血压管理2013-南充.ppt
血压管理,从降压治疗到血压管理： 降压策略的深化，拓展，升华, 高血压新定义：心脏,血管功能、结构改变综合征 （发病生物学机制，危险因素， 疾病前期各种表型，亚临床血管病变， 靶器官损伤，相关心血管疾病） 全身性血管病 代谢性血管病， VHP概念， HLP概念, 高血压治疗的终极目标：降低总体心血管风险 心血管风险 心血管代谢风险 主要心血管事件（MACE） 剩留心血管风险 十年心血管风险 终身心血管风险, 深化降压获益来源：早期获益，持续获益，最大获益 患者心脑血管病风险程度 （危险因素，靶器官损害， 临床相关疾病，心血管事件） 基线血压水平 平均降压程度或合理血压控制水平 优化降压方案, 高血压治疗复杂性 发病机制复杂（始动机制，代偿机制，维持机制） 病理生理改变：多元（血容量，心脏功能，血管张力） 最佳血压控制范围：相对较窄（120-139/70-89mmhg） 降压反应：非均一性（ J 型曲线） 降压反馈激活：升压代偿机制 患者依从性：较差, 高血压临床治疗历程反思： 单药序贯联合 标准降压强化降压 RCTRWS: 挑战传统观点 （J型现象，SBP130mmhg：临床结局不均一性） 高血压总体控制率：10%31.5%,有效血压管理： 系统化管理 立体管理 评估整体心血管风险 全面管理心血管风险,高血压立体化管理, 分级管理：有效降压药物治疗 分期管理：优化降压药物治疗 分类管理：强适应症药物治疗, 血压水平评估： 监测：诊室血压，动态血压，家庭自测血压 分析：血压增高形态 计算：24H高血压负荷, 危险分层：全人群策略，高危策略 危险因素 血压水平 靶器官损害 临床相关疾病 （DM，IS, CAD, CKD, MS）, 优化降压质量： 合理血压控制目标水平：个体化 140-90：不同风险程度，均可更大获益 130-80：无RCT获益证据，终点事件非均一性 血压控制目标：改善BPV，平稳降压 （昼，夜，晨峰） 有效血管保护：改善与预后相关的心血管风险标记： ( HR, IMT, PWV, AI, ABI, FMD, MAU) 早期，持续：控制血压 合理并优化：初始联合治疗,高血压药物治疗,优化药物治疗（OMT）：2003 指南指导药物治疗（GDMT）：2012,ESH高血压指南（2013.6 ）,准确诊断： 诊室血压：诊断高血压的金标准 家庭自测血压，动态血压：可辅助诊断 早期达标： 血压达标值： 所有患者： 140/90 糖尿病患者： 140/85 80岁以上患者： 140150,2013年ESH指南治疗策略与联合用药推荐,推荐,推荐级别,证据水平,利尿剂（噻嗪类、氯噻酮和吲达帕胺）、受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB均适宜作为起始和维持用药，无论是单药或是联合治疗,I,A,某些降压药在下述情况应被作为优先选择：有临床研究证实在该类患者有效，或临床研究证实在该靶器官损伤中疗效更佳,基线血压显著增高或高心血管风险的患者，或高心血管风险的患者，可考虑起始两药联合治疗,不建议两类RAAS抑制剂联合使用,其他药物的联合降压方案可考虑使用，其获益可能和降压幅度有关。但是临床试验证实有效的治疗方案应被优先考虑,推荐使用包含两种药物的固定复方制剂，其可以减少每天服药的片数，提高患者依从性（高血压患者的依从性差）,IIa,III,IIb,IIa,IIb,C,C,A,C,B,改善全球肾脏病预后组织（KIDGO）指南 （2012.5）,全球第一个肾科高血压指南 慢性肾病（CKD）： 无蛋白尿，有或无糖尿病，非透析患者， 降压目标140/90 有蛋白尿，有或无糖尿病，非透析患者， 肾移植术后 降压目标130/80 （蛋白尿：MAU 尿白蛋白排泄量30mg/d）,AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议：高血压控制的有效途径（2013.11）,改善高血压治疗的达标率： 重点强调提升有效控制血压措施的实施能力 （implementation） 简化降压治疗流程 具有一定的强制性 强调行动的重要性,高血压合并其他疾病时治疗药物推荐,合并疾病,推荐用药,冠状动脉疾病或心梗后,受体阻滞剂（BB）、ACEI,收缩性心力衰竭,ACEI或ARB、BB、醛固酮拮抗剂、噻嗪类利尿剂,舒张性心力衰竭,ACEI或ARB、BB、噻嗪类利尿剂,糖尿病,肾病,卒中或TIA,ACEI或ARB、噻嗪类利尿剂、BB、CCB,ACEI或ARB,噻嗪类利尿剂、ACEI,降压药物,噻嗪类利尿剂：一线首选降压药 ACEI：排在首位 （单药治疗，联合治疗，特殊适应征治疗）,收缩压140-150mmHg 或舒张压90-99mmHg（1级高血压） 尝试改善生活方式 考虑应用噻嗪类利尿剂,3个月后复查并评估血压控制情况,收缩压160mmHg或舒张压100mmHg（2级高血压） 推荐联合使用两种降压药 改善生活方式并且 采用噻嗪类利尿剂联合 ACEI/ARB或CCB 考虑ACEI联合CCB,2-4周后复查并评估血压控制情况,血压是否达标,噻嗪类利尿剂或者ACEI、ARB、CCB或者复方制剂 如已服用降压药，可增加药物剂量和（或）加用其他不同种类降压药,2-4周后复查并评估血压控制情况,血压是否达标,优化药物剂量或加用其他药物 关注治疗依从性，建议患者进行自我监测血压，要求患者提供在家中或者其他场所的血压测量数据 考虑是否由其他疾病引起的继发性高血压,鼓励患者自我监测血压并坚持降压治疗 提醒患者如发现血压升高或出现药物不良反应时要及时就诊 提醒患者定期复查,是,否,是,否,考虑转高血压专家诊治,高血压控制流程图,复查时间应根据患 者疾病风险和不良反应情况调整,高血压特殊人群管理 （老年，冠心病，卒中，心衰， 糖尿病，慢性肾病，血透析患者， 围手术期，妊娠，高血压急症） 血压正常心血管患者管理 血压偏低心血管患者管理, 协调控制多重危险因素： 高血压 80%：伴1个CV危险因素 高血压 60%: 伴2个CV危险因素 高血压高危患者：常伴3个CV危险因素 早期筛查隐匿性危险因素：PBG， MAU 减少剩留血管风险：有效的途径, 全社会参与： 多层面，多学科，多形式 患者教育，医患沟通 提高干预依从性 治疗性生活方式改变(TLC) 建立良好随访机制,血压管理：社会化管理, 一个世纪，高血压探索历程 发现：建立高血压与心血管病的联系 （19501970年代） 研究：药物降压疗效研究 （19701990年代） 循证：RCT降压药物与心血管获益 （1990至今）, 高血压治疗策略： 2000年前：血压数值时代 （血压数值的降低是获益原则） 2012年前：血压质量时代 （高质量降压更多心脑获益） 现今：血压管理时代 （管理血压变异性，控制清晨血压）, 展望未来控制高血压： 从生物学创新：期待 基因科技 新治疗技术 新药物研发 新器械发明,转向社会学创新：对现有治疗手段进行管理 诊断和治疗过程改进 疾病管理（全方位：医院、社区、 医生、患者、保险） 发展、优化管理路径, 全面血压管理新时代： （社会化管理，多重需求管理） 患者为中心 可及性强 全方位 社会学创新 Disease管理,控制血压是核心,高血压联合用药,中国高血压防治指南（2010修订版）,单片复方制剂显著提高治疗的依从性,使治疗简单化,增强患者的耐受性,尤其是对合并其他心血管危险因素而需要同时服用其他药物的患者,复方制剂中各组分剂量较小,中国高血压防治指南(2010年修订版),对血压160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂,CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、ß阻滞剂及其低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或长期维持治疗的药物选择,联合降压治疗避免心血管事件(ACCOMPLISH)试验结果表明，贝那普利+氨氯地平联合方案优于贝那普利+氢氯噻嗪，可明显降低复合终点事件。,固定配比复方制剂，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性，是联合治疗的新趋势,地奥®氨氯地平贝那普利片 （氨氯地平5mg / 贝那普利10mg）,双重选择 多重保护,强化、优化、简化降压,地奥®氨氯地平贝那普利治疗中国原发性高血压期临床试验,随机、双盲、多中心、平行对照设计 试验参加单位 阜外心血管病医院、首都医科大学附属北京朝阳医院 西安交大附一院、第四军医大学西京医院 甘肃省人民医院、兰州大学附属天浩医院 发表于中华心血管杂志2011年1月,氨氯地平贝那普利1片降压优于贝那普利片20mg单药治疗,SeDBP下降差（mmHg）,P0.0001,P=0.0008,樊朝美，等. 中华心血管病杂志. 2011年1月;39(1): 57-60,氨氯地平贝那普利1片降压总有效率优于贝那普利片20mg单药治疗,(%),单药治疗4周,随机双盲治疗第一个4周,随机双盲治疗 第二个4周,樊朝美，等. 中华心血管病杂志. 2011年1月;39(1): 57-60,血压控制率,(%),单药治疗4周末,随机双盲治疗第一个4周末,随机双盲治疗第二个4周末,P0.0001,樊朝美，等. 中华心血管病杂志. 2011年1月;39(1): 57-60,4周末血压降低幅度,快速控制血压可减少心血管事件发生风险,VALUE研究结果显示，”Immediate responders”(指患者改用研究药物1个月后，血压未见升高或既往未接受治疗的患者收缩压至少下降10mmHg)与”Non-Immediate responders”相比，心脏事件、卒中或死亡的风险均有显著降低。,氨氯地平贝那普利不良反应低于贝那普利,（%）,樊朝美，等. 中华心血管病杂志. 2011年1月;39(1): 57-60,单,片,复,方,制,剂,依从性更高,坚持用药比（MPR）,（%）,（%）,Micheal D, Craig A P. Am J Cardinvas Drugs, 2008, 8:45-50 Taylor AA, Shoheiber O. Congest Heart Fail, 2003,9:324-332,n=2336,n=3368,n=2754,n=2978,高血压治疗SPC与FEC的meta分析,Beth Sherrill,MS et al. The Journal of Clinical Hypertension 2011, 13(12);898-909,临床认可度最高、无绝对禁忌症的CCB 与高效低副、应用最广泛的ACEI之间的完美组合 获得了大量的循证医学与临床证据的肯定 明显增强降压疗效、减少副作用，提高患者依从性,强强联手 增效 减幅 提依从 提高高血压达标率的一记重拳,地奥®氨氯地平贝那普利片,
