中枢神经系统感染.ppt
Infectious of the Central Nervous System,第九章 中枢神经系统感染,神经病学(第 5 版),1. 病毒性脑炎的主要病原体感染途径共同临床特点&确诊依据治疗方法 2. 朊蛋白病特征性病理改变, CJD的临床诊断标准 3. AIDS的传播途径&确诊依据 4. 结核性脑膜炎&新型隐球菌脑膜炎鉴别诊断&治疗 5. 神经梅毒的诊断&治疗 6. 脑囊虫病的诊断&治疗,本章重点,各种生物性病原体侵犯脑&脊髓实质被膜 &血管等, 引起急性慢性炎症(或非炎症)性 疾病,中枢神经系统感染 (Infectious of the Central Nervous System),概念,概念,中枢神经系统感染,急性,亚急性,慢性,脑炎脊髓炎脑脊髓炎,脑膜炎脊膜炎脑脊膜炎,脑膜脑炎,根据发病病程,根据感染部位,CNS,病原体,细菌 病毒 真菌 寄生虫 螺旋体 立克次体 朊蛋白,脑膜 脑实质 脊髓 脊髓膜,概念,神经干逆行感染 (嗜神经病毒, neurotropic virus),血行感染,概念,直接感染,CNS感染途径,第一节 病毒感染性疾病,发热头痛&呕吐 癫痫发作: 全身或部分性发作 精神症状: 淡漠欣快烦躁不安视或听幻觉虚构 智能障碍: 定向力记忆力计算力理解力认知力 等减退或丧失 局灶神经组织损害症候: 失语偏盲偏瘫脑神经 核性麻痹&肌张力增高等 颈强脑膜刺激征(+),严重者可有意识障碍, 发生脑疝等,病毒性脑炎共同临床特点,一、单纯疱疹病毒性脑炎 (Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE),单纯疱疹病毒(HSV),病因&发病机制,型疱疹病毒主要感染性器官,型单纯疱疹病毒感染成人 少数儿童&青年为原发性感染,HSV-嗜神经 DNA病毒,病因&发病机制,病因&发病机制,病理,非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部),淋巴细胞&浆细胞反应, 神经元&胶质细胞 可见核内Cowdry A型包涵体,病理,1. 任何年龄季节均可发病(40岁以上多见),多急性起病, 潜伏期221 d(平均6d) 前驱症状: 发热全身不适头痛肌痛嗜睡 腹痛&腹泻等 口唇疱疹史(1/4患者) 病程数日至12个月,临床表现,2. 临床常见症状: 轻度意识障碍人格改变&记忆丧失 1/3病人出现全身性部分性癫痫发作 精神症状突出(虚构淡漠欣快烦躁不安& 幻觉),3. 病情在数日内快速进展, 多有意识障碍(嗜睡 昏迷或去皮质状态, 早期也可出现昏迷 重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压 增高, 脑疝形成而死亡,临床表现,脑脊液,压力升高 细胞数增多, 重症可见红细胞,确诊: HSV-IgG特异性抗体滴度呈4倍增加 (=2次) 早期快速诊断: HSV-DNA(+) CSF一般不能分离出病毒,辅助检查,脑电图,弥漫性异常, 以颞额区为主,辅助检查,疱疹病毒性脑炎周期性复合波,疱疹病毒性脑炎恢复期,局灶性低密度区 散布点状高密度 (颞叶常见),辅助检查,影像学检查-CT,额颞叶病灶为主, T1WI低信号、T2WI高信号病灶,T1,T2,影像学检查-MRI,辅助检查,口唇或生殖道疱疹史, 发热精神症状&意识 障碍, 癫痫发作&局灶性神经体征 CSF细胞数增多出现红细胞, 糖&氯化物正 常 EEG: 额颞为主的弥漫性异常 CT或MRI: 额颞叶出血性脑软化灶 病原学诊断依据:病毒分离PCR检测&急性 期与恢复期CSF抗体滴度 特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效,诊断,肠道病毒性脑炎: 夏秋多见病初胃肠道症状PCR,带状疱疹病毒性脑炎: 胸腰部带状疱疹史 病情轻预后好&CSF检出该病毒抗体,巨细胞病毒性脑炎: 少见, 亚急性或慢性体液见巨细胞PCR,急性播散性脑脊髓炎: 感染或接种疫苗史, 脑&脊髓受损,脑脓肿: 初期难鉴别, 可试验治疗活检,鉴别诊断,无环鸟苷(阿昔洛韦, acyclovir): 15mg/(kg.d), i.v 滴注, q8h, 每次1h滴入, 1421d, 病情重可延 长疗程 副作用: 点滴部红斑胃肠功能紊乱头痛皮疹 震颤癫痫发作谵妄或昏迷血尿&血清转氨酶 暂时升高等 更昔洛韦: 510mg/(kg.d), 1421d,治疗,1. 病因治疗,早期治疗是降低死亡率的关键,干扰素转移因子&肾上腺皮质激素,治疗,2. 免疫治疗,3. 对症支持治疗,重症&昏迷须维持营养&水电解质平衡, 给予静 脉高营养, 必要时小量输血 高热: 物理降温抗惊厥&镇静等 脑水肿: 早期脱水降颅压, 可短程用皮质类固醇 加强护理, 保持呼吸道通畅, 预防褥疮&呼吸道 感染等并发症 恢复期康复治疗,目前用特异性抗HSV药早期有效, 死亡率下降,预后,致残率&死亡率较高, 重症者预后差,二、病毒性脑膜炎(Viral Meningitis),病毒性脑膜炎(viral meningitis)是各种病毒感染 引起的软脑膜(软膜&蛛网膜)弥漫性炎症综合征 表现发热头痛&脑膜刺激征,病毒性脑膜炎是临床最常见的 无菌性脑膜炎(aseptic meningitis),概念,软脑膜(软膜&蛛网膜),发热头痛&脑膜刺激征,经粪-口途径传播,病因&发病机制,病毒感染,弥漫性炎症,多由肠道病毒引起(微小核糖核酸病毒科) 包括: 脊髓灰质炎病毒 柯萨奇病毒A & B 埃可病毒等,主要由粪-口途径经肠道入血 病毒血症中枢神经系统,病因&发病机制,1. 夏秋季高发, 儿童多见, 多急性起病 全身中毒症状(发热肌痛食欲减退腹泻& 全身乏力) 脑膜刺激征(头痛呕吐轻度颈强&Kernig征) 病程: 患儿常1w, 成年可持续2w,临床表现,2. 幼儿可出现发热呕吐&皮疹等, 颈强较轻或 缺如 肠道病毒71型脑膜炎常见手-足-口综合征 埃可病毒9型脑膜炎常见非特异性皮疹,临床表现,CSF 压力可 细胞数101 000×106/L 蛋白可轻度, 糖正常,咽拭子粪便可分离肠道病毒,PCR检查CSF病毒DNA有高敏感性&特异性,辅助检查,急性起病的全身性感染中毒症状&脑膜刺激征 CSF淋巴细胞轻中度 血白细胞计数不高 确诊: CSF病原学检查,诊断,本病呈自限性,病因治疗: 抗病毒治疗, 缩短病程&减轻症状 对症治疗: 严重头痛可用止痛药, 癫痫发作首选卡马西平或苯妥英钠 疑为肠道病毒感染应注意粪便处理&洗手,治疗,三、其他病毒感染性脑病或脑炎,(一) 进行性多灶性白质脑病 (Progressive Multifocal Leucoencephalopathy, PML),乳头多瘤空泡病毒(JCV)引起的罕见的 亚急性脱髓鞘疾病,概念,进行性多灶性白质脑病 (Progressive multifocal leucoencephalopathy, PML),常见于细胞免疫功能低下患者(AIDS病霍 奇金病淋巴瘤白血病&各种癌症),病变: 皮质下白质多灶性部分融合脱髓鞘病变 病灶周围少突胶质细胞核内嗜酸性包涵体 (乳头多瘤空泡病毒颗粒组成),概念,进行性多灶性白质脑病(PML),1. 亚急性慢性起病 脑局灶体征(偏瘫感觉异常&视野缺损) 脑神经麻痹共济失调&脊髓病变较少见 可出现痴呆,临床表现,2. CSF正常 EEG: 非特异的弥漫性局灶性慢波 CT: 白质内多灶性低密度区, 无增强效应 MRI: T2WI均质高信号, T1WI低等信号,辅助检查,进行性弥漫脑损害典型临床表现 EEG血清学JCV抗体水平 &神经影像学改变 确诊: 脑活检病理检查CSF检出JCV-RNA,诊断,CT: 白质内多灶性低密度区, 无增强效应 MRI: T1WI低或等信号, T2WI均质高信号,缺乏有效疗法 可试用a-干扰素, 有激活自然杀伤(NK)细胞的作用,治疗,病程通常持续数月 80%的病人在9个月内死亡,预后,(二)亚急性硬化性全脑炎 (Subacute Sclerosing Panenecphalitis, SSPE),麻疹缺陷病毒所致 发病率: 510/100万儿童 接种麻疹减毒活疫苗使SSPE发病率明显,概念,亚急性硬化性全脑炎(SSPE),麻疹病毒,病因,麻疹缺陷病毒是M基因表达缺陷, 无M蛋白形成, 影响病毒出芽&细胞外释放, 病毒核衣壳 在细胞内聚集形成CNS持续感染),脑白质皮质萎缩&深层斑片样脱髓鞘 血管周围淋巴细胞浸润 神经胶质增生(硬化性脑炎) 后期皮质基底节脑桥&下橄榄核神经元缺失,神经元胶质细胞核&胞浆嗜酸性包涵体 麻疹病毒荧光抗体染色(+) 脑组织PCR可检出麻疹RNA,病理,12岁以下儿童多见( 2岁前常患过麻疹) 隐袭起病, 缓慢进展,早期: 认知&行为改变(健忘成绩下降淡漠注意 力不集中性格改变&坐立不安) 运动障碍期: 数周或数月出现共济失调肌阵挛 舞蹈手足徐动肌张力障碍失语症, 可癫痫发作 强直期: 肌强直腱反射亢进Babinski征去皮层 或去大脑强直 最终死于合并感染或循环衰竭,临床表现,CSF-Ig增高, 可出现寡克隆带 血清& CSF麻疹病毒抗体 EEG: 23次/s 慢波同步性爆发, 肌阵挛期 1次/58s CT: 广泛性皮质萎缩白质多数低密度灶& 脑室扩张,辅助检查,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,临床典型病程&症状 周期性同步放电EEG CSF-IgG增高&寡克隆带 血清& CSF麻疹病毒抗体 确诊: 脑活检发现细胞内包涵体脑组织分离 出麻疹病毒,儿童&青少年痴呆性疾病 脂质沉积病 肾上腺脑白质营养不良 肌阵挛性癫痫 线粒体脑肌病,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,目前无特效疗法 支持疗法&对症治疗, 加强护理, 预防合并症 预防为主, 接种麻疹减毒活疫苗,治疗,多在13年死亡 约10%的病人长期稳定 偶有持续10年以上的病例,预后,(三) 进行性风疹全脑炎 (Progressive Rubella Panencephalitis, PRP),概念,进行性风疹全脑炎(PRP),风疹病毒引起儿童&青少年罕见疾病 临床表现类似SSPE 多为先天性风疹感染在全身免疫功能低下时 发病, 少数为后天获得性感染,病理,脑膜皮质白质血管周围淋巴细胞&浆细胞浸润 神经胶质增生广泛脱髓鞘&白质萎缩 伴微动脉纤维素样退行性变&矿物质沉积血管炎,多在20岁发病, 病程与SSPE相似 首发症状: 行为改变认知障碍&痴呆, 以及 小脑性共济失调 肌阵挛(不如SSPE明显) 可有癫痫发作 无头痛发热&颈强等,临床表现,本病应注意与SSPE鉴别,EEG: 弥漫性慢波, 无周期性 CT: 脑室扩大 CSF: 淋巴细胞 蛋白 确诊: 血清&CSF抗风疹病毒抗体滴度 外周血分离出病毒,辅助检查,目前无特异治疗,治疗,预后不良 发展至昏迷脑干受累可于数年内死亡,第二节 朊蛋白病,概念,是由具有传染性的朊蛋白(prion protein, PrP) 所致的散发性CNS变性疾病,朊蛋白病(Prion Disease),概念,具有传染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子,朊蛋白(Prion protein, PrP),人类朊蛋白病: Creutzfeldt-Jakob病(CJD) Kuru病 Gerstmann-Straussler综合征(GSS) 致死性家族性失眠症(FFI) 无特征性病理改变的朊蛋白痴呆 (prion dementia without characteristic pathology) 朊蛋白痴呆伴痉挛性截瘫 (prion dementia with spastic paraparesis),概念,动物朊蛋白病: 羊瘙痒病 传染性水貂脑病 麋鹿&骡鹿慢性消耗病 牛海绵状脑病,概念,1995年英国发现疯牛病(mad cow disease, MCD), 迄今已在许多国家传播 人类海绵状脑病新变异型的发现再次引起国际 医学界重视 约15%的人类朊蛋白病患者为遗传性(常染色体 显性),概念,特征性病理改变: 脑海绵状变性(海绵状脑病),一、Creutzfeldt-Jakob病,概念,Creutzfeldt-Jakob病(CJD)是可传播的致命性 CNS疾病, 是常见的人类朊蛋白病 临床特征: 快速进展性痴呆及大脑皮质基底节 &脊髓局灶性病变 呈全球性分布, 年发病率1/100万 多为中老年, 平均发病年龄60岁,CJD又称皮质-纹状体-脊髓变性 (corticostriatospinal degeneration),病因&发病机制,根据结构, 致病性朊蛋白分四种亚型: 1型&2型: 散发型CJD 3型: 医源型CJD 4型: 变异型(人类感染MCD),PrP传播途径: 角膜或硬脑膜移植 经肠道外应用人生长激素&埋藏脑电极 手术室病理室&制备脑源性生物制品人员易 感染,大体,脑海绵状变,病理,脑海绵状变, 皮质基底节&脊髓萎缩变性 变异型CJD大脑&小脑海绵状变性轻微较少见, 斑块形成明显,病理,神经元丢失, 星形细胞增生 细胞浆空泡形成, 无炎症反应 异常PrP淀粉样斑块,镜下,临床表现,散发型(80%90%) 医源型(获得型) 家族型 变异型 发病年龄2578岁, 平均58岁, 男女均可罹患 变异型发病较早, 平均26岁,临床分型,临床表现,1. 多隐袭起病, 缓慢进展, 临床分三期: 初期: 疲劳注意力不集中失眠抑郁&记忆减 退, 可有头痛眩晕共济失调等 中期: 进行性痴呆(找不到家, 人格改变) 可伴失语轻偏瘫皮层盲腱反射亢进Babinski征&帕金森病表现(肌强直震颤&运动迟缓)等 多有肌阵挛, 惊吓&视觉刺激可诱发 少数以卒中癫痫发作肌萎缩侧索硬化(脊髓前角细胞损害)等方式起病 晚期: 尿失禁无动性缄默昏迷去皮质强直 状态, 多因肺感染或褥疮死亡,临床表现,2. 变异型CJD特点 发病较早(平均30岁), 病程较长(1年) 小脑必定受累, 出现共济失调 早期精神异常&行为改变突出, 痴呆发生较晚 弥漫性淀粉样斑 通常无肌阵挛&特征性EEG改变,辅助检查,1. CSF蛋白可增高(100mg/dL) 正常脑蛋白14-3-3增高(大量脑神经元破坏所致) 免疫荧光检测(+)可临床疑诊CJD 血清S100蛋白随病情进展持续增高,确诊: 脑组织活检PrPSc免疫检测 家族性检测淋巴细胞DNA中PrPc突变型,辅助检查,2. 疾病中晚期EEG周期性尖波或棘波,EEG周期性尖波、棘波、棘慢复合波,白天各导频发间歇性70130uv, 22.5Hz三相波群&三相波, 部分Hz双相波, 额颞区著,辅助检查,夜间频发间歇出现7020uv, 2 2.5Hz的三相波, 额颞明显,辅助检查,2. CJD患者EEG显示三相尖波, 约每秒1次反复 出现(图9-2),辅助检查,3. CT&MRI 晚期可见脑萎缩 MRI的T2WI显示双侧尾状核壳核对称性均质 高信号, 无增强效应, T1WI可完全正常, 此征象 对CJD有诊断意义,MRI,T1WI,T2WI,FLAIR,DWI,辅助检查,诊断&鉴别诊断,1. 诊断标准,2年内发生的进行性痴呆 肌阵挛视力障碍小脑症状无动性缄默等4 项中具有其中2项 EEG特征性周期性同步放电 很可能(probable)CJD: 具备以上3项 可能(possible)CJD: 仅具备 2项 确诊: 脑活检发现海绵状态& PrPSC 脑蛋白检测可代替EEG特异性改变,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,与Alzheimer病鉴别 帕金森病 (皮质下受累明显) 橄榄脑桥小脑萎缩 进行性核上性麻痹 脑囊虫病 (局灶性体征) 肌阵挛性癫痫 急性代谢性疾病导致精神改变&肌阵挛,治疗&预后,本病尚无特效治疗 90%的病例于病后1年内死亡 病程迁延数年者很罕见,二、Kuru病,Kuru病是人类发现的第一个致死性朊蛋白病 仅发生于新几内亚高原的土著居民, 已极罕见,主要传播方式: 生食亡故亲人的肉,Kuru斑: 含异常朊蛋白的淀粉样斑块,二、Kuru病,概念,三、Gerstmann-Straussler-Scheinker综合征,Gerstmann-Straussler-Scheinker(GSS)综合征,概念,病理,小脑大脑&基底节海绵状变性, 显著的淀粉样斑块沉积 合并脊髓小脑束&皮质脊髓束变性,朊蛋白引起的家族性神经变性疾病 常染色体显性遗传,临床表现,治疗,平均40岁发病, 进展缓慢, 病程210年 病初小脑性共济失调, 最终合并痴呆缓慢 进展的痉挛性截瘫, 橄榄脑桥小脑变性症状 (脑干受累) EEG: 弥散性慢波, 无周期性改变,无特效疗法,Gerstmann-Straussler-Scheinker(GSS)综合征,四、致死性家族性失眠症,罕见的常染色体显性遗传病,病理: 丘脑变性突出,临床表现多变:发病年龄1861岁, 病程736个月 突出症状-睡眠障碍 (总睡眠时间不断显著减少, 催眠药无效) 自主神经功能障碍锥体束征小脑体征痴呆& 肌阵挛, 可出现CJD临床表现 EEG: 弥散性慢波,基因型检查有助于诊断, 无特效治疗,致死性家族性失眠症(Fatal familial insomnia, FFI),第三节 艾滋病的神经系统病变,概念,人类免疫缺陷病毒-1(HIV-1)感染所致 10%27%的AIDS患者出现神经综合征,艾滋病-获得性免疫缺陷综合征 (acquired immunodeficiency syndrome, AIDS),人类免疫缺陷病毒-1(HIV-1)病毒 一种逆转录病毒 引起免疫缺陷的嗜淋巴细胞病毒 嗜神经病毒,病原体,传播途径,性接触为主 吸毒者共用静脉注射针头 输血&血液制品 母婴垂直传播,病因&发病机制,HIV脑炎: 多核巨细胞, 形成神经胶质小结 遍布大脑白质皮质&基底节 小脑脑干&脊髓,机会感染: 相应疾病病理表现 单纯疱疹病毒性脑炎 进行性多灶性白质脑病 新型隐球菌脑膜脑炎 弓形体病 中枢神经系统原发淋巴瘤等,病理,AIDS伴发淋巴瘤,病理,弓形虫滋养体,病理, 急性可逆性脑病: 意识模糊记忆力减退&情感障碍 急性化脓性脑膜炎: 头痛颈强畏光&四肢关节疼痛 偶见皮肤斑丘疹, 可见脑膜刺激征 单发神经炎: Bell麻痹Guillain-Barré综合征,临床表现,1. 原发性神经系统感染,(1) HIV急性感染,AIDS痴呆综合征: 隐袭进展的皮质下痴呆 淡漠回避社交思维减慢&健忘, 抑郁或躁狂 运动迟缓, 下肢无力共济失调&帕金森综合征 晚期: 严重痴呆无动性缄默截瘫&尿失禁 CT或MRI: 皮质萎缩脑室扩张&白质改变,临床表现,1. 原发性神经系统感染,(2) HIV慢性感染,复发性或慢性脑膜炎: 慢性头痛脑膜刺激征, 可伴三叉面&听神经损害 CSF炎性反应, HIV培养阳性 慢性进展性脊髓病: 进行性痉挛性截瘫 伴深感觉障碍感觉性共济失调&痴呆 数周至数月发生残疾 周围神经病: 常见远端对称性多发性神经病 多数性单神经病慢性GBS 感觉性共济失调性神经病,临床表现,1. 原发性神经系统感染,(2) HIV慢性感染,脑弓形体病: AIDS常见的机会性感染 缓慢进展, 发热意识模糊局灶性或多灶性脑病 脑神经麻痹或轻偏瘫癫痫发作头痛&脑膜刺 激征 MRI: 基底节一或多处大块病灶, 环形增强 PCR可检出弓形体DNA, 确诊需脑活检,临床表现,2. 机会性中枢神经感染,弓形虫脑病 1. CT呈低信号影 2. MRI T1WI稍低 T2WI长圆形高 信号 3. Gd-DTPA增强: 轻微环形周边 增强,FLAIR,T2,T1,T1增,CT,真菌感染: 6%11%的病例可见新型隐球菌脑膜炎 病毒感染: 单纯疱疹巨细胞带状疱疹病毒引起脑膜炎 脑炎&脊髓炎 乳头多瘤空泡病毒引起进行性多灶性白质脑病 细菌感染: 分枝杆菌李斯特菌金黄色葡萄球菌等引起各 种脑膜炎, 结核性脑膜炎较多见,临床表现,2. 机会性中枢神经感染,原发性中枢神经系统淋巴瘤 发病率0.6%3% 与弓形体病不易区分 意识模糊头痛脑神经麻痹轻偏瘫失语&癫痫 发作等 CSF蛋白, 单个核细胞轻度, 糖含量可 MRI: 单发或多发增强病灶 Kaposi肉瘤罕见,临床表现,3. 继发性中枢神经系统肿瘤,活检: 皮肤淋巴结骨髓&胸膜 血培养: 病毒真菌 CSF: 病原学 EEG: 局灶性异常 CT&MRI: 弥漫性脑损害病灶 MRS&铊-SPECT: 与肿瘤鉴别,辅助检查,流行病学资料 临床表现 免疫学&病毒学检查 确诊: 脑活检(立体定向) HIV抗原(ELlSA法测定p24核心抗原) HIV抗体检测,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,儿童-先天性免疫缺陷 成人-其他获得性免疫缺陷 病史& HIV抗体可鉴别,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,HIV感染联合药物治疗原则: 抑制HIV复制: 高效抗逆转录病毒-鸡尾酒疗法 增强免疫功能 处理并发症: 治疗机会性感染&肿瘤,治疗,伴发机会性感染可使病情急剧恶化 半数AIDS病人在13年死亡,第四节 结核性脑膜炎,结核分枝杆菌,经血传播,软脑膜,蛛网膜下腔,脊髓膜,TBM,最常见的神经系统结核病,病因,单核细胞渗出-颅底脑膜 结核结节-脑膜&脑表面 脑室扩张-脑积水 渗出或肉芽肿-室管膜,病理,急性头痛患者必须检查脑膜刺激征, 是快速诊断脑膜炎的重要临床体征 疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查, 而不是影像学检查,临床表现,要点提示,1. 急性亚急性慢性病程, 常缺乏结核接触史 发热头痛呕吐&体重减轻 脑实质损害 淡漠谵妄昏睡意识模糊 癫痫发作癫痫持续状态 肢体瘫痪,临床表现,2. 合并症 脑积水颅内压增高 眼肌麻痹 去脑强直发作去皮质状态,临床表现,3. 老年人症状不典型 头痛呕吐较轻, 颅内压增高症状不明显 约半数患者CSF改变不典型 易合并结核性动脉内膜炎&脑梗死,活动性或陈旧性结核感染证据: 皮肤结核菌素 胸部X线平片 CSF: 压力 外观微黄, 静置后可有薄膜形成 细胞数显著增多常为50500×106/L 蛋白, 糖&氯化物 抗酸涂片结核分枝杆菌培养PCR CT: 基底池&皮层脑膜对比增强脑积水,辅助检查,CT增强,结核性脑膜炎伴结核瘤,辅助检查,结核病史结触史 出现头痛呕吐&脑膜刺激征 CSF淋巴细胞, 糖含量 CSF抗酸涂片结核分枝杆菌培养PCR,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,1. 亚急性意识模糊状态伴CSF淋巴细胞 隐球菌脑膜炎 病毒性脑膜炎 细菌性脑膜炎 梅毒&肿瘤等 2. 合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压 与脑肿瘤鉴别,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,患者临床症状体征&实验室检查高度提示 本病 CSF抗酸涂片()亦应立即抗痨治疗,治疗,原则: 早期给药 合理选药 联合用药 系统治疗,1. 抗痨治疗,异烟肼(isoniazidum, INH) 利福平(rifampicinum, RFP) 吡嗪酰胺(pyrazinamidum, PZA) 乙胺丁醇(ethambutolum, EMB) 视神经毒性-儿童尽量不用 链霉素(streptomycin, SM) 听神经毒性-儿童孕妇尽量不用,治疗,1. 抗痨治疗,表9-1 主要的一线抗结核药物,表9-1 主要的一线抗结核药物,治疗,1. 抗痨治疗,WHO建议应至少选择三种药联合治疗 常用异烟肼利福平&吡嗪酰胺 可加用第4种药: 链霉素乙胺丁醇,药物副作用: 肝功能障碍 多发性神经病 视神经炎 癫痫发作 耳毒性,治疗,1. 抗痨治疗,适应证: 重症病人 脑水肿引起ICP 伴局灶性神经体征 脊髓蛛网膜下腔阻塞 泼尼松, 成人60mg/d; 儿童13mg/(kg.d), p.o, 34w后逐渐减量, 23w停药 不能排除真菌性脑膜炎时, 应合用抗真菌药,治疗,2. 皮质类固醇,重症患者: 地塞米松510mg, a-糜蛋白酶4 000u, 透明质酸酶1 500u, 鞘内注射, 1次/23d 颅内压增高: 渗透性利尿剂(20%甘露醇甘油果糖等),治疗,3. 处理合并症,与年龄病情&是否及时治疗有关,发病时昏迷是预后不良的重要指征,症状体征完全消失, CSF恢复正常 提示预后良好,预后,第五节 新型隐球菌脑膜炎,皮肤,上呼吸道,粘膜,为条件致病菌 宿主免疫力低下时致病,新型隐球菌,最常见的神经系统真菌感染,病因&发病机制,新型隐球菌中枢神经系统感染 可单独发生 全身性免疫缺陷疾病&慢性衰竭性疾病常见,病因&发病机制,脑膜增厚&血管充血 脑回变平 蛛网膜下腔胶样渗出物 脑室扩大有大量隐球菌,病理,大体,脑膜淋巴细胞浸润 脑膜脑池脑室&脑实质有大量隐球菌 脑实质很少炎症反应,镜下,头痛,持续性,进行性加重,间歇性,早期低热,1. 起病隐袭, 进展缓慢,可急性发病,发热无发热, 头痛&呕吐,可发现全身性真菌感染证据,临床表现,明显的颈强& Kernig征,颅内压增高体征,脑室梗阻-脑积水,其他局灶性体征,蛛网膜粘连-脑神经受损,脊髓受压-脊髓体征,脑实质受损表现,临床表现,2. 神经系统体征,1. CSF 压力正常或 淋巴细胞数 蛋白含量 糖 ,涂片墨汁染色检出隐球菌是确诊的依据,辅助检查,2. CT&MRI证实: 与隐球菌可能有关的 颅内占位性病变 感染源 脑积水等,3. 肺部X线可见: 类似结核病灶 肺炎样改变 肺占位病变,辅助检查,病史: 慢性消耗性疾病 全身性免疫缺陷性疾病 (如癌症艾滋病皮质类固醇治疗) 病程: 慢性隐袭 临床表现: 脑膜炎症状体征等 确诊: CSF墨汁染色检出隐球菌,1. 诊断,诊断&鉴别诊断,其他亚急性慢性脑膜炎 结核性脑膜炎 梅毒脑膜炎 CSF病原体检查可鉴别 脑脓肿&部分治疗的化脓性脑膜炎 CSF&CT增强扫描可鉴别,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,1. 抗真菌治疗 两性霉素B: 是目前药效最强的抗真菌药物 氟康唑(fluconazole): 对隐球菌脑膜炎有特效 5-氟胞嘧啶(flucytosine, 5-FC): 与两性霉素B合用可增强疗效 单用疗效差,治疗,2. 对症&全身支持治疗 颅内压增高: 脱水剂, 防治脑疝形成 脑积水: 侧脑室分流减压术 防治并发症,治疗,本病常进行性加重, 预后不良, 死亡率较高 未治疗者常在数月内死亡, 平均病程6个月 治疗者常见并发症&神经系统后遗症, 在数年内病情反复缓解&加重,预后,第六节 螺旋体感染性疾病,一、神经梅毒,病理,临床表现,1. 无症状型神经梅毒: 唯一体征-瞳孔异常,2. 脑膜神经梅毒: 常见于原发性梅毒感染1年内 发热头痛&颈强 无异常体征,3. 脑膜血管梅毒: 脑膜+血管病变 感染后530年 症状体征似脑梗死 可有前驱症状,4. 脊髓膜血管梅毒: 表现横贯性(脊膜)脊髓炎,临床表现,7. 先天性神经梅毒: 由母体传给胎儿 哈钦森三联征 (间质性角膜炎畸形齿&听力丧失),5. 麻痹性神经梅毒-麻痹性痴呆梅毒性脑膜脑炎 记忆丧失精神行为改变, 后期严重痴呆四肢瘫 &癫痫发作等,6. 脊髓痨: 见于感染后1520年 后根: 针刺或闪电样疼痛 后索: 感觉性共济失调震动觉&位置觉缺失 重要体征: 阿-罗瞳孔,CSF: 淋巴细胞数 蛋白含量 糖含量减低正常 确诊: VDRL & FTA-ABS (荧光密螺旋体抗体吸附试验) 产前诊断: 羊水单克隆抗体检测,辅助检查,性乱交艾滋病&先天性梅毒感染史 脑膜脑血管损害症状体征&阿-罗瞳孔 CSF淋巴细胞增多 血清& CSF梅毒试验(+),诊断&鉴别诊断,1. 诊断,与脑膜炎脑血管病痴呆&脊髓病等鉴别 血清密螺旋体抗体效价增高有诊断价值,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,治疗,1. 病因治疗: 尽早开始 首选药物: 青霉素G 可预防发生晚期神经梅毒 加丙磺舒减少肾脏排泄, 增加血药浓度,2. 对症治疗 闪电样疼痛-卡马西平 内脏危象-阿托品&吩噻嗪类,二、神经莱姆病,蜱,病因&发病机制,病原体: 伯氏疏螺旋体(Borrelia burgdorferi) 经蜱叮咬传播,莱姆病(Lyme disease),神经莱姆病(Lyme neuroborreliosis) 是伯氏疏螺旋体导致神经系统感染,病因&发病机制,蜱咬性伯氏疏螺旋体多系统感染引起的自然疫 源性疾病, 侵犯皮肤神经系统心脏&关节等,莱姆病(Lyme disease),1975年美国康涅狄格州Lyme镇发现本病并命名 欧洲多数国家俄罗斯日本澳洲&非洲均发现 本病 我国1985年首次报道, 流行病学调查&病原学 证实23个省(市)存在Lyme病自然疫源地,夏季多发 病程分三期: 期: 慢性游走性红斑 期: 无菌性脑膜炎脑膜脑炎 常累及周围神经单个&多数神经根 可累及心脏 期: 慢性关节炎 少数慢性脑脊髓病,临床表现,ELISA法: 检出(CSF &血清)特异性伯氏疏螺旋体抗体,辅助检查,诊断 流行病学 脑膜脑脊髓神经根炎症表现 特异性血清学试验,鉴别诊断 特发性面神经麻痹 无菌性脑膜炎 多发性硬化 心肌炎关节炎,诊断&鉴别诊断,病因治疗: 伯氏疏螺旋体对四环素氨苄青霉素& 头孢曲松高度敏感 对症治疗,预防 远离蜱感染区 使用驱虫剂 在疫区穿防护服,防治,三、神经系统钩端螺旋体病,钩端螺旋体(暗视野),病因&发病机制,细螺旋体: 通过皮肤粘膜破损处侵入人体 感染后12w突然发病,临床表现,1. 早期(钩体血症期): 感染中毒症状 2. 中期(钩体血症极期): 脑膜炎症状, 个别可见大脑或脑干损害 CSF可分离出钩端螺旋体 3. 后期(后发症期恢复期): 大部分病人完全恢复 并发症: 后发脑膜炎型 钩体脑动脉炎: 可引起脑梗死,2. 对症治疗 皮质类固醇 血管扩张药,治疗,1. 病因治疗 青霉素G(早期用) 成人剂量120160万U/d 分34次肌注, 疗程至少1w 四环素 青霉素过敏者, 疗程1w,预后,年轻者预后良好, 年长者较差,第七节 脑寄生虫病,一、脑囊虫病,脑囊虫病(cerebral cysticercosis),本病在墨西哥中南美非洲西部&南部印度 中国&东南亚常见 我国东北华北西北&山东等地多见 CNS常见的寄生虫感染&我国北方症状性 癫痫的常见病因,猪带绦虫蚴虫(囊尾蚴)寄生脑组织形成包囊 所致 囊虫累及脑部占50%70%,概念,病因&发病机制,日 本 血 吸 虫 生 活 史,人是猪带绦虫中间 &终末宿主 两种感染途径: 摄入虫卵污染食物 自身感染(肛门-口腔 途径或绦虫节片逆 行入胃(少见) 虫卵进入十二指肠 孵化逸出六钩蚴, 蚴 虫经血行播散, 寄生 在脑脑室&蛛网膜 下腔形成囊肿 食用痘猪肉仅引起 绦虫感染,病理,包囊: 有薄壁包膜或多个囊腔(510mm) 脑膜包囊: 使CSF淋巴细胞增多 脑实质包囊: 常在感染数年蚴虫死亡时发生 炎症反应, 表现临床症状,大体标本,病理标本,1. 脑实质型: 临床症状与包囊位置有关 偏瘫感觉缺失偏盲失语癫痫(皮质病灶) 共济失调(小脑病灶) 卒中(血管病变) 2. 蛛网膜或脑膜型: 头痛脑积水&脑膜炎 3. 脑室型: 阻塞性脑积水Brun征(眩晕呕吐意识 丧失&跌倒) 4. 脊髓型: 罕见, 颈胸髓损害表现,临床表现,脑实质囊肿占位效应脑室内囊肿阻塞CSF流动 或颅底脑膜炎症引起神经系统症状体征 临床分四型,1. CSF: 压力 淋巴细胞, 可见嗜伊红细胞 严重者可有蛋白, 糖 血嗜酸性粒细胞 血清&CSF囊虫Ab(+),辅助检查,CT&MRI: 头部CT平扫显示包囊为小透亮区 CT或MRI可见对比剂强化的占位性病变伴周围 水肿单个或多个脑实质钙化&脑积水,辅助检查,MRI的T1WI,MRI的T2WI,辅助检查,脑囊虫患者右额叶囊状病变, T1WI低信号, T2WI高信号, 囊内可见偏心点状头节,1. 诊断,流行地区生活猪绦虫感染史 癫痫脑膜炎或颅内压增高临床表现 活检: 皮下结节证实为囊虫 粪便发现虫卵血&CSF嗜酸粒细胞增多可提示 诊断 脑脊液&血囊虫抗体试验(+) 头部CT&MRI检查,诊断&鉴别诊断,脑肿瘤 结核性脑膜炎 其他原因所致的症状性癫痫,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,治疗,1. 病因治疗 常用药物: 吡喹酮(praziquantel): 广谱抗寄生虫药, 从小剂量始, 200mg/d, 分2次服, 逐渐加量, 剂量不1g/d, 成人总量300mg/kg, 病情重者加量宜缓 阿苯哒唑(albendazole): 广谱抗寄生虫药用法&成人总剂量与吡喹酮相同 用药后死亡囊尾蚴引起严重急性炎症反应脑水肿&颅内压急骤增高, 可导致脑疝, 须严密监测,应给予脱水剂&皮质类固醇,2. 对症治疗 单个病灶(尤其脑室内)-手术摘除 脑积水-CSF分流术 癫痫-抗癫痫药,治疗,二、脑型血吸虫病,本病主要见于畜牧区, 我国西北内蒙西藏 四川西部陕西&河北等地均有散发 任何年龄都可罹患, 农村儿童多见,全球性重要的寄生虫病, 全球病人可200万 我国多由日本血吸虫引起 流行区: 长江中下游流域&南方十三省 脑型血吸虫病(cerebral schistosomiasis)占 3%5% 建国后血吸虫病曾基本控制, 但近年发病率 增加,血吸虫病(schistosomiasis),概念,日 本 血 吸 虫 生 活 史,病因&发病机制,粪便中血吸虫卵污 染水源, 在中间宿主 钉螺内孵育成尾蚴, 人接触疫水经皮肤 或粘膜侵入人体, 在 门静脉系统发育为 成虫, 数月或12年 出现症状, 原发感染 后数年复发 日本血吸虫寄居肠 系膜小静脉 异位寄居于脑小静 脉或经血液循环入 脑, 引起脑损害,虫卵寄生,炎性渗出物,肉芽肿,日本血吸虫,经血循环,大脑皮质,病因&病理,1. 急性型 较少见, 主要表现脑膜脑炎, 常暴发起病 2. 慢性型: 主要表现慢性血吸虫脑病 颇似脑肿瘤 (颅内压增高局灶性定位体征&癫痫发作) 急性不完全性横贯性脊髓损害症状体征,临床表现,临床分为急性&慢性型,急性脑型: 外周血嗜酸性粒细胞淋巴细胞 脑肉芽肿较大或脊髓损害: 引起蛛网膜下腔部分梗阻, CSF压力, 淋巴细胞蛋白含量轻中度 CT和MRI可见脑&脊髓病灶,辅助检查,1. 病因治疗-首选吡喹酮 常用二日疗法, 10mg/kg, p.o, 3次/d 急性病例需连服4d 2. 对症治疗 抗癫痫药 皮质类固醇 手术治疗,治疗,本病治疗后预后较好,预后,三、脑棘球蚴病,本病主要见于畜牧区, 我国西北内蒙西藏 四川西部陕西&河北等地均有散发 任何年龄都可罹患, 农村儿童多见,概念,-脑包虫病 细粒棘球绦虫幼虫(棘球蚴)引起颅内感染性 疾病, 约占棘球蚴病的2%,脑棘球蚴病(cerebral echinococcosis),细 粒 棘 球 绦 虫 生 活 史,病因&发病机制,细粒棘球绦虫寄生 于狗科动物小肠内, 人羊牛马&猪为中 间宿主 狗粪便虫卵污染饮 水&蔬菜, 人误食污 染食物而感染 虫卵在人十二指肠 孵化成六钩蚴, 穿入 门静脉, 随血至肝肺 &脑等处, 数月后发 育成包虫囊肿,包虫囊肿,棘球蚴,经血循环,大脑半球,病因&病理,1. 颅内压增高(头痛呕吐&视乳头水肿)症状, 颇似脑肿瘤 局灶性神经系统体征 癫痫
