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,Z643 运动系统,骨 折,执业医师,助理医师 本单元20002009年约考过21题。本单元是出题的重点和热点，每年都会有题，题量4或5题。 本单元是整个骨科学的基础和核心，可供出题的地方非常多，考生复习的重点在于骨折的临床表现、并发症和治疗，而后续的一些常见骨折都是前面基础知识的扩展和延伸，考生只要牢记每种骨折的独特之处即可，如“银叉”样畸形考虑Colles骨折，骨盆分离试验与挤压试验阳性考虑骨盆骨折，这些往往是正确解题关键。,（1）全身表现：类似创伤的表现，疼痛、紧张、出血引起神经内分泌活化儿茶酚胺增多心率快、血压高、面色苍白、严重休克(2002)。吸收热不超过38。 多见于多发性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折、严重的开放性骨折 常因广泛软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛、并发内脏损伤引起休克,一.临床表现,（2）局部表现： 1）专有体征(2000、2004、2005、2007)： 畸形、反常活动（假关节）、骨擦音（感）。 2）疼痛和压痛： 3）肿胀和淤癍： 4）功能障碍： （3）X线检查(2001、2002、2003、2008) 明确诊断、可区分骨折类型及移位情况，一般应拍正侧位片，需包括邻近一个关节，骨盆及脊柱需结合CT和MRI,骨折的特有体征是 A.疼痛与压痛 B.功能障碍 C.肿胀与瘀斑 D.骨擦音和骨擦感 E.患肢循环障碍,二、 骨折早期并发症,1、休克：多发骨折、严重创伤大出血 2、脂肪栓塞：骨折处血肿压力大、骨髓破坏(2004) 3、内脏损伤：肋骨骨折肺；骨盆骨折尿道；下胸壁外伤肝、脾破裂 4、重要组织损伤：重要动脉损伤：伸直型肱骨髁上骨折肱动脉；股骨髁上骨折腘动脉 脊髓损伤：颈、胸腰段损伤脊髓截瘫 周围神经损伤：肱骨骨折桡神经；腓骨小头骨折腓总神经 5、骨筋膜室综合征：常由血肿、组织水肿，包扎过紧、局部压迫(2007),15属于骨折早期并发症的是 A关节僵硬 B坠积性肺炎 C缺血性骨坏死 D骨筋膜室综合征 E创伤性关节炎,男性，12岁，右肱骨中段斜形骨折后，曾行手法复位及小夹板固定。下列并发症中哪项最易发生 A.脂肪栓塞 B.骨质疏松症 C.肱骨远侧端缺血性骨坏死 D.桡神经损伤及前臂缺血性肌痉挛 E.尺神经损伤及肱动脉损伤,远期并发症,1、坠积性肺炎：后叶为主-卧床并发症(2006)： 2、褥疮：卧床并发症 3、下肢深静脉血栓形成 4、感染 5、骨化性肌炎：肘关节多见关节(2007) 6、创伤性关节炎：关节内骨折复位不满意(2005) 7、僵硬：常期固定所至。原因：） 血液淋巴回流不畅浆液渗出纤维粘连。） 关节囊、韧带、肌肉挛缩。）关节内出血机化粘连。 8、急性骨萎缩 9、缺血性骨坏死股骨颈、腕舟骨。 10、缺血性肌挛缩爪形手、爪形足(2007) （5个感染、4个缺血、1个僵硬）,晚期并发症,关节扭伤、脱位及关节附近骨折晚期最易发生 A骨肉瘤 B损伤性骨化 C骨结核 D骨髓炎 E腱鞘炎, 骨折的急救, (一)骨折急救目的 用简单而有效的方法抢救生命、保护患肢，使能安全而迅速地运送至医院，以便妥善治疗。急救方法(2002)： 1抢救休克 首先检查病人全身情况，如病人处于休克状态中，应以抗休克为首要任务；注意保温，有条件时应输血、输液。对处于昏迷的病人，应注意保证呼吸道通畅。 2创口包扎 绝大多数的创口出血，用绷带压迫包扎后即可。在大血管出血时，可用止血带，记录开始用止血带的时间。若骨折端已穿出创口并污染，但未压迫血管神经时，不应立即复位。以免将污染物带进创口深处。可待清创后将骨折端清理，再行复位。 3妥善固定(2007) 是骨折急救的重要措施，闭合性骨折有穿破皮肤，损伤血管、神经的危险时，应尽量消除显著的移位，然后用夹板固定。 急救固定的目的为：避免在搬运时骨折端移动而加重软组织、血管、神经或内脏损伤；骨折固定后即可止痛，有利于防止休克；便于运输，若备有特制的夹板，最为妥善。 4迅速运输 病人经妥善固定后，应迅速运往医院救治。,12骨折急救时主要应进行 A抗炎治疗 B脱水治疗 C妥善固定 D通报家属 E开放骨折复位,骨折治疗原则,复位、固定、功能锻炼(2000、2001、2004、2005、2008)。 1复位 (1)复位的目的是恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。复位的对准方向：原则上是远侧骨折端对准近侧骨折端所指的方向。 (2)复位的方法：分为手法复位和切开复位。 牵引法既有复位作用，又有外固定作用。可分为： 一次牵引法，常用方法有手力牵引，偶用螺旋牵引。一次牵引法仅有复位作用。 持续牵引法，即需数日或数月之久方能完成牵引任务。常用方法有持续皮牵引及持续骨牵引。持续牵引法兼有复位及固定两种作用。,骨折治疗原则,(3)复位标准 1)解剖复位：骨折后经矫正各种移位，骨折断端恢复了正常的解剖关系，对位(指两骨折端的接触面)和对线(指两骨折段在纵轴上的关系)完全恢复时，称解剖复位。 2)功能复位：骨折经复位后，虽未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。一般认为： 骨折部的旋转移位、分离移位必须完全矫正。 成人下肢骨折缩短移位不超过1cm。儿童处于生长发育时期，下肢骨折缩短2cm以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正(2009)。 向前或向后轻微成角移位，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矫正。向侧方成角与关节活动方向垂直，日后不能自行矫正，必须完全复位。肢骨干稍有畸形，对功能影响不多；前臂双骨折要求对位对线都好，否则将影响前臂旋转功能(2009)。 长骨干横骨折，复位如能端端对接，对位应至少达1/3左右，干骺端骨折侧方移位经复位后，至少应对位达3/4左右(2006、2007、2009)。,13符合骨折功能复位的是 A10岁女孩干骺端骨折对位达1/4 B6岁儿童股骨骨折短缩1.5cm C20岁女性肱骨干骨折分离移位0.5cm D45岁女性股骨骨折短缩2cm E青年男性胫腓骨骨折侧方成角20度,骨折的复位标准是 A长骨干横行骨折对位至少达到34 B成人下肢短缩移位在3cm之内 C必须完全矫正旋转移位和成角移位 D儿童骨折必须解剖复位 E前臂双骨折要求对线、对位均好,开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转 化为闭合性骨折。 1清创的时间 原则上，清创越早，感染机会越少，治疗效果越好。一般认为在伤后68小时内清创，创口绝大多数能一期愈合。应尽可能争取在此段时间内进行。冬天气温低，清创时间可适当延长。,开放性骨折的处理,(2)组织修复 1)骨折固定：清创后，应在直视下将骨折复位，并根据骨折的类型选择适当的内固定方法将骨折固定。固定方法应以最简单、最快捷为宜。第三度开放性骨折及第二度开放性骨折，清创时间超过伤后6-8小时者，不宜应用内固定，可选用外固定器固定，否则易导致感染。 2)重要软组织修复：肌腱、神经、血管等重要组织损伤，应争取在清创时采用合适的方法予以修复。 3)创口引流：引流管置于创口内最深处，从正常皮肤处穿出体外，并接一负压引流瓶，于24-48小时后拔除。,愈合过程,分为无明显分界的三个阶段。 1肉芽修复期（血肿机化期）：伤后68h，凝血系统被激活，骨折断端的血肿凝结成块。骨折端释放内源性生长因子，向成骨细胞转化。肉芽组织内发生纤维连结，约在骨折后2周内完成。骨外、内膜的成骨细胞增生，形成骨样组织，并逐渐延伸增厚(2003、2004),骨折血肿机化演进期一般需要 A.3天 B.5天 C.1周 D.2周 E.3周,愈合过程,2原始骨痂形成期：（临床愈合期）4(2002、2007、2008) 骨外膜在伤后小时内开始成骨细胞活跃增生，周后形成骨样组织，逐渐钙化形成新生骨膜内化骨。骨内膜稍晚。断端内和髓腔内的纤维组织软骨钙化成骨组织。 骨痂完全融合成一体原始骨痂期结束。根据位置骨痂分为外骨痂、内骨痂、腔内骨痂和环状骨痂。 未完成任务）骨痂与骨未成为一体；）骨小梁排列杂乱；）髓腔未通。,愈合过程,3、骨痂改造塑形期：又可分为成熟骨板期和塑形期。 ）成熟骨板期： 完成骨折断端的爬行替代过程；骨小梁排列规律成板状骨； ）塑形期：通过应力、成破骨细胞的作用完成髓腔再通和折端再塑形，使骨折恢复或接近原形,愈合过程-影响因素,(1)全身因素：年龄(2005)。健康状况。 (2)局部因素： 骨折的类型和数量。螺旋形和斜形骨折愈合快，横形骨折愈合慢。 骨折部位的血液供应：两骨折端血液供应均较好，多见于干骺端骨折，愈合快。一端供应较差，如胫骨干中、下13骨折，滋养动脉断裂，愈合较慢(2006)。两骨折端血液供应均差，如胫骨中、上段和中、下段同时骨折，则上段较下段愈合快。完全失去血液供应：易发生缺血性坏死。 软组织损伤程度。软组织嵌入。感染。 (3)治疗方法的影响：反复多次手法复位不利于愈合。切开复位时软组织和骨膜剥离过童。清创时过多摘除碎骨片。持续牵引力过大致骨折端分离。固定不牢固(2007)。过呈和不恰当的功能锻炼。,愈合过程-临床愈合标准(2000),（1）局部无压痛和纵向叩痛。 （2）局部无反常活动。 （3）线骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。 （4）外固定解除后伤肢能满足下述要求： 上肢平举Kg达分钟，下肢不扶拐平地连续行走分钟并不少于30步。 （5）并连续两周骨折处不变形。 1min，1Kg；2星期，不变形；3min，30步,14下列影响骨折愈合的最主要因素是 A职业 B血压 C性别 D体重 E固定,胫骨中下13处骨折易发生延迟愈合的原因是 A骨形态转变处 B骨皮质薄，强度差 C骨营养动脉损伤 D前内侧位于皮下有棱角 E骨干下l3处肌肉丰富,上 肢 骨 折,Z660,本单元20002009年约考过25题。 本单元几乎每年必考，题量25题。 出题点主要集中在骨折的并发症方面，其次是分类与典型体征，考生应该重点掌握，并发症与治疗也应了解。,锁骨骨折,病因 间接外力：发生在中外三分之一交界，短斜形或横行（占）手或肩着地的传达暴力。 直接暴力：撞击或打击横行或粉碎。,表现 局部疼痛、肿胀、畸形明显，患肢不敢活动，患肩下沉，并向前、内倾斜。常用健肢托住患肢肘部，头向患侧偏斜。 无移位和儿童青枝骨折，上胸部正位x线拍片是不可缺少的检查方法（2003）。,中年，男性，不慎跌倒摔伤右肩。以左手托右肘部来诊。头向右倾，检体见右肩下沉，右上肢功能障碍。胸骨柄至右肩峰连线中点隆起，并有压痛，其可能的诊断是 A.肩关节脱位 B.锁骨骨折 C.肱骨外科颈骨折 D.肩胛骨骨折 E.肱骨解剖颈骨折,锁骨骨折,治疗 1、幼儿青枝骨折及无移位骨折-三角巾悬吊3-6周(2005、2008) 2、有移位的中段骨折-闭合复位字绷带固定：把远端拉向后上外（远端对近端），主要是恢复长度，对位相对差一些可接受。3-4周拆除 手术：小钢板、克氏针均可。,切开复位与内固定的指征： 病人不能忍受横8字绷带固定的痛苦； 骨折复位后再移位，影响外观者； 合并血管、神经损伤； 开放性骨折； 陈旧性骨折不愈合者； 锁骨外端骨折合并喙锁韧带损伤者，可选用钢板、螺丝钉或克氏针治疗。,肱骨外科颈骨折(1),解剖概要 为肱骨大小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交界处，位于解剖颈下2-3cm，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，可受损伤(2000、2002、，2003、2007)。 伤因及分类：多为传达暴力 无移位骨折：多为嵌插骨折，少数为裂隙骨折。 外展型骨折：跌倒时手处于外展位，骨折后远端向内侧移位向内侧成角。 内收型骨折：与相反。 粉碎性骨折：,肱骨外科颈骨折是 A.肱骨大、小结节交界处 B.肱骨大、小结节移行为肱骨干的交界处 C.肱骨头周围的环形沟 D.肱骨头与肱骨干的交界处 E.肱骨上端干骺端处,肱骨外科颈骨折(2),二）表现：多见于壮年与老年人 外伤史： 疼痛和压痛： 畸形： 反常活动： 放射线： （假关节活动、骨擦音不容易出现）,三）治疗 1无移位骨折：不需要手法复位，用三角巾悬吊34周即可开始功能锻炼。 2外展型骨折：手法复位，外固定方法治疗。 3内收型骨折：手法复位，外展架固定为好。手法复位失败、陈旧骨折不愈合行切开复位内固定(2007) 4粉碎型骨折：严重者年龄过大，全身状况差，可用三角巾悬吊；手法复位难以成功，可采用手术切开复位内固定治疗，术后46周开始肩关节活动(2005)；对青壮年严重粉碎骨折可采用尺骨鹰嘴骨牵引，辅以手法复位，小夹板固定。6-8周后去除牵引,2女性，75岁，肩部摔伤，杜加征阴性。X线片见肱骨外科颈骨折对位2/3，并有嵌入。其最佳治疗方案是 A仅用三角巾悬吊即可 B切开复位钢板固定 C手法复位夹板固定 D切开复位钢针固定 E人工肱骨头置换术,肱骨干骨折(1),外科颈下1cm至肱骨髁上2cm 特点 局部肿胀、压痛、畸形、反常活动及骨擦感 中下三分之一骨折可损伤桡神经。 有垂腕、各指掌关节不能伸直，拇指不能背伸，前壁旋后障碍以及手背桡侧皮肤感觉减退或消失,肱骨干骨折(1),1并发症 (1)神经损伤：以桡神经损伤为最多见，出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或丧失(2000、2007、2008)。 (2)血管损伤。 (3)骨折不连接。 (4)肩肘关节功能障碍。,肱骨干骨折治疗(4),以手法复位小夹板固定为主 保守治疗 悬垂石膏（长斜形、螺旋形骨折）,(二)治疗 1手法复位外固定 在充分牵引下，按骨折移位的反向，矫正成角及侧方移位。选择小夹板或石膏固定。 2切开复位内固定 指征：反复手法复位失败者；骨折端有分离移位或有软组织嵌入者；合并神经、血管损伤者；陈旧骨折不愈合者；影响功能的畸形愈合；同一肢体有多发骨折者；8-12小时以内的污染不重的开放性骨折。内固定可根据情况采用钢板、螺钉或带锁髓内钉等。 3康复治疗 应早期进行康复治疗。复位后抬高患肢，主动练习手指屈伸活动。2-3周后，开始主动腕肘屈伸活动和肩关节的外展、内收活动。6-8周后加大活动量，并做肩关节旋转活动。可配合理疗、体疗、中医、中药治疗等。,男性，28岁。外伤致肱骨中下1/3骨折，伴有桡神经损伤，临床上除骨折体征外，还可出现的体征是 A.手指不能靠拢 B.伸指、伸腕功能丧失 C.屈指、屈腕功能丧失 D.屈指、伸指功能丧失 E.伸腕功能存在、伸指功能丧失,肱骨髁上骨折,伸直型： 常见于0岁以下的儿童，跌倒时手掌着地，传达至肱骨髁上，骨折线自前下至后上，骨折远端向后上移位。,表现：肘部疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈位。检查时，局部压痛，有骨摩擦音及假关节活动，肘前方可扪及骨折端。近折端向前下移位，远折端向上移位，骨折线由前下斜向后上，肘后三角关系正常(2005、2007)。 并发症：肱动、静脉及正中神经损伤(2000)前臂缺血性肌挛缩(2007)，以及桡神经尺神经损伤,治疗：手法复位外固定：固定时屈肘超过度，固定（3-4周）,肱骨髁上骨折,治疗： 持续鹰嘴骨牵引：皮肤条件差的。 切开复位内固定：血管神经损伤的。,屈曲型 肘着地，移位相反， 移位：近折端向后下，远折端向前 石膏固定肘伸度。,伸直型肱骨髁上骨折多见于 A.老年女性 B.老年男性 C.儿童 D.中年女性 E.中年男性,6岁男孩，摔倒时左手撑地，即出现左肘 部疼痛、肿胀，桡动脉搏动减弱。最 可能的诊断是 A桡骨头半脱位 B桡骨头骨折 C肱骨髁上骨折 D肱骨干骨折 E尺骨鹰嘴骨折,易发生神经和血管损伤的骨折 A骨盆骨折 B肱骨髁上骨折 C股骨颈骨折 D锁骨骨折 EColles骨折,不属于肱骨髁上骨折的临床表现是 A肘部疼痛肿胀 B肘部皮下瘀斑 C肘后三角异常 D手部皮肤苍白、皮温较低 E前臂缺血性肌坏死,腕部损伤(1) Colles骨折,伸直型桡骨远端骨折 解剖 掌倾角度 尺偏角度,一）定义：伸直型桡骨远端骨折，骨折向桡背侧移位，掌倾角、尺偏角减小或消失，呈典型的餐叉畸形。,表现：明显肿胀、压痛、功能障碍 骨折远段移向被侧，侧面可见典型的“银叉样”畸形。 手掌正面观：腕部宽度增加和手移向桡侧-”枪刺样“畸形(2000,2001,20002),四）治疗 手法复位：掌屈尺偏固定。复位关键是恢复尺骨长度、尺偏角、掌倾角。 外固定3-4周,Smith骨折,反Colles骨折 跌到时手背着地，向桡掌侧移位，复位固定时向背伸、尺偏即可。(2007),手术指征： 严重粉碎性骨折移位明显，桡骨下端关节面破坏 手法复位失败或复位成功但外固定不能维持复位,1女性，60岁，不慎跌倒，右手背着地，当即右腕肿痛，腕下垂，活动受限。其首选的诊断是 AColles骨折 BSmith骨折 C尺神经损伤 D桡神经损伤 E腕关节脱位,下肢骨折,本单元20002009年约考过19题。股骨颈骨折11题，胫骨平台骨折8题。本单元几乎每年必考，题量23题。 出题点主要集中在成人股骨头的血供方面，其次是胫骨平台骨折的分型，考生应该重点掌握。,股骨颈骨折（1）,一）功能解剖 颈干角：小儿度 成人度。 前倾角：股骨颈与身体额面的夹角，向前度。,股骨颈骨折（2）,一）功能解剖 血供： ）小凹动脉或称圆韧带动脉。 ）骨干营养动脉。 ）旋股内外侧动脉的分支：是股骨头颈的重要营养动脉。旋股内侧动脉分为骺外侧动脉、干骺端上侧动脉和干骺端下侧动脉。骺外侧动脉供应股骨头2/3-4/5区域的血液循环，是股骨头最主要的供血来源，旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因(2001),根据骨折线分型： ）外展型(2004)：（稳定型）骨折线与骨干长轴垂线夹角（Pauwels）小于度（较水平），多为直接暴力引起。 ）内收型：（不稳定型）角度大于一般为扭转暴力引起。 ）中间型：介于、之间。 根据位置分型：头下(2000、2003、2005)、经颈、基底。 按移位程度分类Garden分型：不完全骨折无移位的完全骨折部分移位的完全骨折完全移位的完全骨折,股骨颈骨折（5）-分型,Garden分型,股骨颈骨折（6）-诊治,诊断：(2002) ）病史：摔伤或撞伤病史。 ）症状 体征： 畸形：屈膝、屈髋、外旋（45-60°）、短缩。若达到90°，应怀疑转子间骨折。Bryant三角底边缩短 大转子上移征： 肿胀：不明显。 疼痛和压痛：持续固定。纵向叩击痛（+） 功能障碍： ）线：可帮助分型。,股骨颈骨折（8）-诊治,治疗 非手术疗法 (1)无明显移位的外展“嵌插”型骨折，可用持续皮牵引68周。3个月后考虑扶腋杖下地行走。 (2)对年龄过大、体力较差，不宜做手术内固定或人工股骨头置换术者，可作皮牵引，保持下肢于中立位。68周 手术疗法 （1）内收骨折或有移位的股骨颈骨折，采用闭合复位或切开复位内固定术。 （2）65岁以上病人的股骨颈头下骨折，发生股骨头缺血性坏死的机会较多，容易引起骨折不愈合，如全身情况许可，可作人工股骨头置换术或全髋置换术。 （3）儿童和青壮年的股骨颈骨折，往往需要很大的暴力才会造成骨折，由于儿童股骨头血液供应与成人不同，因而很容易发生缺血性坏死，故应采用内固定治疗。 （4）陈旧性股骨颈骨折不愈合，可作人工股骨头置换术或内固定术人工关节置换术：适用于全身情况尚好的高龄病人，已合并骨关节炎或股骨头坏死者(2008)。,股骨头的主要血液供应来源是 A旋股内、外侧动脉的分支 B股圆韧带内的小凹动脉 C股骨干的滋养动脉升支。 D闭孔动脉 E阴部内、外动脉,股骨颈头下型骨折最易并发 A缺血性骨坏死 B创伤性关节炎 C创伤性骨化 D坐骨神经损伤 E关节僵硬,股骨干骨折(1)-移位,一）直接暴力多见，上段：近端屈曲、旋外、外展；远端向内上移位（内上肌群）。中断：由暴力方向等决定。下段：远端受小腿肌群影响向后移位，损伤胫神经、腓总神经、腘动脉、静脉。,并发症 (1)神经、血管损伤：胫神经、腓总神经，腘动脉、腘静脉。 (2)休克(2008年)。 (3)下肢感觉障碍。 (4)感染。 (5)骨不连。,治疗：,(一)非手术方法：大多数骨折都能用非手术疗法治疗，可用持续牵引治疗。 1成人：可在全身麻醉下作手法复位，然后用胫骨结节或股骨髁上持续骨牵引，一般需要牵引810周。 2儿童：一般不宜用悬吊牵引，可采用手法复位、小夹板固定、持续皮牵引治疗；或手法复位石膏固定。较小的成角畸形及2cm以内的重叠是可以接受的。 3 3岁以内的儿童一般均可采用垂直悬吊牵引(2000)。 (二)手术疗法 1手术指征：非手术治疗失败；同一肢体或其他部位有多处骨折(2000)；伴有血管神经损伤(2000、2006、2007)；老年人不宜卧床过久者(2000)；病理性骨折；陈旧性骨折而有严重成角畸形。 2手术方法：切开复位，钢板螺钉内固定；切开复位髓内针内固定或闭合带锁髓内针内固定(2000)。,3青年男性，车祸致头部及右大腿外伤，检查见意识清楚，右大腿中段异常活动，X线片示股骨干骨折，足背及胫后动脉搏动细弱。对其首选的治疗方案是 A垂直悬吊牵引 B持续骨牵引复位 C切开复位内固定 D手法复位夹板固定 E手法复位石膏外固定,男，35岁。车祸后双侧股骨干骨折。血压 90/60mmHg，中心静脉压8cmH20，首选的 处理措施是 A大量输血 B强心药治疗 C糖皮质激素治疗 D应用肾上腺素 E补液治疗,青年男性，车祸致头部及右大腿外伤，检查 见意识清楚，右大腿中段异常活动，x线片 示股骨干骨折，足背及胫后动脉搏动细弱。 对其首选的治疗方案是 A垂直悬吊牵引 B持续骨牵引复位 C切开复位内固定 D手法复位夹板固定 E手法复位石膏外固定,四、胫腓骨骨折, (一)临床表现及并发症 1. 胫骨中上段的横切面是三棱形，至中下13交界处变成四方形，两者移行交界处，骨的形态转变，是骨折的好发部位(2002、2003、2005、2007)。 2胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角，故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折。 3胫骨的营养血管从胫骨上、中13交界处入骨内，在中、下13处的骨折营养动脉损伤，供应下13的血循环明显减少，同时肠骨下13几乎无肌肉附着，由远端获得的血液供应很少，因此，胫骨下13骨折愈合较慢，容易发生骨折延迟愈合或不愈合(2001、2004)。 4胫骨上端与下端关节面是相互平行的，若骨折对位对线不良，使关节面失去平行，改变了关节面的受力面，易发生创伤性关节炎。,5腘动脉在分出胫后动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行。此处血管固定，胫骨上1/3骨折时，由于下骨折段向上移位，可致胫后动脉损伤，可造成小腿下段的严重缺血或坏死。 6小腿的肌筋膜与胫骨、排骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室。由于骨折后骨髓腔出血，或肌肉损伤出血，或因血管损伤出血，均可引起骨筋膜室综合征，导致肌肉缺血坏死，后期成纤维化，将严重影响下肢功能。 7在腓骨颈，有腓总神经由腘窝后、外侧斜向下外方，经腓骨颈进入肋骨长、短肌及小腿前方肌群，腓骨颈有移位的骨折可引起腓总神经损伤。,并发症 (1)失血性休克。 (2)神经、血管损伤。 (3)创伤性关节炎。 (4)骨折延迟愈合和骨不连。 (5)关节僵直。 (6)慢性骨髓炎。 (7)深静脉血栓形成。 (8)骨筋膜室综合征、肌缺血坏死：胫骨中13骨折易发生(2001)。, (二)治疗 胫腓骨骨干骨折的治疗目的是矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。 1无移位的胫腓骨干骨折采用小夹板或石膏固定。 2有移位的横形或短斜形骨折采用手法复位，小夹板或石膏固定。 3不稳定的胫腓骨干双骨折可采用跟骨结节牵引，克服短缩畸形后，施行手法复位，小夹板固定。 4切开复位内固定指征 手法复位失败；严重粉碎性骨折或双段骨折；污染不重，受伤时间较短的开放性骨折。,胫骨易发生骨折的部位是 A上端干骺端部位 B横切面三棱形部位 C横切面四边形部位 D横切面三棱与四边形移行部位 E踝上部位,胫骨中下13骨折最常见的并发症是 A血管损伤 B神经损伤 C损伤性骨化 D骨筋膜室综合征 E骨折迟延愈合,男，28岁。外伤致胫腓骨骨折，小腿持续 性剧烈疼痛。查体：左小腿中段淤血，压痛 明显，足背动脉搏动减弱，足背屈时疼痛剧 烈，最有效的治疗方法是 A制动休息 B消肿镇痛治疗 C立即骨折复位 D早期切开减压 E继续观察患肢血液循环,脊柱骨折,(一)慨述 1脊柱骨折和脱位比较常见，约占全身骨折的5一6。 2解剖概要，脊柱的三柱理论，将整个脊柱分成前、中、后三柱。损伤最常发生 在脊柱稳定部分和活动部分交界处，如胸腰段(胸11.12-腰1.2交界处)最多见。 3绝大多数由间接暴力引起。少数是直接暴力所致。,本单元20002009年约考过15题，脊柱骨折11题，骨盆骨折4题。本单元几乎每年必考，题量24题。 出题点主要集中在急救搬运方法方面，其次是脊柱骨折的临床表现，考生应该重点掌握。,(二)临床表现,1有严重外伤病史，如高空坠落，重物撞击，塌方事件被泥土、矿石掩埋等。 2胸腰椎损伤后，主要症状为局部疼痛，站立及翻身困难。腹膜后血肿刺激了腹腔神经节，使肠蠕动减慢，常出现腹痛、腹胀甚至出现肠麻痹症状(2005)。 3查体必须逐个按压棘突检查，如有中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛，提示后柱已有损伤；胸腰段脊柱骨折常可摸到后凸畸形。 4合并脊髓或马尾神经损伤可有感觉或运动障碍等表现。 5多发伤病例往往合并有颅脑、胸、腹脏器的损伤。,(三)影像学检查,1x线摄片(2002)是首选的检查方法，通常要拍摄正侧位片。 2凡有中柱损伤或有神经症状者均需做CT检查。CT检查可以显示出椎体的骨折情况，还可显示出有无碎骨片突出于椎管内，并可计算出椎管的前后径与横径损失了多少。 3疑有脊髓损伤者应行MRI检查(2005)，MRI片上可以看到椎体骨折出血所致的信号改变和前方的血肿，还可看到因脊髓损伤所表现出的异常高信号，而CT则不能显示出脊髓受损情况。,(四)急救搬运 用木板或门板搬运。先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直置于身旁。木板放在伤员一侧，两人扶伤员躯干，使成一整体滚动至木板上。不要使躯干扭转(2000、2001、2005)。 禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的方法。(2007) 对颈椎损伤的伤员，要有专人托扶头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一同滚动。睡到木板上后，用砂袋或折好的衣物放在颈两侧固定。,16脊柱骨折搬运时禁用的方法是 A平托将伤员移至木板 B平托将伤员移至担架 C多人用手同时平托搬运 D一人抬头一人抬足搬运 E将病人躯干成一整体滚动,3.治疗: 1有严重多发伤者，应优先抢救生命。 2. 有骨折脱位的应尽快复位固定，以恢复脊椎的原状。 3有脊髓压迫者，应及早手术解除压迫，把保证脊髓功能恢复作为首要问题。其手术指征：颈、胸、腰椎骨折脱位有关节突交锁；影像学检查显示有骨折碎片进入椎管内压迫脊髓；截瘫平面不断上升；手法复位不满意。 4积极防治并发症。,颈椎折或脱位 (1)对稳定性骨折，压缩或移位较轻者，用枕领吊带在卧位牵引复位(3kg)，复位后随即用头颈胸石膏固定约3个月。 (2)有明显压缩、移位或有半脱位者，持续颅骨牵引复位。 (3)对不稳定性骨折，原则上应早期手术治疗，通常经前路切除碎骨片，行减压植骨融合及内固定治疗。 (4)对过伸性损伤，大多行非手术治疗。,20外伤致颈6骨折前脱位，其最佳治疗方法是 A颈托固定 B卧床休息 C手术复位 D手法复位 E理疗牵引,二、脊髓损伤 (一)脊髓损伤的分类 按脊髓损伤的部位和程度，可分为：,(1)脊髓震荡：脊髓遭受强烈震荡后，可有暂时性功能抑制，发生传导障碍。伤后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失。几分钟或数小时可完全恢复。 (2)脊髓挫伤与出血：外观虽然完整，但脊髓内部有出血、水肿、神经细胞破坏和神经传导纤维束的中断。 (3)脊髓断裂：脊髓连续性中断，可分完全性和不完全性。 (4)脊髓受压：骨折脱位、小骨折片、损伤的椎间盘、向内挤入的黄韧带及硬膜外血肿等压迫脊髓。 (5)马尾损伤：第2腰椎以下骨折脱位可引起马尾损伤。表现为弛缓性瘫痪。 此外，各种较重的脊髓损伤后均可立即发生损伤平面以下弛缓性瘫痪，这是失去高级中枢控制的一种病理生理现象，称之为脊髓休克。24周后此现象可依脊髓实质性损害程度的不同而发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。因此，脊髓休克与脊髓震荡是两个完全不同的概念。,某建筑工人，从高处坠落，腰背挫伤，双下肢弛缓瘫痪，来院急诊。检查见腰椎不能活动，双侧腹股沟以下感觉、运动及反射消失。X线显示胸12椎体压缩性骨折。入院后2小时其双下肢功能逐渐恢复。该患者的脊髓伤可能是 A.脊髓震荡 B.脊髓出血 C.脊髓水肿 D.脊髓受压 E.马尾损伤,1脊髓损伤 在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及大小便不能控制表现。 2-4周后逐渐变成痉挛性瘫痪。 胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为“截瘫”；颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，表现为四肢瘫痪，简称“四瘫”。 上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为弛缓性瘫痪，下肢仍为痉挛性瘫痪。, （二）临床表现及诊断,2脊髓圆锥损伤 表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动功能仍保留正常。 3马尾神经损伤 马尾神经起自第2腰椎的能脊髓，一般终止于第1骶椎下缘。马尾神经损伤很少为完全性的。表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性锥体束征。,4脊髓损伤后各种功能丧失的程度可以用截瘫指数来表示。 “o”代表功能完全正常或接近正常； “1”代表功能部分丧失； “2”代表功能完全丧失或接近完全丧失。一般记录肢体自主运动、感觉及两便的功能情况，相加后即为该患者的截瘫指数。截瘫指数可以反映脊髓损伤程度、发展情况、便于记录、比较治疗效果。,5并发症 (1)呼吸衰竭与呼吸道感染。 (2)泌尿生殖道的感染和结石。 (3)压疮。 (4)体温失调。 根据伤后症状、体征和影像学检查结果，即可明确诊断。, (三)治疗 1合适的固定 防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤。对颈髓损伤者，一般先采用颌枕带牵引或持续的颅骨牵引。 2减轻脊髓水肿和继发性损害的方法 (1)地塞米松滴注。 (2)20甘露醇滴注。 (3)甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)冲击疗法。 (4)高压氧治疗。 3手术治疗 手术的指征是：脊柱骨折脱位有关节突交锁者；脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者；影像学显示有碎骨片突出至椎管内压迫脊髓者；截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。,骨盆骨折,1.功能解剖: 1).构成: 2).持重弓:站 坐位时各有主弓及副弓.,髂股弓,骶坐弓,骶髂关节,髋关节,骶髂关节,坐骨结节,(二)临床表现 (2000、2006) (1)除骨盆边缘撕脱骨折和骶尾骨骨折外，都有强大外伤史。如车祸、高空坠落等。 (2)因有严重多发伤，常见有血压低、休克等。 (3)其主要体征：骨盆分离和挤压试验阳性；肢体长度不对称；会阴部的淤斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征；x线检查可显示骨折类型及骨折块移位情况。条件允许，应常规做CT检查。, 2诊断 (1)有强大暴力外伤史。 (2)血压低或休克。 (3)有典型体征。 (4)x线、CT的检查(2001)，可以明确诊断。 (5)血尿考虑有尿道、膀胱或肾的损伤。 (6)诊断性腹腔穿刺吸出不凝血液可考虑有内脏损伤。,骨盆骨折, （三）并发症 1腹膜后血肿。 2腹腔内脏损伤 分实质性脏器损伤与空腔脏器损伤。 3膀胱或后尿道损伤。 4直肠损伤。 5神经损伤 主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤。,(三)治疗 1应根据全身情况决定治疗步骤。 2有休克时应积极抢救，各种危及生命的并发症应首先处理。有腹内脏器损伤及泌尿道损伤者应与相关科室协同处理。撕裂会阴与直肠必须及时修补。对腹膜后出血，应密切观察，进行输血、补液，在进行腹腔手术时，应注意切勿打开后腹膜血肿。,3骨盆骨折本身的处理 (1)骨盆边缘性骨折：无移位者不必特殊处理。髂前上、下棘撕脱骨折可于髋、膝屈曲位卧床休息34周；坐骨结节撕脱骨折，则在卧床休息时采用大腿伸直、外旋位。只有极少数骨折片翻转移位明显者才需手术处理。髂骨翼部骨折只需卧床休息34周，即可下床活动；但也有主张对移位者采用长螺钉或钢板螺钉内固定。 (2)骶尾骨骨折：都采用非手术治疗，以卧床休息为主，骶部垫气圈或软垫。 (3)骨盆环单处骨折：由于这一类骨折无明显移位，只需卧床休息。症状缓解后即可下床活动。 (4)单纯性耻骨联合分离且较轻者，可用骨盆兜悬吊固定。重度耻骨联合分离者骨盆悬吊治疗时间长，愈合差，目前大都主张手术切开复位内固定治疗。 (5)骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂 大都主张手术复位，内固定或外固定。 (6)重度患者送监控室治疗，积极抢救休克，尿潴留者留置导尿(2005),易发生休克的骨折 A骨盆骨折 B肱骨髁上骨折 C股骨颈骨折 D锁骨骨折 EColles骨折 男，35岁。从高处跳下时，双下肢顿时感到无力，在急诊室骨科首先做的影像学检查是 AMRI BCT C核素骨扫描 DX线 EB型超声,男，25岁。高空坠地，现场见：患者清醒，胸1011压痛，剑突以下感觉运动障碍，最恰当的急救搬运是 A一人搂抱 B一人抬头，一人抬足 C一人背运 D二人扶架而走 E病人平卧木板搬运,男，25岁。在工地从高处坠落受伤，出现 血压下降，腹胀，腹痛。查体见髂骨挤压分离试验阳性，双下肢不等长，会阴部瘀斑。首先考虑的诊断是 A股骨颈骨折 B股骨干骨折 C髋关节脱位 D骨盆骨折 E脊柱骨折,男性矿工，井下作业时发生塌方砸伤背部，当即倒于地上，下肢无力不能行走，立即来诊。检查见胸腰段后凸畸形并压痛，双下肢不全瘫，感觉异常平面位于双侧腹股沟水平。 1为明确诊断应首选的辅助检查是 A肌电图 BX线片 CCT DMRI EB超 2如果伤后病人腹胀、腹痛、大便秘结，可能是由于 A肾脏损伤 B直肠损伤 C膀胱损伤 D尿道损伤 E腹膜后血肿刺激,关节脱位,本单元20002009年约考过11题，其中肩关节脱位3题，肘关节脱位5题，髋关节脱位3题。该考点几乎每年必考，题量12题。 出题重点集中在临床表现与诊断方面，此内容考查形式灵活，常结合辅助检查和治疗综合考查。考生需全面掌握关节脱位的临床表现、辅助检查和诊断。治疗措施适当了解。,执业医师,助理医师,本单元20002009年约考过8题，髋关节后脱位5题，肩关节脱位3题。 出题频率看呈增加趋势，应引起考生注意，题量每年约2或3题。