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    乳腺、乳腺良性疾【PPT课件】.ppt

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    乳腺、乳腺良性疾【PPT课件】.ppt

    乳腺、乳腺良性疾病及乳腺癌前干预技术的临床应用,国家中医药管理局科技成果推广项目办公室 乳腺良性疾病“三才综合诊疗技术”科技成果 项目组专家临床指导组 组长 中华“粉红丝带”乳腺癌防治基金会高级医学顾问 中研北京三才医学研究所 副所长 乳腺病研究室 主任、研究员 张子固,医疗质量导致医患纠纷的反思,2011年9月15日下午,著名耳鼻喉科专家、北京同仁医院耳鼻喉科主任徐文教授在上班期间被其曾经的患者连砍十余刀,其场景令人发指。2012年3月23日下午,哈医大一附院发生流血事件,至1名医务人员当场死亡,3人受伤 紧张的医患关系背后的直接原因是什么? 执业环境的日趋恶化? 医患关系的日趋紧张? 国家政策的无奈缺失? 新闻媒体的恶意炒作? 无论何种原因,对于部 分疾病的诊断不明确, 治疗无效果,毕竟是我们医务工作者的责任!,国内乳腺疾病临床诊疗的现状,乳腺良性疾病诊疗的现状 检查技术目的不明确、诊断标准不统一、治疗方法单一、治疗原则不规范、治疗效果无标准。 基层医院绝大部分没有专业乳腺科医师,临床医师缺乏基本的乳腺基础理论,诊断治疗技术不完备; 无论医院规模大小、技术力量强弱、设备是否完善,只注重恶性肿瘤的治疗,忽视良性疾病的诊疗和恶性肿瘤的预防; 医学模式仍停留在传统模式,忽视患者的心理需求。,乳腺疾病临床的困惑,区域性规模较大的“三甲”医院乳腺外科“一床难求” ,基层医院“患者难求” ; 除乳腺良、恶性实体瘤之外,绝大部分被笼统地诊断为“乳腺增生症”。诊断不规范、治疗无依据、疗效无保证;其结局“达成共识”乳腺病难治易复发; 三甲”医院医师忙忙碌碌、辛辛苦苦,基层医院医师清清闲闲、无所事事。,乳腺良性疾病诊疗的现状及困惑,检查忽视常规的基本体格检查,继红外线扫描之后完全依赖于超声波检查,而忽略综合诊断; 困惑体格检查明明可以触及到明确的质地较硬的肿块,B超报告无异常;乳房质地柔软,没有触及肿块,B超报告发现低回声肿块,诊断:增生、结节、囊肿; 诊断无论年龄大小、是否孕育、是否哺乳、只要不是实体瘤,均是乳腺增生; 治疗手术; 困惑只要B超显示低回声,无论是否存在实质性实体瘤,一味按乳房肿块行手术切除或微创旋切,切除后重新出现,难道继续切?何时不再切? 治疗中药治疗 困惑同一种中药,为何有些患者有效,而有些患者无效,甚至加重呢?,导致诊断困惑的原因,对检查设备的特性不了解 任何检查设备都有其优缺点,作为声像学检查的B超其特点是对组织解剖学相对稳定的器官如肝脏、肾脏、脾脏等内部实质器官以及体表的甲状腺等,由于声像学表现相对固定,所以诊断正确率较高。乳房虽然也是体表器官,但它所含组织成分比较复杂,不同的人、同一人不同的生理周期、同一人不同的年龄阶段其组织成分的比例有很大差别,所以,难以制定一个能适合所有人的诊断标准。而对乳房确有占位性病变诊断有意义的弹性B超没有得到很好的应用; 检查技术不规范 很多操作人员并不了解乳腺的基本知识和乳腺在各个时期的生理变化特点,而且超声波乳腺检查对操作人员的检查技术要求非常高,检查之前基本忽略体格检查,临床医师没有详细注明临床体检发现的异常以及检查的目的,使其检查与临床脱节; 过分依赖辅助检查 导致诊断错误。,治疗失败的原因,手术切除后复发的原因 诊断不明确 在没有确定是否有肿块、肿块的性质及其形成原因的情况下,认为只要B超报告有肿块无论什么性质,必须切除。殊不知,在没有明确是否手术适应症的前提下盲目手术不是埋下了医患纠纷的隐患吗?在没有明白疾病发生的原因及原理之前盲目切除,何时能休?只有把乳房全切完事! 中药治疗效果不理想的原因 不懂得辩证分型在不了解中药的药性和适应症的情况下千人一方,殊不知中药治疗要讲究辩证施治,辩证正确,有一定效果,辩证错误,适得其反。,乳腺基础理论,乳 房,乳房由乳头、乳晕、乳腺、脂肪组织、纤维组织以及血管、神经、淋巴管等构成。是女性特有的性器官和哺乳器官,它既担负着哺育下一代的重任,又是女性优美曲线的标志. 成年女性的乳房在胸前呈一对明显的圆锥形或半球形隆起。乳房的大小和形态因个体所含脂肪组织的多少而显示较大的差异。,乳房及其与周围组织的关系,乳头与乳晕,乳房的中心部位有乳头,乳头周围有色素沉着较深的皮肤环形区,叫乳晕。乳晕区有许多呈小圆形凸起的乳晕腺。乳头直径0.8-1.5cm,乳晕直径3.5-4.8cm.乳晕下是输乳管集中区,没有腺体组织。 双乳双侧对称,青年女性乳头正对第四肋间或第五肋骨水平,略指向外下方,双乳头间距22-26cm.乳晕色泽深浅各异,青春期呈玫瑰红色,孕后及哺乳后色素沉着,色泽变深呈深褐色。乳头表面有许多小窝,窝内有输乳管开口(乳孔),为乳汁或分泌物排出口。 乳头、乳晕皮肤薄弱,在乳头的表皮和乳晕内含有大量多支的游离神经末梢。乳头、乳晕内有动静脉吻合,因此局部淤滞和充血可以增大乳头勃起。,乳腺实质,乳腺体是乳房的主要结构之一,是由导管、小叶、腺泡组成。腺组织被结缔组织分隔为1520个乳腺叶,每个叶都是一个独立的腺,有一条直径约为2的输乳管,开口在乳头的顶端,孔径约为0.40.7。因此,乳腺叶和输乳管的数目是一致的。在乳晕下每条导管扩大成窦,为输乳管窦。未孕育哺乳的女性导管相对独立,有孕育史者部分输乳管窦相互融通。每条输乳管连同它的分支和末端腺泡呈树状结构,围以结缔组织,故乳腺叶大致呈锥体形,以乳头为中心呈放射状排列。乳腺各叶由较致密的结缔组织分隔,并由脂肪组织包围,结缔组织伸入叶内把每个乳腺叶又分成许多乳腺小叶 。,乳腺的剖面模型图,乳腺小叶,每个小叶大约平均有3040个腺泡,其直径大小约0.5mm,由腺泡与围绕它们的小叶内结缔组织一起构成。正常腺泡是导管末端的指状管腔,内部衬有上皮层,平均直径为44.8±8.2微米。腺泡主要构成乳腺的分泌部 。近乳腺小叶的一段终末导管与腺泡共同构成终末导管小叶单元。腺泡与一小导管相连,借以排出乳汁和分泌物,若干小导管集合成一根小叶间管。小叶间的结缔组织致密,含有较少的成纤维细胞;而小叶内的结缔组织较疏松,细胞较多,胶原纤维较少,几乎没有脂肪,这些有利于妊娠期、哺乳期腺泡和终末管的增生和增大。 青年妇女的乳腺小叶数量多而体积大,绝经后小叶即明显萎缩,腺泡的数目可减为3-4个,甚至仅剩小乳管。,乳房的发育,正常女性乳房发育年龄开始于1113岁之间,明显发育年龄平均为13岁;发育成熟年龄平均为15.8岁。此期下丘脑垂体活动增加,在卵巢性激素的作用下乳房生长加速,大约经4年时间发育为成熟的小叶导管腺泡系统,整个乳房、乳晕、乳头相继增大,乳晕和乳头着色逐渐增加,乳头下可触及盘状结块,不伴有疼痛,少数由一侧开始,以后乳房逐渐发育成均匀的圆锥型。,乳房发育的分期标准,期:发育前期,乳房尚未开始发育,仅有一个小乳头微微突起。 期:又叫蓓蕾期或乳腺萌出期,乳房和乳头隆起似小山丘状,乳晕开始增大,这是青春期发育的最初表现。 期:乳房、乳晕进一步增大,乳晕色素明显增多,乳房和乳晕仍在同一丘面上。 期:乳房更增大,乳头和乳晕也更增大,并在乳房上形成一个继发的小山丘状隆起。 期:又叫成熟期,乳房更大,外形呈平滑圆丘状,乳晕和乳房又恢复在同一丘面上,乳房外形与成年女子相似。,乳腺的分布,乳腺的分布,上起第二肋骨,下至第六肋骨,内侧止于胸骨缘,外侧达腋中线。大部分位于胸大肌上,部分附着于腹直肌前鞘上端、腹外斜肌及前锯肌上。乳腺组织的掩复范围可能更大,有时薄层的乳腺组织可上达锁骨,内及胸骨中线,外侧到达背阔肌前缘,特别是它的上外侧部分有时可延伸到腋窝,称为乳腺尾部。未孕前乳房的外观一般多呈对称,经产妇可因哺乳而造成两侧乳房高低、大小不等,通常左侧大于右侧。,乳房结构及体表投影模拟图,腺叶的组织学特点,自输乳管开口至壶腹下1cm 的一段导管,内衬以复层鳞状上皮,开口处与乳头表皮相连。在输乳窦处上皮已变成两层立方形上皮细胞,窦壁有皱褶,在静止期腔内可有脱落的上皮细胞的碎片。较大导管一般为两层细胞,表层为柱状或立方形上皮细胞,细胞质少,核卵圆形,位中央,核仁一个或多个;基底层为与导管平行排列的梭形肌上皮细胞,该细胞比表层细胞小,细胞核亦小,着色深。较小的导管为单层柱状上皮,细胞的基部与肌上皮细胞相接触,成为星状的不连续的细胞层。与分泌部直接相连的终末导管的组织结构相似于分泌部。两者不易区分。,腺叶组织的病理变化特点,若单个导管内的上皮细胞增殖呈乳头状突入管腔,称为导管内乳头状瘤,尤以大导管乳头状瘤常见,大导管内乳头状瘤的癌变率为6-8%。若乳腺内许多部位的导管扩张而囊性变,称为乳腺囊性疾病,其包括增生性囊性变和萎缩性囊性变。囊内上皮细胞增生形成乳头状突起,称为乳腺导管内乳头状瘤病,其癌变的可能较大导管内瘤要大。 乳腺癌主要来源于腺管的柱状上皮细胞,而发生于腺泡的癌仅占5%。,乳腺的生理周期及其特殊时期的变化,乳腺和子宫同属性激素的靶器官.月经周期的规律出现是性成熟的标志,与此同时乳腺也开始出现周期性变化。 性成熟后,卵巢开始出现卵泡发育排卵黄体形成黄体萎缩、白体形成的周期性变化。 月经周期可分为卵泡期、排卵期和黄体期3个阶段。卵泡期可有长短,第十四或第十五天为排卵期,黄体期较稳定,为14±2天。黄体期末雌、孕激素均下降,月经来潮。,静态期,相当于月经卵泡期的前期。随着脑垂体分泌促卵泡激素的逐渐上升,新一组卵泡随着新一轮月经周期的开始而孕育,雌激素水平也逐渐开始上升,但由于总量较低,尚达不到启动对乳腺产生刺激的阈值,所以此期乳房处于静止状态,是乳腺检查的最佳时期。此期一般为月经的510天.,增殖期,相当于月经的卵泡期的后期、排卵期及黄体期的前期,伴随着卵泡的逐渐成熟,雌激素水平也开始逐渐升高,当其分泌量达到一定水平时,开始对乳腺产生刺激。使乳腺出现增殖性变化,尽管卵巢排卵期的功能期只有两天左右,但乳腺在此期的变化却持续10天左右。此期腺导管延伸增长,管腔扩大,内衬的上皮细胞增生肥大,腺管末端分支增多。,分化及分泌期,相当于黄体期的后期,随着成熟卵子的排出,卵巢进入黄体期。雌激素水平开始下降,代之于孕激素水平逐渐升高,孕激素将腺体内增殖的导管上皮细胞进一步分化扩张为新的腺泡,构成新的小叶。3540岁以后,乳房在该期不再有此变化。如果没有将增殖的导管上皮细胞全部分化,就构成了导管增生的组织学基础。与此同时, 乳腺进入分泌期,可有少量含脂肪不多的分泌物在导管和腺泡内潴留,同时腺管周围的结缔组织进一步增生、水肿、疏松,这些改变使乳房体积变大,平均增加15-30ml,可有轻微疼痛或压痛,触之有小结节,经后减轻或消失。此期为月经前57天至月经来潮时为止。,复原期,相当于月经期,月经来潮后,随着子宫内膜的脱落,乳腺也发生相应的变化。此期乳腺导管末端和腺小叶明显退化复原,小导管及其末端萎缩变小,腺泡上皮细胞萎缩脱落,乳房中多余的水分被吸收,乳房变软、变小。如果增加的腺小叶组织没有全部脱落,退化不全,复原不彻底,就构成了小叶增生的组织学基础。,妊娠期乳腺的变化,妊娠期,胎盘形成后,和卵巢协同分泌的雌激素、孕激素以及胎盘催乳素等激素水平的变化导致导管小叶腺泡发育发生重大变化,乳腺管萌芽,末端部分很快延伸和分支。从3个月起,小叶间结缔组织大量减少,形成新的腺泡,并增生扩大,腺泡内出现类似初乳样的物质,逐渐有脂肪滴聚集。至妊娠晚期,为哺乳而准备的组织学结构已基本形成,有初乳形成并分泌。,哺乳期乳腺的变化,临近分娩前,乳腺分泌作用所需要的一切组织结构都已形成,分娩以后由于催乳素等激发使得充分发育的乳房开始分泌乳汁。 哺乳期的乳腺叶内密集着进行分泌的腺泡以及一些小叶内的导管。小叶间的结缔组织显著减少,变成薄层的小叶间隔。各个小叶处于不同的分泌状态,在小叶内的腺泡有的腺腔充满分泌物,腺泡扩大,细胞立方或扁平;有的腺腔分泌物较少,细胞较多;也有一些小叶仍处于静止状态,这些情况可能代表不同的分泌时期,即各部分腺泡的分泌活动不是同时而是交替进行的。 真正的泌乳多在分娩后2天开始,此期乳房可出现胀硬,常伴有不同程度的疼痛,一旦哺乳开始,胀痛即消失;如果分娩后未能哺乳,乳腺分泌可在数日内迅速退化,如果进行哺乳,则乳汁持续分泌,910个月后分泌量逐渐减少,趋向于退化,断乳后不久分泌完全停止。,妊娠和哺乳对乳房的影响,乳房的发育、成熟是为哺乳做准备的,退化、萎缩是哺乳任务完成以后的自然结局。只有经过妊娠和哺乳才能使乳腺得到完善的发育,生理功能才能得到充分的发挥;若不哺乳,则不“甘心”退化,就容易患病; 妊娠和哺乳可促使乳腺单纯性增生症症状改善或消退,但亦可促使乳腺良、恶性肿瘤的生长加速; 人为终止妊娠,可增加乳腺疾病的发病风险,乳腺与相关激素的关系,乳腺是多种激素的靶器官,因此,乳腺的生长和发育与相关激素有着密不可分的关系,内分泌激素的变化可引起乳房的变化 。,乳腺与雌激素的关系,乳腺与雌激素的关系最为密切,从某种意义上说,没有雌激素,就没有乳腺的发育。雌激素包括雌二醇、雌三醇和雌酮,发挥主要生物效应的是雌二醇。乳腺组织细胞含有大量雌激素受体,雌激素与雌激素受体结合后形成具有生物活性新的物质,在它的直接作用下,乳腺导管细胞增生,导管系统增大,乳头、乳晕着色,增加乳房组织中的脂肪堆积。,乳腺与孕激素的关系,孕激素主要在排卵后由卵巢的黄体分泌,所以天然的孕激素称为黄体酮; 乳腺组织细胞内含有孕激素受体; 在雌激素作用的基础上,孕激素和孕激素受体结合后产生新的具有生物活性物质的作用下,将增生的导管细胞进一步分化发育成腺泡,并在妊娠期为泌乳准备条件。,雌、孕激素对乳腺作用的协同关系,正常情况下, 雌激素和孕激素有合适的比例,当此比例失调,雌激素的量绝对/相对过多,孕激素的量绝对/相对过少,导管末端增生的上皮细胞不能完全分化成腺泡细胞,就发生乳腺导管增生。个别年轻女性由于乳腺组织内雌激素受体分布过于集中,加之雌激素相对过剩,造成过度刺激,就可能形成乳腺纤维腺瘤。,催乳素与乳腺的关系,催乳素的主要作用是促进乳房生长发育,发动和维持乳腺分泌。妊娠期催乳素增高,与肾上腺皮质醇、雌激素和孕激素协同促进乳房、乳腺管发育,为哺乳做好准备。 催乳素直接作用于乳腺泌乳细胞膜上的受体,激活膜上结合酶及腺苷环化酶的活性而起泌乳作用。泌乳功能与乳腺组织中催乳素受体的数目及其结合能力有关。 妊娠期末期尽管催乳素水平较高,但由于体内大量的雌、孕激素阻止了催乳素与腺体内受体的结合,催乳素的泌乳作用受到抑制,所以并没有乳汁分泌;分娩后,随着胎盘的娩出,雌、孕激素骤减,解除了对其抑制,乳腺管系统中的催乳素受体自发增加,即开始泌乳。哺乳时婴儿吸吮乳头的反射性刺激使催乳素的分泌得以持续,保证乳汁能源源不断地分泌并持续数月。 催乳素是在垂体前叶产生的,当脑垂体发生病变时,可以出现过度分泌催乳素,而出现非哺乳期乳腺乳汁样分泌物 。,乳腺疾病的临床表现,乳房疼痛 乳头溢液 乳房肿块 皮肤改变 乳头改变 淋巴结改变,乳房疼痛与诊断,1. 30岁之前未生育者,随月经周期而出现的以疼痛为主、肿块不明显者,多为乳痛症; 2.无规律而轻微的疼痛,且以肿块为主者,多为乳腺囊性增生病; 3.疼痛不明显而以具体肿块为主,多为乳腺肿瘤,年龄在40 岁以上,应首先考虑排除恶性; 4.乳房有急性红、肿、热、痛,无论哺乳期或非哺乳期,均为急性乳房炎症; 5.非哺乳期尤其是40岁之后发生的乳房质地较软肿块,伴非剧烈性疼痛者,多为慢性乳腺炎症; 6.双侧乳房疼痛者,良性可能性大,乳腺组织增生及慢性炎症为多见; 需要注意的是,乳房部位出现的疼痛并非全部乳房疾病(如带状疱疹、肋间神经痛及肋软骨炎等)。,乳房肿块的特点与诊断,1. 急性炎症或外伤后:乳房某一部分发生硬结; 2. 乳腺癌:质地较硬,无疼痛,边缘清晰但不规整,与周围组织有粘连,活动度欠佳。肿块较小,常在无意中发现; 3.纤维腺瘤:质地稍硬,有弹性,无压痛,活动度较好,呈圆形或类圆形,边缘光滑,常在指间滑脱,肿块一般较大,容易发现; 4.大导管内乳头状瘤:位于乳头下或乳晕区附近,质地较软,肿块较小,稍有压痛,活动度仅限于乳晕区周围,压迫时常常有乳头溢液出现并且肿块变小; 5.乳腺腺性增生:质地较软,范围较大,边缘不清晰,常呈片状或团块状,一般都有压痛,与月经关系密切,活动度较好; 6.硬化性腺病:肿块范围较大呈弥漫性,呈“皮革样”改变,境界不明显,质地较硬,严重者似“岩石样”,一般活动度较好,单纯硬化性腺病没有压痛; 7.囊性增生:肿块呈团块状或分叶状,有立体感,边缘较腺性增生具体,随月经周期变化不明显,合并炎症时有压痛; 8.乳腺慢性炎症性病变:肿块不具体,压痛明显,质地较软,边界不清晰。 9.脂肪瘤或脂肪颗粒:位于皮下,质地柔软似有囊性感,境界明显,一般无压痛。,乳头溢液与诊断,1.乳汁样溢液:属于生理性、某种药物引起的,或与脑垂体内分泌因素有关; 2.脓性溢液:乳腺急性炎症性病变: 3.黄绿色稠厚似脓性:多为慢性炎症、导管扩张症; 4.大量奶酪样或冰激凌样:导管扩张症; 5.血性或褐色(陈旧性出血):最多为导管内乳头状瘤或恶性肿瘤; 6.血性溢液伴可变性肿物:导管内乳头状瘤可能性大(即压肿块血性液体排出,肿块变小或触摸不到者); 7.浆液血性、血性溢液伴肿物:癌变可能性大(1050%); 8.血性溢液:50岁以上,50%为癌(60 岁以上,70%癌),年龄在40 岁以下,多为良性; 9.浆液性溢液:多为良性病变,包括导管扩张、导管内乳头状瘤、囊性增生病; 10.清水样溢液:导管增生、囊性增生、导管扩张症,个别为导管癌。,乳头溢液的分级及记录,0级:既无自溢,压迫亦不见溢液(); 级:无自动溢液,强压时勉强可见(±) 级:自动溢液不明显,强压时呈滴状流出() 级:有少量自溢,轻压时,丝状喷出 () 级:不用挤压,自然流出(),疼痛、肿块及溢液产生的成因,由于生理周期的改变,月经前期乳腺处于分泌期,腺体内充血水肿,结缔组织疏松,腺泡数量增加,导致乳房体积增加,同时由于分泌物刺激的作用,患者可能出现乳房胀痛,属于生理现象; 当出现病理改变时,由于各种原因引起导管内堵塞(如导管增生等)或排泄障碍(如硬化性腺病及导管扩张症等),导致导管内分泌物不能有效排出而潴留,呈孤立性或簇状集合,则形成包块或肿块;滞留的大分子分泌物分解后产生小分子物质,对导管壁及其周围组织产生化学刺激,形成化学性炎症反应,则产生疼痛;同时(或无)产生炎性分泌物。,乳房皮肤的改变,皮肤发红:常见于哺乳期妇女的乳房皮肤发红,皮温升高,多见于急性或亚急性乳腺炎;也可见于典型的炎性乳癌,突出表现是妊娠期或哺乳期一侧乳房肿大,乳房上大面积皮肤发红,皮温偏高,肿块不明显,自觉痛及压痛不重。 皮肤水肿:乳房皮肤水肿,多系乳房皮肤淋巴管受阻所致。如乳腺炎或腋窝淋巴结炎症所引起的乳腺皮肤淋巴积液。 乳腺癌皮肤水肿是由于乳房皮下的淋巴管为癌细胞所阻塞,或中央区的乳癌浸润使乳腺浅表淋巴液回流受阻,皮肤变厚,毛囊开口扩大深陷,显示出典型的“橘皮样变”。 当病变位于浅表,病灶增大,而连接腺体与皮肤的纤维韧带或称库柏氏韧带,不能随着病变的增大而延长,故出现乳房表面皮肤的凹陷点,称之为“酒窝征”,乳头和乳晕的改变,乳头糜烂或湿疹:常见于哺乳期妇女,当停止哺乳或用药后即可治愈,常常伴有乳头奇痒; 需要注意的是:乳头糜烂是湿疹样乳癌的典型症状,然其早期糜烂并不典型,仅见乳头上皮肤增厚变红,随着病程的进展,位于乳头大导管的Paget 细胞更多地浸润乳头表面,乳头变得十分粗糙,逐渐出现糜烂。 乳头回缩凹陷:乳腺良性疾患如导管扩张(尤其大导管)周围组织的纤维化,可使乳头回缩凹陷。 当乳腺癌病变侵犯到乳头或乳晕下区时,乳腺的纤维组织和导管系统可因肿瘤侵犯而缩短,牵拉乳头,使乳头偏向(偏向肿瘤方向),乳头扁平、回缩、凹陷,直到全缩入乳晕下,看不见乳头。 乳头先天性凹陷临床上常可见到,常影响哺乳,这种乳头回缩凹陷可以是单侧也可以是双侧性。,腋窝淋巴结的肿大及上臂水肿,腋窝淋巴结肿大,对女性病人,首先考虑是否与乳房疾病有关,特别是乳腺癌。 乳房炎症或上肢炎症均可引起腋窝淋巴结肿大,但淋巴结均有触痛;而乳腺恶性肿瘤引起的淋巴结肿大则无触痛。 除乳房外上象限肿瘤,向腋窝转移机会最多外,其他各象限肿瘤均可向此区转移。 乳腺癌病人腋窝淋巴结转移的阳性率可达5060%,乳腺恶性肿瘤体积愈大腋窝淋巴结转移的机会愈多。 乳腺癌病人同侧上肢水肿,要考虑肿瘤细胞阻塞淋巴管或腋静脉被肿大腋窝淋巴结压迫所致。,乳腺疾病诊断,体格检查:主要是乳房触诊; 影像学检查:超声诊断、红外线检查、X线检查、乳导管内视镜、CT 、MRI等; 病理学检查:包括细胞学和组织学; 检验学检查:内分泌检测、肿瘤标记物检查等。,体 格 检 查,视 诊 观察乳房皮肤色泽,是否有皮肤改变(注意小的酒窝征只有在逆光下才能发现),是否有局部隆起,是否有乳头内陷、乳头溢液(注意溢液量、色泽、乳孔数及性质)、乳头表面是否有痂皮; 触 诊 以乳头为中心,人为设定四个象限,加上乳晕、乳头区,腋窝区共设六区,检查顺序为:内上外上外下内下乳晕乳头腋窝; 双手食指、中指、无名指并拢,用指腹紧贴皮肤(注意禁止跳跃式以免漏诊),按上述顺序进行检查。注意发现是否有肿块,如有注意肿块位置、大小、范围、质地、活动度、是否有粘连、形态是否规则、与周围组织的关系等; 如果在检查时发现有孤立的、质地较硬、活动度差、无压痛、与周围组织有粘连,尤其是皮肤有酒窝征或者桔皮样改变的,应高度怀疑恶性改变;,乳腺疾病的超声学诊断,超声学技术应用于乳腺疾病的诊断,虽然有其局限性,但随着技术的日臻成熟,尤其是彩色多普勒和弹性超声成像以及容积成像系统的应用,作为乳腺疾病检查的一种方法越来越得到乳腺科临床的重视。 乳腺疾病的超声检查,须使用7.5-10MHZ的高频探头,对导管内疾病的检查须使用1020MHZ的超高频探头。,乳腺超声检查的技术路线,1.必须进行临床触诊和视诊,注意乳腺体表面的改变; 2.了解乳腺X线摄片的结果,结合X线片进行综合分析; 3.检查体位为仰卧位,在检查侧于肩下置一硬枕,并抬起上臂; 4.探头适当加压,保证探头与乳房皮肤的无间隙密切接触; 5.耦合剂均匀涂布,避免接触面有气泡形成; 6.拉网式扫查,防止跳跃式检查,以避免漏诊。尤其对已触到的肿块或触诊发现的皮肤增厚区更应注意; 7.纵切与切面扫查相结合,以鉴别病灶与正常的脂肪组织; 8.检查应顺时针方向进行,报告注明病灶的顺时针位置,距乳头的距离,皮下深度及其与胸筋膜的关系; 9.如发现有实质性低回声,应测量其弹性变化或容积变化; 10、如发现病灶,其特征描述应包括下列几方面: 1)内部回声;2) 边缘;3)对周围组织的影响;4)压缩性、移动性;5)、长、宽、厚三径线;6)后方声影;7)侧方声影。,超声对乳腺疾病的诊断价值,1.明确区分囊性或实质性病灶; 2.对发现的病灶可以动态检查了解其弹性改变及移动性; 3.对由于腺体较为密实的腺体X线难以穿透,以致检查未能发现的病灶进行确认; 4.对于发现的病灶实时进行超声引导下细针抽吸或活检,以明确病灶的性质和治疗; 5.对较大乳房,体检难以触及肿块的病灶进行术前定位; 6.了解有无腋窝淋巴结的转移,有无对侧乳腺病变,对肿瘤分期、手术方案的选择提供信息。,彩色多普勒技术(CDFI)的应用,CDFI是应用多普勒效应的原理,通过计算机一系列相关技术和彩色编码等手段显示血流状态的一种新型方法。其特点是: 1.对血流敏感性高,可探及直径为0.2-0.3mm血管血流信号,可探查的最低流速为2-3mm/s; 2.分辨率高,图像对比度清晰; 3.可以显示血管的分布、血流的多少,并可用多普勒参数进行分析。,弹性超声成像技术,弹性超声成像是收集组织受压前后所产生的纵向及横向的空间位移信息,利用复合自相关法进行计算分析,以不同的色标形式显示出来的一种成像方法。质地硬的组织变形小,质地软的变形大,对一些在二维图像上面我们发现不了的早期恶性病变的诊断带来很大的帮助。 常规的超声,是利用组织间声阻抗的差异进行成像。当不同的组织声阻抗差值却相同时,二维图像会以相同回声显示;而实时组织弹性成像是根据组织发生的形变差异来进行成像,以彩色编码形式半透明的覆盖在二维图像上。 人体组织受压产生形变时,超声射频回波发生相应的时延。通过这种时延可以得到组织内部各部分的位移数据,利用复合自相关法即可演算出整体及每个局部的应变情况。对这种应变情况进行彩色编码将其可视化的技术就是弹性成像技术。 由于整个过程均利用超高速DSP处理,因此可以确保弹性图像与二维图像一致的实时性。,弹性超声成像技术在乳腺病诊断的应用,乳腺内不同的组织弹性系数各不相同,其中乳腺纤维组织的硬度是脂肪组织的10-100倍,恶性肿瘤组织的硬度是良性肿瘤的23倍,浸润性癌硬度就更加高。 常规的超声,是利用声阻抗之间的差异进行成像,当声阻抗差值相同时,二维图像以相同回声显示;实时组织弹性成像是根据组织发生的形变差异来进行成像,以彩色编码形式半透明的覆盖在二维图像上。 弹性成像对乳腺疾病的诊断的价值 肿瘤病变良、恶性判断 肿瘤早期诊断 应变率比值测定对评分不典型者有帮助,乳腺癌的超声评价指标,1、形态轮廓:不光滑、不规则,呈分叶状; 2、边缘:不规则; 3、边界回声:高回声边界: 4、内部回声:分布不均,呈低回声; 5、后方回声:减弱、不清; 6、侧方声影:罕见; 7、深度/宽度比值(纵/横径比)1; 8、浅筋膜浅层结构:有中断; 9、触诊及超声发现肿块直径不一致。,超声检查较X线检查的优点,1.超声检查图像是灵活的多切面图像,可清楚显示皮肤、皮下组织、筋膜、腺体、胸部肌肉及肋骨,将病灶定位; 2.当腺体组织较为密实时,X线片呈现一片致密阴影,与肿块不能形成密度高低的对比而无法显示病灶时,超声可了解有无病灶; 3.良性病变与恶性病灶同时存在,以前者表现突出是,X片检出恶性病灶困难,超声则可发现病灶; 4.超声可以了解有无腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结转移,为临床分期和选择治疗方案提供帮助; 5.超声具有实时性,可以观察病灶的弹性、活动性,在鉴别诊断中有较高的价值。,超声检查较X线检查的缺点,1.对于小于0.8cm的乳腺癌,超声常常不能显示,但X线片能显示; 2.X线片可以发现小于波长、超声不能显示的小的钙化灶,此点对确立诊断有重要意义。因为乳腺癌患者中3050%的X线片上有钙化,导管癌患者70%是借乳腺X线片上有钙化而明确诊断的; 3.超声检查乳腺时手法技巧要求较高,不利于初学者掌握,误诊率较高。,X线乳腺摄像检查,X线图像的对比度在很大程度上取决于射线的质量。由于正常乳腺组织与病灶的软组织密度差别很小,显示微小病灶的细节在乳腺疾病诊断中有十分重要的意义。所以,必须提高X线乳腺摄影图像的软组织对比度和空间分辨力。 通用型X线摄影机使用的钨靶球管,发出的射线长度为0.2-0.4Å,其特点是长度短,能量高,穿透力强,乳腺作为体表软组织其图像的对比度太低而不能使用。 乳腺专用的X摄影机使用钼靶球管和0.01-0.03的钼(或钼/铑)过滤板,其发出的射线长度为7-10Å,特点是长度长,能量低,其产生的低能光子,穿透力弱,可以获得高对比度的乳腺图像。,乳腺X线影像学分型,型致密腺体型,多见于年轻或中年未生育过得女性。腺体为主要结构,间质成分比例较小。影像学表现为乳房几乎全部为致密腺体组织影,成片状密度增高阴影。,型透亮脂肪型,多见于中、老年生育后的妇女。乳腺实质退化,被脂肪组织和纤维组织所代替。只有少量尚未退化而残存的腺体。影像学表现为乳房透亮度增强剂纵横交错细条状乳腺小梁。腺体退化完全者为a型;残留斑片状或结节状致密影及蜂房状透亮区,乳腺实质呈退行性变、囊性变为b型。,型索带导管型,多见于中、老年未生育过的妇女。腺体退化不良合并导管增生。实质中腺体已大部分退化,但导管上皮增生成复层。较为重度的增生可使导管呈柱状扩张。分为三型:a:导管增生,管径和形态无明显变化;b:导管增生的数量增多,部分导管扩张、变形;c:导管普遍变形,主导管和分支导管与退化的小叶形成串珠样改变。,乳腺x线摄像临床价值评估,级:阴性。X线片无异常发现。 级:有肯定的良性发现。 包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变(脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤)、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等等。但总的来说并无恶性的X线征象。 级:有异常影像,但可能是良性发现,建议短期随访。 有很高的良性可能性,期望此病变在短期(小于1年,一般为6个月)随访中稳定或缩小来证实判断。这一级的恶性率一般小于2%。无钙化边界清晰的肿块、局灶性的不对称、簇状圆形或/和点状钙化这三种征象被认为良性改变可能大。 对这一级的处理,首先X线片短期随访(6月),再6月、再12月随访至2年甚至更长稳定来证实他的判断。2或3年的稳定可将原先的3级判读(可能良性)定为2级判读(良性)。 这一分级用在完全的影像评价之后,一般不建议用在首次的普查中;对临床触及肿块的评价用这一分级也不合适;对可能是良性的病变在随访中出现增大,应建议活检而不是继续随访。,乳腺x线摄像临床价值评估,级:有可疑异常影像,不能完全排除恶性可能,要考虑活检。 这一级包括了一大类需临床干预的病变,此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变,但有恶性的可能性。再继续分成a, b, c。 a:包括了一组需活检但恶性可能性较低的病变。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖,可以常规随访或半年后随访。将可触及的X线表现边缘清晰而B超提示可能为纤维腺瘤的实质性肿块、可触及的复杂囊肿和可触及的脓肿均归在这一亚级。 b:中度恶性可能。对这组病变穿刺活检结果可信度的认识,只有放射科医生和病理科医生达成共识的情况下才能确定为该种型级。对边界部分清晰、部分浸润的肿块穿刺为纤维腺瘤或脂肪坏死的可以接受,并予随访。而对穿刺结果为乳头状瘤的则需要进一步切取活检予以证实。 c:更进一步怀疑为恶性,但还未达到5级那样典型的一组病变。形态不规则、边缘浸润的实质性肿块和簇状分布的细小多形性钙化可归在这一亚级中. 对影像判读为级的,不管哪个亚级,在有良性的病理结果后均应定期随访。而对影像为c级、病理穿刺为良性结果的,则应对病理结果作进一步的评价以明确诊断。 级:高度怀疑恶性,临床应采取适当措施(几乎肯定的恶性)。 这一类病变的恶性可能性非常高。检出恶性的可能性大于等于95%。形态不规则星芒状边缘的高密度肿块、段样和线样分布的细小线样和分支状钙化、不规则星芒状边缘肿块伴多形性钙化均应归在这一级中。 级:己活检证实为恶性,应采取积极措施。这一分级用在活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价先前活检后的影像改变,或监测手术前新辅助化疗的影像改变。,乳管内视镜检查,乳管镜的作用,直视下观察乳腺各级导管的内壁、管腔; 结合导管冲洗液的细胞学检查、可疑病变活检,为术前明确病变性质、数量、部位提供依据; 观察范围是从乳头乳管开口至远端56cm,插入的最大深度平均为(4.5±1)cm,基本能满足临床需要。,正常乳管镜下表现,乳管内腔平滑(乳头根部向主乳管分支处乳管内腔表面有时粗糙),有光泽,呈淡黄色或淡红色,毛细血管清晰可见,有时可见纵形皱褶,主乳管多为轮状皱襞。正常状态下应无异常分泌物自上游流下。,乳管周围炎伴乳腺导管扩张,镜下可见主导管及级导管内有大量白色絮状分泌物,呈片状、絮状或团块状,附着于导管壁上或充满管腔,导管壁失去应有的弹性,部分导管腔增宽,白色分泌物间可存在白色“纤维性架桥结构”,有时可见片状出血斑。导管炎症明显者,可表现为局部或广泛的充血,管腔可有渗出物,局部有狭窄或闭塞,管壁毛糙,有时甚至失去正常结构。,乳管内乳头状瘤(病),镜下表现为导管内红色、粉红色,或红、黄、白相间的实质性占位,如草莓状、桑椹状、樱桃状或椭圆形,其表面光滑,周围管壁光滑有弹性。红色的瘤体可能与出血有关,如瘤体为黄色但乳头溢液为血性时,必须进一步检查末梢乳管,因为乳头状瘤与乳腺癌有时可并存。,乳腺导管内癌,镜下表现为灰白色或淡红色不规则隆起,多在主乳管和级乳管内,呈半球形,表面不光滑,表面、基底或其周围管壁有自发性出血或陈旧性凝血块,其周围管壁不光滑、增粗、变厚、变硬,与肿瘤相连续。,乳管镜检查的临床意义,解决了乳管内病变只能间接诊断而不能直观的难题,为乳管内病变的定性开辟了一个新的诊断途径。 解决了乳管内病变的定位问题,使需要手术的绝大部分病人,缩小了手术范围。 修改了乳腺疾病部分手术指征,使部分病人避免不必要的手术。 早期恶性肿瘤的病人可以及时发现、治疗,选择保留乳腺的乳腺癌根治术。这样既减轻了病人不必要的痛苦,又不影响乳房的美观,代表了乳腺微创外科的方向。,乳腺疾病诊断路径 区别肿瘤性(良、恶性)与非肿瘤性病变,有经验的临床医师体格检查可以发现85%的恶性病变; 如果有疑问,首选钼靶X线摄像检查,诊断准确率可达9598%; 高频B超对鉴别实质性或囊性病变灵敏度较高;弹性彩超可以通过测量其位移及弹性改变对占位性病变诊断有帮助; 必要时配合针吸细胞学或切取组织学检查; 怀疑导管内占位性病变的可选择导管造影或导管内视镜检查; 特殊情况可以CT 、MRI检查。 近红外线对诊断没有价值;,良性非肿瘤性乳腺疾病诊断路径 增生性、炎症性病变的区别,增生性病变主要发生在性激素活跃期,急性炎症性疾病一般发生在哺乳期,慢性炎症一般发生在性激素衰退期; 增生性病变其症状与体征与月经周期关系比较密切,以具体肿块为主,范围比较明确,症状性疼痛明显,体征性压痛不明显; 慢性炎症性病变随月经周期变化症状改变较小,肿块范围不明确,以腺体增厚为主,症状性疼痛和体征性压痛并存,而以体征性压痛显著; 增生性病变与慢性炎症性病变常常并存; 增生性病变影像学改变以局部团块影为主,慢性炎症性病变影像学改变以大面积的云雾征或毛玻璃征为主; 超声波检查无法区别增生性病变与慢性炎症性病变。,常见乳腺良性疾病 的诊断,乳痛症:只有经前期乳房胀痛,月经来潮即消失,乳房没有具体肿块,影像学没有异常改变。 乳腺小叶增生症: 经前期乳房胀痛,月经来潮即消失,乳房内有少数直径不超过0.5cm的质地较软的肿块,经前期有轻度压痛,经后肿块缩小,压痛减轻或消失; 乳腺导管增生病:经前期乳房胀痛 和刺痛混合出现,经后期胀痛消失, 但刺痛仍然存在,腺体内有条索状 质地稍硬肿块,形态不规则,呈轮 辐状分布,有轻度压痛,与周围组 织境界不清,活动度较好,可有 (或无)乳头浆液性或清水样溢液 。影像学显示腺体结构紊乱,X线片 有条索状高密度影;,乳腺腺性增生性疾病,硬化性腺病,属于乳腺腺病的晚期,病理学基础是由于纤维组织增生超过腺管增生,使腺管上皮受挤压而扭曲变形,管泡萎缩消失,小叶结构萎缩或消失,腺体内被结缔组织所代替,常与囊性增生病并存。此期患者乳房胀痛不明显,触诊腺体较硬,压痛不明显或轻微,X线显示为致密性高密度影,此期有癌变倾向。 X表现为弥漫型,主要多以散在 分布的不规则肿块或结节状影, 可融合成大片的致密影,密度高 于正常乳腺组织。局限性较少, 可为单一或数个边缘不清致密块 影,甚至酷似乳腺癌表现。 右图为一32岁硬化性腺病伴纤 维瘤的X线片,乳腺囊性增生病,与乳腺腺性增生性疾病不同的是,前者属于生理性改变,而此期是病理性改变,属于癌前状态,在乳腺病理学被视为癌前病变。 临床表现为乳房疼痛不明显,有单个或多个长圆形或不规则型中等硬度,有囊性立体感的肿块,可自由推动,不粘连,边缘清楚,表面光滑或有颗粒感。张力大的质地较硬,与纤维瘤较难区别;张力小的有波动。如果遇到外伤可以引起内出血或感染,与周围组织发生粘连,可以引起皮肤凹陷或乳头回缩。也可以表现为多发性囊性结节。肿块直径一般在0.5-3cm之间。该类病人

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