《护理文件书写》PPT课件.ppt

医疗护理文件记录,主讲：林田,医疗与护理文件是指医务人员在医疗护理活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人员诊断和治疗护理行为的资料总和。,规范护理文件的重要性在国外护理界盛行这样一句话：“if some thing is not recorded then it did not happen”。,医疗与护理文件的记录与管理,一、意义 二、书写原则（要求） 三、保管 四、排列,一、记录的意义 1提供患者的信息资料 2提供教学与科研资料 3提供法律依据 4提供评价依据,二、记录的原则,及时 准确 资料必须准确无误，内容为客观事实。 记录者必须是执行者。 记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时间。 有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名。,完整 各种文件记录不得丢失、缺页 眉栏、页码、日期、时间填写完整 记录应连续，每项记录后签全名 下列情况必须记录并报告,经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因 提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征 合并症先兆 情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向 意外事件发生经过 病人外出的时间、地点及返院时间,简要 重点突出、避免过多修辞 使用医学术语和公认的缩写 清晰 按要求分别使用红、蓝钢笔书写 字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字。,记录时经常出现的问题,护士坐在办公室，未观察病人自行记录 超前记录 描述不准确、未量化 如渗液较多；几个月前 使用结论性语言 如“病人夜间病情无特殊”。,三、保管,门诊病历 门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管,三、保管,住院病历 包括：首页、医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等 保管分两种情况,1住院期间病历,放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处 患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区 病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失,2出院和死亡后的病历,整理后交医院病案室 按卫生行政部门规定的保存期限保管,四、排列,（一）住院期间病历排列顺序 （二）出院（转院、死亡）后病历排 列顺序,住院期间病历排列顺序,1. 体温单（倒排） 2. 医嘱单（倒排） 3. 入院记录 4. 病史及体检 5. 病程记录 （包括手术、分娩）,6. 会诊记录 7. 各种检查报告 8. 护理记录单 9. 住院病历首页 10 .门诊病历,出院病历排列顺序,1. 住院病历首页 2. 出院或死亡记录 3. 入院记录 4. 病史及体格检查 5. 病程记录,6. 各种检查报告单 7. 护理记录单 8. 医嘱单（顺排） 9. 体温单（顺排）,医疗与护理文件的书写,一、体温单,1.填写眉栏项目,一般资料 住院日期栏 住院日数栏 手术或分娩日期栏,2. 4042之间填写,在体温单4042之间相应时间栏内用红钢笔纵写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间，时间一律用中文书写如“九时三十分”。,×,3.体温、脉搏、呼吸的绘制,体温 用蓝笔绘制。 符号口温为“”，腋温为“×”，肛温为“”，相邻两次的体温之间用蓝线相连，连线要用尺子画直 物理或药物降温后30min所测体温 如患者体温在35以下，则在35线用蓝笔划一蓝点“”，于蓝点处向下划箭头“”，长度不超过两小格。,v,拒测,脉搏,用红笔绘制。 脉率符号为“”，心率符号为“”，相邻的脉搏或心率用红笔相连。 脉搏与体温相遇时，先画体温符号，再用红笔在其外画红圈表示。 绌脉时脉率和心率两曲线之间用红竖线填满。,呼吸,用蓝笔以数字表示，相邻两次呼吸次数上下交错填写在呼吸栏相应时间格内。 或以符号蓝“”绘制，相邻的呼吸符号用蓝笔相连。 呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在外面划。 人工辅助呼吸的病人用黑(蓝)笔在35以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。,辅 助 呼 吸,停 辅助呼吸,4.填写底栏项目,一律用蓝钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位,1大便次数 每24h记录一次 记前一日的大便次数，如未排大便记“0”，排大便一次记“1” 大便失禁以“” “”表示 灌肠符号以“E”表示,2尿量：前一日24h的总量 小便失禁符号以“” “”表示 导尿（catheterization）：以“C”表示; “2500/C”表示： 24h内留置尿量共2500ml 3出入量：前一日24h的出入总量 分子为出量、分母为入量。如1800/2000 4血压：mmHg。 上午写在前半格内，下午写在后半格内；术前血压写在前半格内，术后血压写在后半格内。,(四）底栏,4体重：以kg为单位填写； “平车”“卧床” 5皮试：阳性用（） 6其他：作为机动，根据病情需要填写，如身 高、体质量指数、腹围等 7 页码：阿拉伯数字逐页填写。,(四）底栏,2245,1800 2000 2020 1925/ C 1600/C 3/300g 0,2,120/78 135/80 卧床 /168 68 青霉素(-) 链霉素(+) 300 200 185 110,胸腔引流液ml,作业：体温单的绘制,姓名：王林 床号：7床 科别：外科 住院号：17568 入院日期：2001年5月26日上午8点20分 体重：50kg 血压：120/90mmHg 5月28日灌肠后大便一次。 5月29日上午9时手术,下面是患者入院后一周生命体征情况,5.26：(10am) T 37.6 P 74 R 16 5.26：( 2pm) T 37.9 P 79 R 18 5.26：( 6pm) T 38.1 P 76 R 18 5.26：(10pm) T 38.3 P 82 R 19 5.27：( 2am) T 37.4 P 76 R 17 5.27: ( 6am) T 37.4 P 80 R 19 5.27: (10am) T 37.8 P 86 R 22 5.27: ( 2pm) T 37.7 P 94 R 23,5.27: (10pm) T 38.4 P 102 R 26 5.27: ( 6pm) T 38 P 92 R 22 5.28: ( 2am) T 38.9 P 117 R 27 5.28: ( 6am) T 39 P 114/108 R 26 5.28: (10am) T 39.6(38.6) P 117/106 R 26 5.28: ( 2pm) T 38.3 P 119/102 R 24 5.28: ( 6pm) T 38.2 P 118/98 R 25 5.28: (10pm) T 38.6 P 114/92 R 23,5.29: ( 2am) T 38.5 P 112/92 R 23 5.29: ( 6am) T 38.2 P 108/94 R 22 5.29: (10am) T 38.4 P 105/95 R 22 5.29: ( 2pm) T 38.3 P 100 R 23 5.29: ( 6pm) T 37.6 P 96 R 23 5.29: (10pm) T 37.3 P 92 R 22 5.30: ( 2am) T 37.1 P 90 R 20 5.30: ( 6am) T 37.4 P 91 R 19,5.30: (10am) T 38.2 P 88 R 18 5.30: ( 2pm) T 37.1 P 87 R 17 5.30: ( 6pm) T 37 P 88 R 18 5.30: (10pm) T 36.9 P 90 R 18 5.31: ( 2am) T 37 P 84 R 17 5.31: ( 6am) T 37.1 P 92 R18 5.31: (10am) T 36.8 P 87 R 17,5.31: ( 2pm) T 37 P 86 R 16 5.31: ( 6pm) T 36.9 P 84 R 17 5.31: (10pm) T 36.8 P 89 R 19 6.1: ( 2am) T 36.9 P 92 R 17 6.1: ( 6am) T 37.3 P 84 R 16,二、医嘱单,医嘱（physician order) 医生根据患者病情的需要,为达到诊治目的拟定的书面嘱咐。,（一）医嘱的内容,日期、时间、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查以及医生签名。,（二）医嘱的种类,长期 医嘱,临时 医嘱,长期 备用 医嘱,临时 备用 医嘱,1、长期医嘱,有效时间在24h以上，医生写医嘱时起，至医嘱停止，如无停止医嘱，一直有效。 如：内科护理常规 流质饮食 氨茶碱 0.1g po Tid 青霉素 80万u im Bid 安定 5mg po QN 测BP、P、R Q2H,2、 临时医嘱,有效时间在24h以内，在短时间内执行，一般仅执行一次，有的限定执行时间。 如：心痛定10mg 舌下含服 st Statim 清洁灌肠 结肠镜检查 一日内需连续执行数次的医嘱 测BP、P、R Q2H×3次 出院、转科、死亡,3、长期备用医嘱,长期备用医嘱（Prn）：有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间限制。 如：杜冷丁 50mg im q6h Prn 吸痰 Prn,4、 临时备用医嘱,临时备用医嘱（sos）：12h内有效,必要时用,过期未执行则失效 如：地西泮 5mg po sos。,(三) 医嘱的处理,1医嘱的处理原则 （1）先急后缓 （2）先临时后长期,2医嘱的处理方法,（1）长期医嘱 医生开写在长期医嘱单上，注明开写日期、时间和签名。 护士将长期医嘱分别处理转抄在各种执行单或卡片上。 长期医嘱转抄在各种执行单上时应注明具体的执行时间，如青霉素80万u im q8h，注射单(卡)上应为青霉素80万u im 8412。,（2）临时医嘱,医生开写在临时医嘱单上 需立即执行的医嘱，立即执行（10-15min内）。 执行后签全名和执行时间。 有限定执行时间的临时医嘱，转抄到临时治疗本或交班记录本上，并做好交班。 会诊、各种检查、检验申请单应及时转送到有 关科室，由主班护士代签名并注明时间。,（3）长期备用医嘱（prn）,医生开写在长期医嘱单上，患者需要时使用。 护士每次执行后在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名，供下一次使用时参考。,（4）临时备用医嘱（sos）,医生开写在临时医嘱单上，待患者需要时执行，执行后按临时医嘱处理，过期（12h）未执行，护士应用红笔在该项医嘱后注明“未用”并签名。,（5）停止医嘱,医生在长期医嘱单原项医嘱内容的停止栏内写日期、时间和签名。 护士将该项医嘱在相应的执行单或卡片上注销 在医嘱单上注明执行时间并签全名。,（6）重整医嘱,凡长期医嘱调整项目较多时、超过三页以上时应进行整理。 即在医嘱单最末一项医嘱下面划一红线，在红线下面用红笔写上“重整医嘱” 再将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期排列顺序，抄录在新的医嘱单上,（ 7）转入、手术、分娩后的医嘱,在原医嘱单最末一项医嘱下面划一条红线 表示前面的医嘱完全作废,注 意 事 项,医嘱必须经 医生签名后方可有效,在一般情况下 不执行口头医嘱 除非抢救、手术过程中 医生提出口头医嘱时 执行护士应先复诵一遍 双方确认无误后再执行 并应在抢救、手术后 及时补写医嘱,对有疑问的医嘱 应查询清楚 后再执行,凡需要下一班执行的 临时医嘱要交班 并应在交班记录上注明,医嘱应 每班、每日、每周、 查对 查对后签日期、 时间和全名,四、护理记录,（一）一般患者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。一般患者护理记录适用于除抢救、危重、大手术或特殊治疗需严密观察病情外的所有住院患者。 1记录内容 2记录频次,（二）危重患者护理记录,常用于抢救、危重、大手术或特殊治疗需严密观察病情的患者。 1记录内容 2记录要求,交班报告书写要求,1在经常巡视病室和了解病情的基础上书写。 2内容全面、客观、真实、简明扼要、 重点突出 3字迹清楚、端正、不随意涂改 4日间用蓝钢笔、夜间用红钢笔书写， 书写后，签全名,1填写眉栏 包括病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数,2根据下列顺序再按床号顺序书写 （1）离开病室的患者 如出院、转出、死亡 （2）进入病室的患者 如新入院、 转入 （3）重点护理的患者 如手术、分娩、危重、有异常情况,每位患者的书写顺序,先写床号、姓名、诊断 对新入院、转入、手术、分娩、危重患者在诊断下面用红钢笔分别注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”、“”,交班内容 1,出院、转出、死亡的患者 出院者写明病情结果、离开病室时间 转出者注明转往何处 死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间,交班内容 2,新入院及转入的患者 应报告入院原因、时间、主要症状、体征、存在的护理问题、给予的治疗护理措施及治疗效果等,交班内容 3,准备手术的患者 报告术前准备和手术前用药情况及患者的心理状态,交班内容 4,已手术的患者 报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、麻醉清醒时间、回病室后血压、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等,交班内容 5,产 妇 产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况 产后报告产式、产程、分娩时间、会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿情况等,交班内容 6,危重的患者 报告生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题,交班内容 7,病情有突然变化的患者 报告病情变化情况、采取的治疗护理措施、需要连续观察和处理的事项等,交班内容 8,老年、小儿和生活不能自理的患者 报告饮食、生活护理情况及有无并发症的出现 除报告病情外，还应报告患者的心理状态、需要重点观察及继续完成的事项,五、护理病历,入院病人护理评估表 住院病人护理评估表 护理诊断问题项目单 护理计划单 护理记录单 健康教育计划 出院指导,1. 入院评估表：用于对新人院病人进行初步的护理评估，并通过评估找出病人的健康问题，确立护理诊断。,2. 住院评估表：为及时、全面掌握病人病情的动态变化，护士应对其分管的病人视病情每班、每天或数天进行评估。评估内容 可根据病种、病情不同而有所不同。,3 . 护理诊断问题项目单 用于对病人评估后，将确定的护理诊断问题按优先、主次顺序列于表上，便于对病人的健康问题一目了然，及时提供护理措施。病人出现的新问题应及时记入。,护理计划单 护理计划单，是护理人员对病人实施护理的 具体方案。内容包括病人的护理级别、饮食护理、卧位、病情。,5. 护理记录单 护理记录单是护士运用护理程序的方法为病人解决问题的记录。其内容包括病人的护理诊断问题、护士所采取的护理措施和执行措施后的效果等。,疾病的诱发因素、发生与发展过程 可采取的治疗护理方案 有关检查的目的及注意事项 饮食与活动的注意事项 疾病的预防及康复措施,6. 健康教育计划,7. 出院指导,其内容为对病人出院后活动、饮食、服药、伤口、随访等方面进行指导。教育和指导的方式可采用讲解、示范、模拟、提供书面或视听材料等。,Thank You !,