养： 大段小肠(7O%)切除后； 放射性肠炎 小肠疾病：IBD,肿瘤，假性肠梗阻，肠缺血 结缔组织病：系统性红斑狼疮，硬皮病 顽固性呕吐：化疗原因不明的严重呕吐，慢性胆道梗阻伴呕吐 严重腹泻：肠道疾病或病毒细菌性肠炎。 、 不能进食者：大剂量化疗、放疗与骨髓移植的患者溃疡性口腔炎、严重胃肠道反应,TPN（四）适应症,中度重度急性胰腺炎。 胃肠功能障碍引起的营养不良 严重分解代谢者，胃肠功能在5-7天内不能恢复者 如50%烧伤；多发性创伤；大手术；脓毒症；严重肠道炎性疾病,TPN（五）对治疗有益,1大手术：7-10天内不能从肠道获得足够的营养，如全结肠切除术、食道胃切除术、全盆腔清扫术、主动脉瘤切除术等。 2中度应激：7-10天内不能进食，如中度创伤、30-5O%的烧伤、中度急性胰腺炎、重症化脓性胆管炎、神经系统创伤 3肠外瘘 4肠道炎性疾病,TPN（六）对治疗有益,5妊娠剧吐，持续5-7天以上的呕吐者 6需进行大手术、大剂量化疗或其他处理的中度营养不良的患者，在治疗前7l0天给予TPN。 7在7-1O天内不能从胃肠道获得足够的营养的患者 8炎性粘连性小肠梗阻，改善营养2-4周后再手术，等待粘连松解。,TPN（七）应用价值不大,1轻度应激创伤而营养不良，且胃肠功能在10天以内能恢复的患者；2O%的烧伤；轻度急性胰腺炎；轻度软组织损伤 2手术后应激后短期内胃肠功能即能恢复者 3癌肿晚期无治疗方法。,TPN（八）不宜应用,1胃肠道功能正常，能获得足量的营养 2估计TPN应用不超过5天 3需及早手术的病人，不因应用TPN而耽误时间 4预后不良：临终期、不可逆的昏迷？,TPN（九）营养液的要求,(1)每日提供热量167188kJ/kg(4045kcal/kg)，供氮02024g/kg体重，。 (2)氮(g)和热量之比为1：628837kJ(1：150200kcal)。 (3)含有适量的电解质、维生素和微量元素： 钾与氮的比例为5mmol：1g，镁与氮的比例为1mmol：1g，磷量为每4184kJ(1000kcal)供磷58mmol。,TPN（十）营养液的要求,(4)氨基酸应和葡萄糖同时滴注，保证氨基酸能为机体所充分利用，不致作为热量被浪费掉。 (6)如采用较长期不含脂肪乳剂的TPN，应定期补充脂肪乳剂，以防发生必需脂肪酸的缺乏。 (7)补充胰岛素以防应用高浓度的葡萄糖后发生高血糖。 (8)氨基酸注射液内应有全部的必需氨基酸和半必需氨基酸，并含有一定种类和数量的非必需氨基酸，必需氨基酸和非必需氨基酸的含量一般应为1：2。,TPN（十一）输注途径,(1)经外周静脉的胃肠外营养(PPN) (2)经中心静脉的胃肠外营养(CPN)：上腔静脉插管可经颈外静脉、头静脉、颈内静脉和锁骨下静脉等途径，而以后两者为常用 (3)经外周静脉至中心静脉(PICC)的胃肠外营养,TPN（十二）PPN-peripheral vein TPN,提供热卡1 4002 000 kcal/d，其主要热卡来源为脂肪乳 适用于对轻度营养缺乏患者进行短期(12周)治疗 要求患者必须有良好的周围静脉，能耐受输注一定容量和渗透压的液体。 周围静脉可以耐受600700 mOsm/L渗透浓度的溶液，高于此渗透浓度的溶液可刺激并损伤周围静脉，引起静脉硬化与静脉炎,TPN（十三）CPN-centeal vein TPN,提供热卡高达3 0004 000 kcal/d，输注的碳水化合物为10%25%的葡萄糖溶液，脂肪乳提供总热卡25%，甚至高达50%,TPN（十四）营养比例,脂肪乳每日输注剂量成人不宜超过2.5g/kg，儿童不超过4g/kg。如仅为达到防止必需脂肪酸缺乏的目的，一般每周只需输注脂肪乳23次，常每3日输注10%脂肪乳500ml糖占总热量的65%75% 脂肪占总热量的15%20% 蛋白质占总热量的10%15%,TPN（十五）临床要求,(1)中心静脉插管后应摄X线片，检查有无并发症 (2)插管部位皮肤每天更换敷料,并用碘剂局部消毒 (3) 输液速度精确，最好用输液泵。 (4)每2-7天测体重一次 (5)测上臂中点周径及皮褶厚度，每二周一次，血常规检查一周一次。 (6)体温、脉搏一日四次，血压每天一次。 (7)记出入液量，每天分析K，Na，N排出量。 (8)主治医师、住院医师及护士至少每天讨论病情一次 (9)使用临床观察表格，逐日填写；监测氮平衡、血浆蛋白、血糖及电解质等项目。,TPN（十六）并发症及其预防,1.中心静脉置管、输液相关的并发症 穿刺置管的并发症： 气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、空气栓塞等 导管扭结或折断等并发症 感染：包括导管系统以及营养液的污染 导管系统感染： 置管时无菌操作不够严格 护理不周 经常经导管加入药物或经导管取血 处理：有感染迹象，应检测输液瓶内残渣，作细菌培养和血培养，必要时拔出导营，管尖作细菌培养，针对性用抗生素,TPN（十七）并发症及其预防,2.与代谢有关的并发症 输入高渗葡萄糖的并发症 高血糖：可出现高渗利尿、脱水，应观察有无利尿、出入量等，并定期检查测血糖、尿糖 高渗：在老年人、糖尿病、尿毒症及严重应激状态下，TPN输液太快，糖浓度相对过高时易于发生。一旦发生，应停输高渗糖，补充等渗盐水和电解质(如钾)，应用外源性胰岛素等，还要注意低血糖的发生，应该设法改用混合能源的TPN 非酮性高渗性昏迷：血糖高达600-700mg/dl时产生，易发生神经细胞脱水以至死亡、神经组织内出现点状出血灶和血栓形成等。,TPN（十八）并发症及其预防,低血糖：撤去TPN时要逐渐减量，或周围静脉输等渗葡萄糖，以防止发生低血糖。目前脂肪乳剂普及应用，只有一半的热卡来自葡萄糖，这类并发症的机会明显减少,TPN（十九）并发症及其预防,重要营养物质的缺乏： 低血磷症：严重的低血磷症可表现为昏睡、肌肉软弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困难，甚至发生昏迷抽搐，血液中红细胞的2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)降低等。只要每日按需要量补充就可完全预防 脂肪酸缺乏：可致肝脂肪变性，后者也和营养不良本身有关。应避免长期由葡萄糖供给太高的热量或长期过量输脂肪乳剂，补充适量的脂肪乳可预防脂肪肝,TPN（二十）并发症及其预防,锌缺乏症：可表现为口周、肛周红疹、出血性皮疹、皮肤色素沉着、脱发、腹痛、腹泻或伤口愈合不良等。由于锌是许多重要酶所必需的元素，并和免疫功能有关，故严重锌缺乏的病人往往显得很危重。TPN治疗应补充足够的锌。,TPN（二一）并发症及其预防,输入氨基酸有关的并发症 肝脏毒性反应：TPN疗程中转氨酶、碱性磷酸酶以及血清胆红素升高等，一般认为是由于病人对氨基酸的耐受性不良所致，但长期应用高糖，小儿较长期应用过量脂肪乳剂亦可发生。多数是可逆的 肝功能不正常者，输入含色氨酸、苯丙氨酸量高的溶液，可引起脑病，应输支链氨基酸溶液。,完全胃肠内营养（一）(Total enteral nutrition,TEN),通过胃肠道给予不同种类的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法 只要胃肠道有功能，就利用它（if the gut works,use it）,TEN（二）营养剂种类,纯氨基酸制剂：由结晶氨基酸等组成的肠内营养剂，不需经消化便可吸收：爱伦多(Elental)、维沃 要素膳：以水解蛋白等成份组成的肠内营养剂，经少量消化过程便可吸收，如百普素 、百普力 整蛋白制剂：以完全蛋白等组成的肠内营养剂，需经消化过程后吸收，如安素(Ensure)和能全素(Nutrison)、能全力,TEN（三）优点,比静脉营养更符合生理状况 吸收的营养物质经门静脉先输送到肝脏，有利于肝脏的蛋白质合成和代谢调节 食物的机械刺激及其对消化道激素分泌的刺激，是维持肠道结构和功能完整性的重要因素 手术后或创伤后早期肠内营养不仅可促进肠蠕动恢复，减轻腹胀，还可防止肠粘膜萎缩，预防创伤应激时易于发生的肠道菌群移生，降低感染率 术后需长时期营养支持的患者(如急性胰腺炎、全胃切除术后等)，空肠营养管的安置有利于吻合水肿、瘘、术后胃功能性排空延迟综合征的防治,TEN（四）输注方法,分次投给：每次200、400ml，每日6、8次。不受连续输注的约束，有类似于正常膳食的间隔，主要用于胃内营养喂养，因肠内容量限制，不适用于肠内喂养 间歇输注：配制的膳食置于塑料袋或玻璃瓶内，经输液管与喂养管相连，依靠重力或输液泵缓缓滴注(30ml/min)，每次持续30-60分钟，每次250-500ml，每日4-6次。较连续输注有更多的活动时间，也有类似正常膳食的间歇时间,TEN（五）输注方法,连续输注：装置与间歇输注相同。开始一般用等渗液，速度为25-50ml/h，每8-12小时递增25ml/h，然后增加浓度，速度和浓度不可同时增加。每次加量需有一定的适应期。一般每日16-24小时连续匀速滴注，也有人采用夜间滴注法。对不耐受者可将浓度和速度减至耐受水平，再逐渐增加。输液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小时检查滴速一次。,TEN（六）并发症及处理,胃肠道并发症 腹泻：主要原因 同时服用的药物：抗生素治疗改变了肠道内的正常菌群，造成细菌过度生长；雷米替丁和其他H2受体阻滞剂，改变了胃酸而引起细菌生长过度和腹泻；高渗性药物也会引起渗透性腹泻 营养不良或低蛋白血症： 小肠绒毛数目和高度减少，刷状缘水平降低使小肠吸收力下降 血浆蛋白水平低下，血管内胶体渗透压下降 仍应管饲TEN，有助于刺激酶的产生，维持肠道结构和功能完整性 病情严重者，可静脉输注白蛋白快速提高血浆白蛋白水平,TEN（七）并发症及处理,膳食因素： 膳食中的乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压都是引起腹泻的原因 防止的措施是对乳糖不耐受的病人避免使用含乳糖的膳食 早期应以等渗液开始，低速输注 细菌污染： 配制、输送时污染，室温下放置时间过长 预防：无菌配制和输注时避免污染，配制后室温下放置时间不宜过长,TEN（八）并发症及处理,腹胀、恶心、呕吐： 引起原因包括 膳食的种类(高浓度、高脂含量) 药物(如麻醉剂) 肠麻痹 低张力胃 其它疾病：胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷走神经切除 输注溶液的浓度、速度和温度不当 处理：根据具体情况，减慢甚至暂停输注或降低浓度。对冷液体加温，逐渐增重，使肠道有一定的适应过程。,TEN（九）并发症及处理,代谢并发症 高糖血症： 常见于接受高热卡膳食、糖尿病、高代谢及皮质激素治疗期间，老年人因糖耐量不足特别容易发生 管饲期间每4-6小时检查尿糖和酮体一次，营养液输注达到全浓度和最大量至少48小时后，检查结果持续阴性，由改为每12小时一次或停检 出现高糖血症应给予胰岛素治疗。,TEN（十）并发症及处理,高碳酸血症： 高碳水化合物浓度的膳食喂养时，呼吸量、肺泡通气和CO2产生增加，如肺功能不全时，高碳酸血症易促发呼吸衰竭 防止方法是监测肺功能状况，减少碳水化合物用量 电解质平衡失调： 体液不足或超负荷，大量电解质从肾和胃肠丢失，膳食用量不足或过大 常见的有高钠或低钠血症，高钾或低钾血症，高磷与低磷血症，低镁血症等 营养支持期间应定期检测，及时处理。,TPN营养剂,英脱利匹特®/ Intralipid® 乐凡命®/Novamin® 安达美®/Addamel® 水乐维他®/Soluvit®N 维他利匹特®/Vitalipid® 格利福斯®,TEN营养剂,瑞素® 瑞高® 能全素 能全力 百普力 百普素 安素,TPN疗法,一般的TPN溶液渗透浓度介1200-12200mOsm/L之间,为了达到既有最佳的非蛋白质热卡与质的比值,又能使输注液的渗透浓度低于700mOsm/L，必须同时使用葡萄糖溶液与脂肪乳剂。10%脂肪乳剂（280 mOsm/L）或20% Intralipid （350 mOsm/L）可稀释高渗葡萄糖溶液，并可能在静脉内形成保护膜。通过传统使用的“Y”管输注各溶液，或通过所谓的“全合一”（all-in-one）方式配制溶液，可使最后进入静脉的溶液渗透压接近周围静脉可耐受的范围。“Y”管方法具有按需调控脂肪乳剂输注速度的优点，这对于某些必须慎用脂肪乳剂的患者来说，尤为合适。,TPN疗法,PPN是一种配合性或过渡性疗法，可与经口摄食或管饲等疗法同时进行，输注的液体为不太浓缩的溶液 PPN使用的氨基酸-葡萄糖溶液比单独使用葡萄糖溶液更能改善氮平衡。这种复合性溶液虽然不能引起正氮平衡，但比等热卡的单纯葡萄糖溶液输注可节约机体更多的氮。有证据表明，输注这种低热卡性氨基酸溶液，即使不同时输注脂肪乳，其促进机体合成清蛋白的作用与脂肪乳同时输注时几乎相同，说明这种蛋白质节省作用仅与输入的氨基酸量有关，而与内源性脂肪动员无关。,