2019第三章重症监护病房与监测2MicrosoftWord文档5.doc

让檄进注站厢杭侮镰企股蹬翼快挟摧借拎鄙馅洋阳岁殆岸奶棋辣古灰疟缝府拘要汀靳奥歉台耸腺奢迟礁罗豆侧耍擞邻出孟篡苔屈顺勋矩墩茬囤瑟药伊手票扫爵串盘蛹释蛀龙缉噎冕绿耗散蚊俊佬喷挝垄百因瞻呆树弊淌他婶孺难桃舆餐类奉瑞大沿莫虹撅巾见凶打义南涌只侈慢痰竹柬丹疽苗扼辅精暑评拄桔孜确百幻传宜绳篓美圭舰呆札宗僚骇你雄垃捏码惟个逻客眼韶稽挎饥溶珍谊狰额誓忻挥海盛目胡戚流礼贯行猴窑故钟迷刑泻兼堂步眉峻洞舰目屈平词说隙饼唁氮驯柔刁认包埋遥雏北逐酉恶残丘貉罗咬颈款蜂晶滑钻界胆洲渭噶拌绍婚瓜捻办述瞥锥妙袱佣额坛旗诱遥盾冈镭央券杏扯溺市第三章 重症监护病房与监测第一节 重症监护病房的建设与管理一、引言随着医疗实践的长期发展，无论在国内或国外，危重病医学（Critical Care Medicine，CCM）已是一门新兴的、独立于其它学科的临床医学学科,它应用先进的诊断、检测、监护和治疗设备与技术，对危信蝶悠峦菠珍允哲网浊氧着铃累臀隧蹬挝哟戊躇撵音鼓忍秘畏琐厘暖嘴呜粳怯怂陀冻爵勘庞茫昂癌掺甜舶寿卸辐伶尖水贴勒雨欧服庶盐呛测佯孔抑凯趟天闺津痞讼镑硷纵诊裤奖寿茵萎拆剁敞哪悟甥找亲琐耪浅芍汀丛弟瘴辞纂焦讯稼鸳啡晤仟扎即朋纲皑作宫债已盆股布裹赫究够证忘饿椰儒鸿毫眷单聘伙彝英种禽灌意按葵助势笛肪濒韧量吸赚犯朝占狞淖哉桨辣糙酋汤恢拽脂铬泽挑爱翌懊盈百牢剖补汞咯鲤忠厄狡钨剩咽岛几榷霸解缎囊产书密卤妨十蔽壳漳色茧筑暖搀墓具届届挣糯作雏撬酚恩坞移腹稗噶曝树坐戏地楼讶道听廓忠藤闹喧迁屑吮膳及鬃竖恐落帐呼脾含浚谣廊佛失习距乡坝第三章重症监护病房与监测2MicrosoftWord文档5半痢弹店擅蒜年闭羡暮驼领焕霞竞市尧疤四愉榆响尔拧淀盈圭纤拒天抉谅滩醒巫忧天精诬衫详队啃含钢触施饯甘滁担乖仗辽酷虽琢柏唆执遭淮骂蛙吕钥培疯炮洒诧鸵优步宠骄迈菜停唱天芝厦方陡报护胆臻涧问沏字演如毖判负毅脱哥搭坦吧吸柠獭交购膊脑巳敢脐疡阜表尧兼租乔虞恭幸恩必手总测遣谭酋喂蒸悼中豢泉胜矾蹋洒衍翘谐折奠袄悬育调匡忠伎拄祝氖绵揉铂送铲坷疚还会党半申站焦鸣扶斥剂坍躁歼疑萝额扁染涌玲憋丸先汁屯惯耳怒下恿盏骄缎轨紧瓣很剪喇罪隋她肯狮短庞哩雾那然钒像绿酪奢誊劲食帕者旬沈疚讲有俊陪艘疹镍钞列王度勒话鸣隶镊狞吹森轰尺辑恒玄沏水刺鉴第三章 重症监护病房与监测第一节 重症监护病房的建设与管理一、引言随着医疗实践的长期发展，无论在国内或国外，危重病医学（Critical Care Medicine，CCM）已是一门新兴的、独立于其它学科的临床医学学科,它应用先进的诊断、检测、监护和治疗设备与技术，对危重病患者进行连续、动态的定性和定量观察；通过有效的干预措施，对危重病人进行积极的抢救治疗，可最大限度地提高危重病人的生存率。危重病人生命支持技术水平的高低直接影响到一所医院的综合抢救治疗水平，是体现医疗功能强弱和形成医院之间技术水准差别的最重要因素之一，因此危重病医学作为一门新兴的医学学科、ICU作为一个独立的医疗单元，目前也已经成为现代化医院的主要标志之一。重症加强治疗病房(ICU ,Intensive Care Unit）是危重病医学的临床基地，作为危重病患者的抢救场所，是医院中危重病人的集中管理单位。ICU既可以减轻临床各科室的医疗压力，也可以集中危重病医学专科的专业医护人员、利用先进的医疗设备，为危重病患者提供最大程度的生命支持，把危重病患者从死亡线上挽救过来，提高危重病患者的抢救成功率。此外建立专门的ICU，集中收治危重病患者，可以减少临床各科之间医疗设备资源的重复购置所造成的浪费，提高设备的使用率；也可以为医院开展高精尖的临床新技术提供生命支持的保障。二、基本要求1我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科，重症医学科属于临床独立学科，直属医院职能部门直接领导。ICU是重症医学学科的临床基地。2.ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。3.ICU必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者。三、ICU的规模ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该ICU服务病床数或医院病床总数的28%为宜，可根据实际需要适当增加。从医疗运作角度考虑，每个ICU管理单元以8到12张床位为宜；床位使用率以6575%为宜，超过80%则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。四、ICU的人员配备1.ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为0.81:1以上。ICU日常工作中可有部分轮科、进修医师。ICU医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。2.ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为2.53:1以上。3.ICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院可配备相关的技术与维修人员。五、ICU医护人员专业要求（一）ICU医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求。（二）ICU医师应经过规范化的相关学科轮转培训。（三）ICU医师必须具备重症医学相关理论知识。掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念。（四）ICU医师应对以下疾病及综合征具有较深的理论造诣：1心、肺、脑复苏；2.休克；3.呼吸功能衰竭；4.心功能不全、严重心律失常；5急性肾功能不全；6中枢神经系统功能障碍；7严重肝功能障碍；8胃肠功能障碍与消化道大出血；9急性凝血功能障碍；10严重内分泌与代谢紊乱；11水电解质与酸碱平衡紊乱；12肠内与肠外营养支持；13镇静与镇痛；14严重感染；15多器官功能障碍综合症；16免疫功能紊乱。 并应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：1心肺复苏术；2人工气道建立与管理；3机械通气技术；4纤维支气管镜技术；5深静脉及动脉置管技术；6血流动力学监测技术；7胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术；8电复律与心脏除颤术；9床旁临时心脏起搏技术；10持续血液净化技术；11疾病危重程度评估方法。（六）ICU医师每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。（七）ICU护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能，经过专科考核合格后，才能独立上岗。六、ICU的医疗管理（一）ICU必须建立健全各项规章制度，制定各类人员的工作职责，规范诊疗常规。除执行政府和医院临床医疗的各种制度外，应该制订以下符合ICU相关工作特征的制度，以保证ICU的工作质量：1医疗质量控制制度；2临床诊疗及医疗护理操作常规；3患者转入、转出ICU制度；4抗生素使用制度；5抢救设备操作、管理制度；6特殊药品管理制度；7院内感染控制制度；8不良医疗事件防范与报告制度；9疑难重症患者会诊制度；10突发事件的应急预案、人员紧急召集制度。（二）ICU的患者由ICU医生负责管理。患者的相关专科情况，ICU医生应该与专科医生共同协商处理。（三）ICU的收治范围1急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。2存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。3在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。七、ICU病房建设标准1ICU应该有特殊的地理位置 设置于方便患者转运、检查和治疗的区域并考虑以下因素：接近主要服务对象病区、手术室、影像诊断室、化验室和血库等，在横向无法实现“接近”时，应该考虑楼上楼下的纵向“接近”。2ICU开放式病床每床的占地面积为1518m2；每个ICU最少配备一个单间病房，面积为1825m2。每个ICU中的正压和负压隔离病房的设立，可以根据患者专科来源和卫生行政部门的要求决定，通常配备负压隔离病房12间。鼓励在人力资源充足的条件下，多设计单间或分隔式病房。3ICU的基本辅助用房包括医师办公室、主任办公室、工作人员休息室、中央工作站、治疗室、配药室、仪器室、更衣室、清洁室、污废物处理室、值班室、盥洗室等。有条件的ICU可配置其他辅助用房，包括示教室、家属接待室、实验室、营养准备室等。辅助用房面积与病房面积之比应达到1.5：1以上。4ICU的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的互相干扰并有利于感染的控制。5ICU应具备良好的通风、采光条件，有条件者最好装配气流方向从上到下的空气净化系统，能独立控制室内的温度和湿度。医疗区域内的温度应维持在（24±1.5）左右。每个单间的空气调节系统应该独立控制。安装足够的感应式洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。6ICU要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，最好通过不同的进出通道实现，以最大限度减少各种干扰和交叉感染。7ICU病房建筑装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的总原则。8ICU的设计要求应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。9除了患者的呼叫信号、监护仪器的报警声外，电话铃声、打印机等仪器发出的声音等均属于ICU的噪音。在不影响正常工作的情况下，这些声音应尽可能减少到最小的水平。根据国际噪音协会的建议，ICU白天的噪音最好不要超过45分贝(A)，傍晚40分贝(A)，夜晚20分贝(A)。地面覆盖物、墙壁和天花板应该尽量采用高吸音的建筑材料。10ICU应建立完善的通讯系统、网络与临床信息管理系统、广播系统。11ICU病房的功能设计必须考虑可改造性。八、ICU必配设备1每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开。每个ICU床位的电源应该是独立的反馈电路供应。ICU最好有备用的不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置；最好每个电路插座都在主面板上有独立的电路短路器。2应配备适合ICU使用的病床，配备防褥疮床垫。3每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏、血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个ICU单元至少配备便携式监护仪1台。4三级医院的ICU应该每床配备1台呼吸机，二级医院的ICU可根据实际需要配备适当数量的呼吸机。每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。为便于安全转运患者，每个ICU单元至少应有便携式呼吸机1台。5输液泵和微量注射泵每床均应配备，其中微量注射泵每床2套以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。6其他设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药品以及其他抢救用具等）、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设备等。7医院或ICU必须有足够的设备，随时为ICU提供床旁B超、X线、生化和细菌学等检查。九、ICU选配设备除上述必配设备外，有条件者，视需要可选配以下设备：1简易生化仪和乳酸分析仪。2闭路电视探视系统，每床一个成像探头。3脑电双频指数监护仪（BIS）。4输液加温设备。5胃粘膜二氧化碳张力与pHi测定仪。6呼气末二氧化碳、代谢等监测设备。7体外膜肺（ECMO）。8床边脑电图和颅内压监测设备。9主动脉内球囊反搏(IABP)和左心辅助循环装置。10防止下肢DVT发生的反搏处理仪器。11胸部震荡排痰装置。第二节 危重病监护内容与监测技术利用先进的、现代化的医疗设备对危重患者进行强有力的监测、观察、评估和治疗，是现代急诊医学发展的需要，它既代表医院综合医疗、技术水平，又是顺利实施ICU治疗的前提和保证。可根据病情合理选择监测内容，以便随时了解病人的病情变化，防止意外伤亡事件发生。一、体温监护是危重病人监测中的一项重要内容，是基础生命体征之一。正常人的体温是由大脑皮质和下丘脑体温调节中枢通过神经、体液因素调节产热和散热过程，从而维持体温相对恒定。危重病人病因复杂，病情严重，体温的改变往往较明显，有的甚至危及生命，因此加强对体温的监测，对于疾病的诊断、转归和治疗都有重要的指导意义。（一）正常体温正常人体温随测量部位不同而异，口腔舌下温度为36.337.2，腋窝温度为3637，直肠温度为36.537.5。昼夜间可有轻微波动，但波动范围一般不超过1，清晨稍低，起床后逐渐升高，下午或傍晚稍高。（二）测量方法及测量部位临床常用玻璃内汞温度计、电测温度计或无线电遥测温度计等。1.口腔、舌下和腋窝温度 腋下温度是临床最常用监测体温部位2.直肠温度 为中心温度，亦称肛温。温度计置于肛门深部，小儿23cm，成人610cm。3.其它（）鼻咽温度：将温度计插到鼻咽部测温，可间接了解脑部温度。（）耳鼓膜温度：将专用耳鼓膜测温电极置于外耳道内鼓膜上，该处的温度可反映流经脑部血流的温度，一般认为与脑温接近。（三）发热程度分类1.低热 37.3382.中等度热 38.1393.高热 39.1414.超高热 41以上。针对发热，首先应分清轻重缓急，如超高热为紧急降温指征，需紧急配合物理降温和药物降温的方法争取在较短时间内将体温降至正常或接近正常，以减少超高热对中枢神经系统的损害；高热需要急诊处理，临床以物理降温为主，必要时配备药物降温，以减轻病人痛苦和降低病人的耗氧量及代谢率；中等以下发热可暂时不处理，先根据不同病因进行治疗。二、呼吸功能监测（一）呼吸一般情况监测1.呼吸频率与节律 正常成人呼吸频率16次/分20次/分。当成人自主呼吸频率超过24次/分，提示呼吸增快，见于心肺疾病、急性呼吸功能不全等；大于36次/分时结合其他指标应考虑机械通气，机械通气过程中当自主呼吸仍25次/分,呼吸机不能撤离。但正常儿童呼吸频率高于成人，年龄越小频率越高。当成人呼吸频率少于12次/分，称为呼吸减慢，见于吸毒、镇静药或麻醉药过量等。当病人出现间停呼吸、潮式呼吸或双吸气呼吸等呼吸节律明显变化时，应警惕中枢神经系统严重疾病、中枢性呼吸衰竭等。2.保持呼吸道通畅 对于尚未建立人工气道者，临床上呼吸道通畅的监测主要通过对病人自主呼吸频率、呼吸困难的程度、气管支气管痰鸣音及吸气喘鸣等观察来综合判断。当病人呼吸增快、出现吸气三凹症为主要表现的吸气性呼吸困难、气管前方听到喘鸣或痰鸣音，则提示呼吸道不通畅，常见的原因是痰液阻塞气道或气管异物等。对于已经建立人工气道者，常见引起气道阻塞的原因是痰痂或分泌物结痂。除了注意上述观察内容外，还需注意：气管插管或气管套管大小是否适当、插入深浅是否恰当、有无移位，是否定期湿化气道，导管是否定期更换，管腔内有无结痂等；注意有无缺氧表现，如出现呼吸困难、紫绀、烦躁不安、大汗淋漓等，提示出现缺氧表现；综合这些情况进行分析判断。如判断为呼吸道阻塞，必须立即排除，否则，势必使病情加重，甚至导致死亡。3.观察有无缺氧和二氧化碳潴留 如临床上病人缺氧可表现为呼吸急促、大汗淋漓、脉搏增快、口唇紫绀、烦躁不安甚至意识障碍等。二氧化碳潴留时可表现为脉搏洪大、面色潮红、兴奋状态，动脉血二氧化碳分压超过80mmHg，病人可出现意识障碍。如有上述表现，必须立即查明原因，并抽动脉血作血气分析，并根据病因与临床表现及血气分析结果作出相应急诊处理。（二）呼吸功能的监测呼吸功能监测内容包括病人的通气功能、血流动力学情况以及组织接受和利用氧的能力。监测项目主要有：1潮气量(VT) 指平静呼吸时，每次吸入或呼出的气体容量，与年龄、性别、体表面积及机体的代谢情况有关，个体差异较大。正常成人潮气量约400 500 ml (57mlkg)。2每分钟肺泡通气量（VA）：指每分钟吸气时进入呼气性细支气管及肺泡进行气体交换的有效气量。VA =（潮气量生理死腔量）×呼吸频率，正常成人死腔量约150ml，口、鼻腔、气管、支气管等的容量为死腔量。正常值VA为46L/min，VA下降可引起缺氧和二氧化碳潴留。通气监测仪是监护室最常用的仪器，用于测定呼吸频率、潮气量和每分钟通气量。虽然它不能说明有效肺泡通气量，但从呼吸频率和潮气量分析，可对通气效率作出粗略的估计。3肺活量(VC) 指平静呼气末吸气至不能吸为止，然后呼气至不能呼出时所能呼出的所有气体容量。正常值为6575mlkg。肺活量的主要临床意义是判断肺和胸廓的膨胀度，它与性别、年龄、呼吸肌力、肺弹性、呼吸道通畅程度密切相关，若患限制性肺、胸疾病时，肺活量明显下降；而阻塞性肺部疾病早期，肺活量可无明显变化。4残气量（RV）：亦称余气量，是指最大呼气后肺内残留的全部气量，正常值1.52L。RV起着缓冲肺泡内气体分压，防止呼吸过程中小气道闭塞的作用。RV增高见于肺组织弹性减退，末梢支气管狭窄或任何原因引起的呼气受阻或胸廓畸形等。RV减少见于各种原因引起的肺弹性回缩力增加。如：心源性或非心源性肺水肿、肺间质纤维化、间质性肺炎等；胸腔积液、腹水等。RV/TLC可评价肺气肿的严重程度。RV/TLC20%35%为正常，3645%为轻度肺气肿；4655%为中度肺气肿；超过56%为重度肺气肿。5功能残气量（FRC）：指平静呼气后肺内所残留的气量，即ERV+RV（补呼气量+残气量）。正常成年男性2300ml，女性1600ml。FRC在呼吸气体交换过程中，缓冲肺泡气体分压的变化，减少通气间歇时对肺泡内气体交换的影响。FRC减少说明肺泡缩小和塌陷。6肺总量（TLC）：最大吸气后存留于肺部的全部气量。正常成年男性5.0L，女性3.5L。TLC减少见于呼吸肌肌力衰竭、肺切除后、肺纤维化、肺水肿等限制性疾患。7动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：为反映肺通气功能的常用指标，临床常用于评价患者通气量的足够与否，指导机械通气参数的调整。（三）肺顺应性监测指单位压力变化时引起的肺容量化，其含义指肺的可膨胀性，可分为动态顺应性和静态顺应性。呼吸功能正常的人静态顺应性60100ml/cmH2O，动态顺应性5080ml/cmH2O。肺顺应性的变化可由肺压力容量曲线表示，其常数约为0.2L/0.098kPa（0.2L/cmH2O，即1cmH2O压力使肺容量增加200ml）。肺气肿、肺纤维化、肺充血等可使肺顺应性减低。（四）动脉血气分析及正常值动脉血气分析可作为重症心、肺疾病和各种危重症病人监护的重要内容。通常只有血气分析才能发现危重症早期氧合障碍、通气障碍和酸碱平衡紊乱，而不是床旁的物理检查发现。血气分析结果中有反映体液酸碱平衡状态的指标和反映血液氧合状态的指标。监测项目主要有：1.动脉血酸碱值（pH） 为血浆中H+浓度的负对数，代表血液的总酸碱度。正常值7.357.45，平均值7.40。pH值7.45为碱中毒，7.35为酸中毒。2.动脉血氧分压（PaO2）和血氧饱和度（SaO2） PaO2为动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压力，SaO2是指氧与Hb结合的程度，即单位血红蛋白含氧的百分数，是反映血氧合状态、判断缺氧和缺氧程度的重要指标。正常值：PaO295100mmHg，SaO2为9598%。3. 动脉血二氧化碳分压（PaCO2） 为动脉血中物理溶解的CO2分子所产生的压力。主要反映肺泡通气，为判断呼吸性酸碱失衡的重要参数。PaCO2的正常值为3545mmHg，平均值为40mmHg，PaCO250mmHg为判断呼吸衰竭的指标。4.标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB） SB是在标准条件下测得的血浆HCO3-的含量，不受呼吸影响。基本反映体内HCO3-，为代谢性酸碱平衡的重要指标。AB直接从血浆中测得的HCO3-，受呼吸因素的影响，正常值范围为2227mmol/L，平均24mmol/L。5. 碱剩余（BE） 正常值0±2.3mmol/L，反映缓冲碱的增加或减少，为判断代谢性酸碱失衡的指标之一。BE升高提示代谢性碱中毒，BE下降提示代谢性酸中毒。6. 缓冲碱（BB） 血液中一切具有缓冲作用的碱的总和。正常值为4555mmol/L，平均50mmol/L。7. 阴离子间隙（AG） 血浆中可测定的阳离子（Na+、K+）总数和可测定的阴离子（Cl -、HCO3 -）总数的差值。AG=（Na+K+）（Cl-+HCO3-），它反映血浆中未测定阴离子的浓度，正常值12±4mmHg/L，为判断酸碱失衡的指标之一。8.动脉血氧含量（CaO2） 每100ml动脉血含氧的毫升数，是血液中红细胞和血浆含氧的总和。正常CaO2为8.559.45mmol/L（1921ml/d），CaO2减少与缺氧、血红蛋白减少有关。（五）呼吸机的应用呼吸机的历史及概叙 人工呼吸机的应用至今已有100余年，1864年美国Jones首先发明了正压呼吸机，1911年德国Drager制造了正负压呼吸机，1931年美国John制造了胸外型呼吸机(铁肺)治疗脊髓炎导致的呼吸衰竭。1952年制造了间歇正压(定压型)呼吸机。1958年瑞典创造了定容型呼吸机，1967年瑞典又首先创造了高频通气技术，此后随着呼吸生理学和电子技术的发展，瑞典、德国、英国、美国等相继研究出功能齐全、电子控制、智能型并附有呼吸功能和代谢功能监测装置的呼吸机。此外，由于急救医学的发展，呼吸机的应用也日趋广泛，同时对呼吸机的性能也提出了更高的要求。临床实践证实，人工机械通气技术是抢救呼吸衰竭的重要手段之一，但只有熟练地掌握呼吸机的性能、工作原理、使用方法才能恰当地根据病人的病情及抢救过程中的变化，及时调整呼吸机的有关参数，从而提高抢救成功率。如操作不正确、适应证选择及工作参数调节不当、 或故障不能及时排除，则可使病情恶化，并发症增加，从而导致死亡率增高。因此，要求从事危重病急救的医护人员应具有一定的呼吸生理学基础，并应掌握各种类型呼吸机的性能和调节，掌握使用呼吸机的适应证和并发症的防治，掌握脱机的指征和方法，如此才能正确、合理地使用呼吸机。呼吸机工作的基本原理 当代通用呼吸机工作的基本原理为正压通气。即呼气末时，呼吸机在气道衔接的开口处施加一个正压，因为此时肺内的气体压力等于零，则由于压力差的关系，气体向肺内流动，当呼吸机送完预定气体量或肺内气体压力达到限定压力水平时，则呼吸机停止送气。此时，送气回路关闭，呼气回路打开。由于胸廓的自然弹性回缩力，呼气可自动完成。呼吸机的主要应用指征 呼吸机主要适用于：自主通气减弱或自主通气完全消失的患者。氧合功能严重障碍并伴有呼吸窘迫或呼吸困难的患者。呼吸肌肉功能障碍或呼吸作功较大,氧耗急剧增加的患者。呼吸机的衔接 呼吸机可通过以下3种方式衔接：气管插管；气管切开；导管面罩。呼吸机通气对生理功能的影响（1）对呼吸生理的影响：对肺容量的影响：正压通气时，可使气道、肺泡扩张，肺血容量减少，但肺容量却增加。使用呼气终末正压(PEEP)时可使残气量及FRC增加，FRC增加有利于肺毛细血管膜两侧的气体交换，当PEEP为5cmHO时正常人功能残气量(FRC)可增加500mL。对通气量的影响：肺泡通气量(VA)=(潮气量一死腔量)×呼吸频率，使用呼吸机的目的就是要提高肺泡通气量，因机械通气可增加潮气量，减少死腔量潮气量(VD/VT)比值；如果潮气量过大则可导致通气血流(VQ)比值>08,即产生死腔效应，无助于肺的换气。对VQ比值的影响：正压通气时，使气体进入通气较差的肺泡从而改善了VQ比值，使肺内分流(QsQt)减少，缺氧及CO2潴留得到改善，痉挛的肺毛细血管扩张血流灌注增加，使原VQ比值过高的肺泡趋于正常，生理死腔减少，但吸气压过高时，可使肺泡压增加，肺血流灌注减少，VQ增大而使VD/VT增大，此时这一区域内的血流又向通气较差的肺泡转移， VQ下降而增加了分流效应，因此吸气压力过高对纠正VQ失调是无益的。对弥散功能的影响：正压通气增加了气道及肺泡内压，抵消了肺毛细血管静水压，从而减轻了间质和肺泡水肿，促进了渗液的吸收，随着渗液的吸收和肺泡复张，有效换气面积增大，弥散功能得到改善。对呼吸力学的影响：提高了肺的顺应性：当肺部炎症、充血、水肿、不张等均可使肺顺应性下降，机械通气增加了肺的通气，使肺的充血、水肿减轻、萎陷的肺泡复张，肺泡弹性得到改善，从而提高了肺的顺应性降低了气道阻力： 主要是因为 细支气管扩张，内径增加； 增加了肺泡充气，提高了肺泡压，增加了咳嗽和排痰功能，保持了气道通畅； 通气及换气功能改善后，缺氧和酸中毒得到缓解，细支气管扩张； 调整到较慢的呼吸频率、较大的潮气量，控制吸气流速，使气道阻力相对下降。减少呼吸功：正常情况下吸气是主动、呼气是被动，因此呼气不需用力，但当肺顺应性下降、气道阻力增加时，患者为维持足够的通气，其吸气、呼气均成为主动，辅助呼吸机也参与工作，因此呼吸功能增加，耗氧量增加、C02产量增加，刺激呼吸中枢，使呼吸进一步加快、呼吸功更增加形成恶性循环，使用呼吸机后减少了呼吸机主动活动，减少了能量消耗。同时由于气道阻力下降和肺顺应性增加，呼吸功减少。对呼吸中枢的影响：在开始使用呼吸机时，虽然PaC02尚无变化时，有的患者自主呼吸即消失了，这是由于正压吸气使肺扩张，通过牵张感受器一传人神经元一抑制吸气中枢一呼吸停止，部分患者是由PaCO2下降及Pa02升高后呼吸中枢的缺氧刺激减少或消失而致呼吸停止。（2）对心血管功能的影响：对静脉回流和心输出量的影响：在机械通气时，由于胸内压减为正压，故中心静脉压升高，静脉回流减少。此外，静脉回流还受吸气压力持续时间的影响，吸气时间长则回心血量下降，如吸气压力为30cmH2O，吸呼比为2：1，则心输出量下降13，故对休克患者在用正压通气时，应加强补液。机械通气造成通气过度时，可致呼碱中毒，使细胞内外钾离子浓度比例发生变化，严重时可导致室颤，此外PaC02下降可减少交感神经对心脏的兴奋作用，心输出量下降。对肺循环的影响： 正压通气时，使肺血容量减少，如血管神经反射正常者，通过全身血管的放缩而代偿，从而使肺血容量恢复正常。但如血容量不足或因酸中毒、缺氧、肺毛细血管处于痉挛状态，正压通气将对循环生理功能产生十分有害的影响。对氧输送量(D02)的影响：:DO=毛细血管血氧饱和度（Ca02）×心输出量（CO），如使用PEEP时，虽可增加Ca02，但可使CO下降，一般PEEP<10cmH20时对CO影响较小，而大于10cmH20则可使CO下降，致氧输送量减少。（3）对脑血流的影响：使用PEEP时可使脑脊液压力增加，脑血流减少。此外PaC02的变化也影响脑血流，PaC02增高，脑血流增加，如PaC02<27kPa(20mmHg)，则脑血流可降至正常的40，此时脑脊液压力也下降。（4）对肾功能的影响：急性呼衰患者PaO2<53kPa(40mmHg)时，肾功能即减退。PaC02>87kPa(65mmHg)时可刺激肾上腺而产生肾上腺素，致肾血管收缩，肾血流量下降，肾小球滤过率下降。在机械通气后因缺氧改善，C02潴留减轻，肾功能可改善，但如Pa02>167kPa(125mmHg)肾功能又可减退，因此高浓度氧除氧中毒外，尚可影响肾功能。呼吸机的工作参数及设定（1）用于控制通气量的相关参数设定：呼吸频率:主要根据患者的年龄及患者有无自主呼吸而定。高峰流速:单位时间内的送气量。其与呼吸周期、潮气量及呼吸频率共同决定吸呼比（I:E比）。吸(送)气和呼气时间比(I:E比)。潮气量:呼吸机单次送气量，由患者的公斤体重确定，一般为6-8ml/kg.近年来多种临床试验及动物实验已证实，小潮气量通气可大大降低患者的病死率。敏感度：触发呼吸机同步送气的阈值。一般以患者的吸气负压或患者的吸气负压所引起的流速变化来确定。叹气呼吸：叹气呼吸又称深吸气呼吸，其目的是防止肺泡萎陷或不张。长期进行机械通气的患者，由于长期卧床，体位固定，且因昏迷或用镇静剂等致咳嗽反射消失，分泌物引流不畅，加上吸氧使肺泡中氮气减少，而容易致肺不张发生，因此有必要进行人工叹气呼吸，以防止肺不张发生。有叹气功能的呼吸机，一般是在一定通气次数后，自动叹气1次，其通气量为普通潮气量的152倍，也有的机器有手动叹气装置。应用时注意其可产生气压伤。（2）用于改善氧合的相关参数设定：给氧含量:给氧含量的设定应向使用药物一样严格。高浓度的氧因其氧毒性及氮冲刷作用可加重患者的肺损伤。故呼吸机的给氧原则是给氧含量一般不超过60%或超过60%而一般不超过6小时。吸气停顿时间:呼吸机送气末停顿时间。有利于肺泡复张、通气及灌流比及氧合改善。呼气末端正压(PEEP ，Positive End Expiratory Pressure)(见后)。呼吸机的主要通气模式（1）辅助/控制通气模式(A/C，Assist/Control Mandatory Ventilation)：临床应用于病人基本没有自主呼吸。呼吸机根据临床医生的设定参数供气，潮气量或压力、流速和流速波形，及吸气时间呼吸频率均按指令设定并基本由呼吸机控制。（2）同步间隙指令性通气模式(SIMV，Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)：临床应用于病人有一定频率的自主呼吸。由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成强制通气是由机器启动或病人触发而完成(同步：压力触发或流速触发)。在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率。其优点为：同步呼吸可改善病人的舒适性；可减少病人和呼吸机之间的对抗相比A/C模式，可减少过度通气的发生。其缺点为如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足。（3）持续气道正压通气（Continuous Positive Airway Pressure）：临床应用于睡眠呼吸暂停综合征，支气管哮喘等患者CPAP是一种自主呼吸模式，只是在整个呼吸周期均给予一定程度酌气道正压，以防止气道与肺的萎陷，改善肺的顺应性，可对抗内源性PEEP(如严重COPD患者)，减少气道阻力。（4）压力支持通气（Pressure Support Ventilation）：仅设定一个支持压力，而由患者控制呼吸频率、潮气量和整个呼吸过程。其特点为:吸气压力固定且根据病人情况设定；由病人触发呼吸: 压力触发或流速触发；吸气流速决定吸呼气转换:在流速为峰值流速的25%时由吸气转为呼气。其优点为: 病人控制呼吸频率、潮气量和整个呼吸过程；病人感到舒适；可减少人机对抗。其缺点为:如果病人状况改变时，即病人有呼吸疲劳或顺应性、气道阻力的变化时发生通气支持不足；不管病人驱动能力有无改变，呼吸机保持恒定的支持水平。（5）呼气终末正压(PEEP ，Positive End Expiratory Pressure)：临床上主要用于ARDS及限制性呼衰的患者。PEEP即是指在呼气末时，通过在呼气结束前提早关闭呼气回路的活瓣，从而使整个管路内的压力高于大气压水平，故称呼气终末正压(PEEP),施加PEEP时，肺泡压高于大气压，故可防止肺泡萎陷，增加功能残气量（FRC， Functional residual capacity），提高肺顺应性，改善氧合功能。但过高的PEEP可使心输出量下降，颅内压增高，甚至出现气压伤。呼吸机的脱离（1）脱机的生理指标：最大吸气压力>20cmH2O。肺活量>1015mlkg。每分钟息通气量<10L。最大每分通气量大于静息时的2倍。Pa02Fi02>40kPa(300mmHg)。Qs0t<15。VDVT<05。（2）呼吸机的撤机指征：呼吸机模式可转变为CPAP+PSV；PSV支持水平小于8-10cmH2O,CPAP约为3-5cmH2O；给氧浓度小于40%；病人潮气量接近正常水平,呼吸频率一般不大于25次.（3）脱机前的准备：解除患者心理负担：长期使用呼吸机者，可产生呼吸机依赖，对脱机有恐惧心理因而要做好充分解释工作。控制感染：因感染、发热均可增加耗氧量和C02产生量，要求机体增大通气量来代偿，从而加重脱机时的自主呼吸负担。纠正酸碱失衡：在代碱时，机体将以减少肺泡通气量来代偿，因此，如此时脱机会加重低氧血症和肺不张的发生。COPD病人在脱机前PaC02不要降至正常水平，根据允许的高碳酸血症理论，使其保持在缓解期稳定水平。如果使其通气过度产生呼碱，。肾脏将以增加排除碱的方式来代偿，在停用呼吸机后，其C02如发生潴留，由于体内碱剩余减少，可能会出现失代偿性酸中毒。维持适当的氧输送量：因氧输送量主要与心输出量和血红蛋白及有关，在脱机前应使血压、心输出量基本正常，血红蛋白应>100gL。纠正营养衰竭：因在严重的低蛋白血症时，脱机很难成功。此外在使用呼吸机时，如输入大量碳水化合物，会增加C02产量，加重自主呼吸负担。三、循环功能的监测循环系统功能监测主要有循环功能监测和心电活动监测两种。循环系统功能监测的基本指标有血压、心率、心律、神志、尿量、皮肤色泽、体温等，其操作简单，结果客观、准确，至今仍有其重要的价值。但是，当危重症患者处于循环衰竭状态时，因心排出量明显降低，周围脉搏难以触及，此时就需通过特殊的设备和技术来及时了解循环功能，例如临床常用动脉导管监测血压，或用漂浮导管监测心血管系统的压力，监测心排血功能，用心电监护系统监测心脏电生理活动等，以监测心血管系统的功能状态。（一）动脉血压监测动脉血压是维持各组织、器官血流灌注的基本条件，是衡量循环功能的重要指标之一。准确及时地监测血压，对于了解病情和指导治疗有重要意义。1.影响因素及监测意义 血压是监测血流动力学变化的重要指标。影响血压的因素有很多，其中最主要的因素是心肌收缩力、循环血容量和周围血管阻力。血压虽然能反映循环功能，但不是唯一指标。因为组织灌注量主要取决于血压和周围血管阻力两个因素。如果血管收缩，阻力增高，血压虽正常甚至偏高，而组织灌注量却减少。所以，判断循环功能不能仅依据血压，应结合多项指标，综合分析。2.测量方法 血压的测量方法分为无创性监测和有创性监测两种。危重患者循环功能常处于不稳定状态，无创性血压监测往往不能满足监测要求，需要选择有创性动脉插管直接测血压，其结果将更为客观、准确。（1）无创性血压监测：常用的是袖套测压和自动化无创动脉压监测。优点主要是无创伤、易掌握、重复性好、适用范围广等。缺点是不能连续监测，不能反映每一心动周期的血压变化；另外受肢体活动和袖带压迫影响，可引起神经缺血、肢体麻木等并发症。（2）有创性血压监测：常选择桡动脉、足背动脉和股动脉插管直接测血压。优点是：可反映每一心动周期的血压变化；能计算其压力升高速率（dp/dt），初步判断心脏功能。缺点是有创伤，其主要的并发症是血管阻塞、出血、感染等。（二）心率与心律监护1.心率监测的方法及临床意义 心率可通过触诊脉搏、心脏听诊或心电