第一章体格检查.doc

第一章体格检查 一般检查一、全身状况1.生命征 包括体温、脉搏、呼吸、血压。 （1）体温：测量前被检查者应安静休息30分钟，测试时体温计读数应小于35。 1）口测法：体温计置于舌下，闭口，5分钟后读数，正常值为36.337.2口测法测量结果可靠。婴幼儿或神志不清者不能使用。 2）肛测法：被检查者侧卧位，将肛门温度计涂润滑油后缓缓插入肛门，深度达温度计长度的一半，5分钟后读数，正常值为36.537.7。检查结果可靠。适用于小儿或神志不清者。3）腋测法：测量前被检查者应安静休息并擦干腋窝，移走附近冷热物体，将体温计放置腋窝顶部，上臂紧贴胸壁夹紧体温计，10分钟后读数，正常值为3637。腋测法使用最为广泛，体温高于正常为发热，37.538为低热，38.139为中度发热，39.141为高热，41以上为超高热。（2）脉搏： 通常以触诊法检查桡动脉搏动情况，应注意其频率、节律、强弱以及呼吸对它的影响等。也可以检查颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉等。检查方法：检查者将一手示、中、环指并拢，并将其指腹平放于桡动脉近手腕处，以适当压力触摸桡动脉搏动，至少30秒，并计算出每分钟搏动次数。脉率可因年龄、性别、活动、情绪状态等不同而有所波动，正常成人脉率为60100次分，平均72次分；儿童较快，约90次分，婴幼儿可达130次分；老年人较慢，5560次分；女性较快，夜间睡眠时较慢；餐后活动和情绪激动等情况下脉率较快。若脉搏不规则应延长触诊时间。在某些情况下应注意两侧桡动脉搏动情况的对照检查。必要时也可用脉搏计或监护仪来显示脉搏波形、频率和节律等的变化。（3）呼吸：见胸部体检部分。（4）血压：血压的测量包括直接测量法和间接测量法。1）直接测量法：一般用于重症患者，在动脉穿刺后直接测定动脉内压力。2）间接测量法：使用血压计进行测量。被检查者在安静环境休息510分钟，采取仰卧或坐位，被测上肢裸露，伸直并轻度外展，肘部与心脏相平（坐位平第四肋间、卧位平腋中线）。袖带气囊部分对准肱动脉，紧贴皮肤缚于上臂，袖带下缘在肘弯横纹上23cm.检查者在肘窝处触知肱动脉搏动，将听诊器体件置于肘窝处肱动脉上，轻压体件与皮肤紧密接触，但不可压得过重，不得与袖带接触。然后向袖带内充气，待听诊肱动脉搏动消失，再将汞柱升高2030mmHg后，缓慢放气，听到第一次声响的数值为收缩压，声音消失时数值为舒张压。若测量时声响突然变弱的压力和声音消失时测定的压力相差超过10mmHg，则记录三个压力数值，收缩压变调时压力舒张压。遇有高血压或两侧桡动脉搏动不一致者，应测量四肢血压。下肢血压测量多选用腘动脉，测量时患者取俯卧位，采用宽袖带血压计测量。 3）血压的正常值：4）血压的意义：高血压：收缩压大于140mmHg和（或）舒张压大于90mmHg为高血压，主要见于原发性高血压和继发性高血压，部分患者有“白大衣”高血压；低血压：主要原因为心肌收缩功能下降、有效循环血量不足等，主要见于各种原因所致休克、血管迷走性晕厥发作等，往往伴有脉压缩小；两上肢血压不对称：两上肢血压相差大于10mmHg，原因和脉搏不对称相似；下肢血压异常（降低）：提示相应部位动脉狭窄或闭塞，见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎、闭塞性动脉硬化、髂动脉或股动脉栓塞等；脉压增大和减小：脉压：40mmHg，为脉压增大，主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状腺功能亢进和严重贫血、老年动脉硬化等；脉压30mmHg，为脉压减小。主要见于休克、主动脉瓣狭窄、心力衰竭、心包积液、缩窄性心包炎等。2.发育通常以年龄、智力和体格成长状态之间的关系来判断，以良好、中等、差来表示。体格成长状态指身高、体重、第二性征等。儿童应测量头围。 3.体型根据身体各部发育的外观成年人体型分为三种：（1）无力型：患者体型瘦长，腹上角小于90；（2）超力型：患者体型矮胖，腹上角大于90； （3）正力型：患者体型匀称，腹上角约为90；4.营养状态根据皮肤、皮下脂肪和肌肉发育情况，做出良好、中等、不良的分级。判断脂肪充实程度的常用方法为测量前臂曲侧或上臂背侧下l3的脂肪厚度。 （1）营养良好：皮肤黏膜红润光泽弹性好、皮下脂肪丰满、肌肉结实。肋间隙和锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。 （2）营养不良：皮肤黏膜干燥弹性差、皮下脂肪菲薄、肌肉松弛无力。肋间隙和锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。 （3）营养中等：介于两者之间。 5.意识状态指被检查者对环境的知觉状态，可通过问诊并结合体格检查（感觉和神经反射）了解。分为意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄等。 6.面容某些疾病所具有的特征性面容： （1）急性（热）病容：面色潮红、兴奋不安，口唇干燥，呼吸急促，表情痛苦，有时鼻翼翕动、口唇疱疹。常见于急性感染性疾病，如肺炎链球菌性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。（2）慢性病容：面容憔悴、面色晦暗或苍白无华，双目无神，表情淡漠等。多见于慢性消耗性疾病，如肝硬化、严重肺结核、恶性肿瘤等。（3）甲亢面容：面容惊愕，眼裂增宽，眼球突出，目光闪烁，呈惊恐貌，兴奋不安，烦躁易怒。见于甲状腺功能亢进症。（4）黏液水肿面容：面色苍白，颜面浮肿，睑厚面宽，目光迟钝，反应迟钝，眼眉稀疏、舌质淡、胖大。见于甲状腺功能减退症。（5）二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄。（6）伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态。见于伤寒。（7）苦笑面容：发作时牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。（8）满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常有痤疮和体毛增多。见于库欣综合征及长期应用肾上腺皮质激素。（9）肢端肥大症面容：头颅增大，脸面变长，下颌增大、向前突出，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。见于肢端肥大症。7.体位被检查者休息时身体的姿势和位置。可分为：（1）自动体位：无病、轻病、或疾病早期，被检查者活动自如，不受限制。 （2）被动体位：被检查者不能随意调整或变换体位，见于极度衰弱或意识丧失患者。 （3）强迫体位：为了减轻痛苦，患者不得不采用某种体位：1）强迫仰卧位：见于急性腹膜炎。 2）强迫俯卧位：见于脊柱疾病。 3）强迫侧卧位：见于单侧胸膜病变，如大量胸水或胸膜炎。4）强迫坐位：又称端坐呼吸。见于心功能不全的患者。5）辗转体位：见于胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛等。7）角弓反张位：颈及肩背肌肉强直，头后仰、背过伸，躯干呈弓形，见于破伤风及小儿脑膜炎。8.姿势指举止的状态，可受某些疾病的影响。9.步态被检查者行走时的姿势。壮年矫健、老年稳慢、小儿急快，皆为正常。某些疾病可表现为步态异常。 （1）（1）蹒跚步态：左右摇摆，行如鸭步。见于佝偻病、髋关节脱位等。（2）醉酒步态：行走时步态不稳。见于酒精中毒、小脑疾病等。（3）共济失调步态：起步时高抬骤落、双目下视、脚间距宽。见于脊髓病变。（4）慌张步态：小步前行、身体前倾、有难于止步之势，见于帕金森病。二、皮肤皮肤病变可以是局部病变、也可以是全身疾病在皮肤的反映。皮肤的检查包括视诊和触诊，检查时注意以下内容： 1.颜色 颜色与种族有关，也与毛细血管分布、血色素和皮下脂肪厚度有关。检查颜色时注意有无苍白、发红、发绀、黄染和色素沉着等。 （1）苍白：见于贫血。也可由寒冷、惊吓等引起毛细血管痉挛、皮肤血管充盈不足引起。（2）发红：由皮肤血管扩张、血流加速引起，例如饮酒、发热。真性红细胞增多症可引起皮肤持续发红。（3）发绀：皮肤呈青紫色。主要是由于血液中还原型血红蛋白增多，见于右向左分流性先天性心脏病、呼吸衰竭等。 （4）黄染：主要见于黄疽。早期或轻微者仅见于巩膜和软腭黏膜，明显时见于皮肤。过多食用胡萝卜等可引起皮肤黄染，一般为手掌、足底、前额和鼻部，不发生于巩膜和口腔黏膜。黄疸的巩膜黄染为离心性。 （5）色素沉着：见于慢性肝肾疾病、Addison病等。（6）2.湿度与出汗 （1）出汗过多：见于甲状腺功能亢进、佝偻病、结核病。（2）无汗：见于维生素A缺乏症、黏液性水肿、硬皮病、尿毒症、脱水等。 3.弹性 皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间液量有关。检查部位常取手背或上臂内侧皮肤，用示指和拇指捏起，正常人于松手后迅速恢复平整；弹性减退时恢复减慢，见于老年人、消耗性疾病和严重脱水患者。 4.皮疹 常见皮疹类型有：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹等。 5.出血点和紫癜 是皮肤或黏膜下出血的常见体征。直径小于2mm称为瘀点；35mm称为紫癜；大于5mm称为瘀斑；片状出血伴皮肤隆起称为血肿。 6.蜘蛛痣 是皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，大多分布在上腔静脉引流区域。检查方法是用钝头细物压迫蜘蛛痣中心，其放射状小血管消失，去除压力后又复出现。常见于肝功能明显减退者及妊娠妇女。 7.毛发 正常人体毛分布差异很大，与种族、年龄、性别有关。毛发异常也见于某些疾病。 （1）体毛脱落：见于甲状腺功能低下、抗癌药物化疗、放射治疗、脂溢性皮炎等。（2）体毛异常增多：见于肾上腺皮质功能亢进症、长期肾上腺皮质激素治疗等。 8.水肿 是由于皮下组织的细胞及组织间隙水分过多所致。分为可凹性水肿和非可凹性水肿。根据水肿严重程度分为轻、中、重三度。 （1）轻度：眼睑、胫骨前和踝部水肿。用拇指指腹轻压胫骨前皮肤，出现凹陷。 （2）中度：全身疏松组织均可见水肿。（3）重度：全身组织严重水肿，皮肤发亮甚至有液体渗出，并有浆膜腔积液。9.其他还需注意检查妊娠纹、紫纹、瘢痕、皮下气肿、皮下结节等。三、淋巴结一般只能检查身体浅表部位淋巴结。淋巴结检查时应注意其大小、硬度、压痛、粘连、窦道等。主要淋巴结包括颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等。 1.颌下淋巴结 检查者用右手扶被检查者头部，使头倾向右前下方，用左手四指并拢触摸右颌下淋巴结。使头倾向左前下方，再用右手四指并拢触摸左颌下淋巴结。2.颈部淋巴结 颈部淋巴结以胸锁乳突肌为界分为前后两区。检查时被检查者头稍低，使皮肤松弛。检查者双手四指并拢，紧贴检查部位，进行滑动触诊。依次检查前后区。3.锁骨上窝淋巴结 被检查者头稍前屈，检查者双手四指并拢，左手检查右侧，右手检查左侧，由浅入深进行滑动触诊。4.腋窝淋巴结 检查左侧时，检查者左手握被检查者左手，使其前臂稍外展，右手四指并拢稍弯曲，自被检查者左上臂后方插入左侧腋窝，直达腋窝顶部，自腋窝顶部沿胸壁自上而下进行触摸，依次检查左侧腋窝的内壁、外壁、前壁和后壁。检查右侧时用左手进行。5.滑车上淋巴结 检查左侧时，检查者以左手托被检查者左前臂，用右手在其肱二头肌和肱三头肌间沟触诊。检查右侧时用左手触诊。6.腹股沟淋巴结 被检查者平卧，下肢伸直，检查者四指并拢分别触摸其上群和下群。头颈部检查一、眼1.眼眉 眉毛稀疏或脱落，多见于垂体前叶功能减低、黏液性水肿。 2.眼睑 检查时注意观察有无红肿、浮肿，睑缘有无内翻或外翻，睫毛排列是否整齐及生长方向，两侧眼睑是否对称，上睑提起及闭合功能是否正常。（1）上睑下垂 双上眼睑下垂见于重症肌无力、先天性上眼睑下垂；单侧上眼睑下垂常见于能引起动眼神经麻痹的各种疾病，如脑炎、脑脓肿、蛛网膜下腔出血、白喉、外伤等。（2）眼睑水肿 多见于肾炎、肝炎、贫血、营养不良、神经血管性水肿等。（3）眼睑闭合不全双侧眼睑闭合不全常见于甲状腺功能亢进症；单侧眼睑闭合不全常见于面神经麻痹。3.结膜 分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部分。检查时应注意有无充血、水肿、乳头增生、结膜下出血、滤泡和异物等。检查球结膜时，以拇指和食指将上、下眼睑分开，嘱病人向上、下、左、右各方向转动眼球。检查下眼睑结膜时，嘱被检查者向上看，拇指置于下眼睑的中部边缘，向下轻按压，暴露下眼险及穹隆结膜。检查上眼睑结膜时需翻转眼睑。翻转要领为：检查左眼时，嘱被检查者向下看，用右手食指（在上方）和拇指（在下方）捏住上睑的中部边缘并轻轻向前下方牵拉，食指轻压睑板上缘的同时，拇指向上捻转翻开上眼睑，暴露上睑结膜，然后用拇指固定上睑缘。检查右眼时用左手，方法同前。结膜发红、水肿、血管充盈为充血，见于结膜炎、角膜炎、沙眼早期；结膜苍白见于贫血；结膜发黄见于黄疸；睑结膜有滤泡或乳头见于沙眼；结膜有散在出血点，见于亚急性感染性心内膜炎；结膜下片状出血，见于外伤及出血性疾病，亦可见于高血压、动脉硬化；球结膜透明而隆起为球结膜下水肿，见于脑水肿或输液过多。4.巩膜 患者有显性黄疸时，多先在巩膜出现均匀的黄染。应在自然光线下观察巩膜有无黄染。老年人内眦部的结膜下可有淡黄色脂肪积聚，但分布不均匀，常呈块状，可与之鉴别。仅在角膜周围出现黄染，见于血液中其他黄色色素增加，如胡萝卜素和阿的平等。5.角膜 检查角膜时用斜照光更易观察其透明度。检查时应注意角膜的透明度，有无白斑、云翳、溃疡、角膜软化和血管增生等。角膜边缘出现黄色或棕褐色环，环外缘清晰，内缘模糊，是铜代谢障碍的体征，称为凯-费环（角膜色素环），见于肝豆状核变性（Wilson病）。 6.瞳孔检查形状、大小、位置，是否等大、等圆，对光反射和集合反射。（1）形状：椭圆形多见于青光眼；形状不规则见于虹膜粘连。（2）大小：瞳孔缩小见于虹膜炎、有机磷中毒及毛果芸香碱、氯丙嗪、吗啡等药物作用。瞳孔扩大见于颈交感神经刺激、青光眼、阿托品作用。双侧瞳孔散大伴对光反射消失，常见于小脑扁桃体疝，患者常处于濒死状态。双侧瞳孔不等大常见于海马沟回疝。（3）瞳孔对光反射：用手电筒照射瞳孔，观察其前后的反应变化。正常人受照射光刺激后，双侧瞳孔立即缩小，移开照射光后双侧瞳孔随即复原。对光反射分为：直接对光反射，即电筒光直接照射一侧瞳孔立即缩小，移开光线后瞳孔迅速复原；间接对光反射，即用手隔开双眼，电筒光照射一侧瞳孔后，另一侧瞳孔也立即缩小，移开光线后瞳孔迅速复原。瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。 （4）集合反射：先注视1m远处的目标，然后逐渐移至眼球稍前方，出现双眼内蒙，瞳孔缩小。用于检查动眼神经功能（睫状肌、内直肌）。 7.眼球 检者眼球外形，有无突出、下陷及眼球运动。 （1）眼球外形：双侧眼球突出常见于甲状腺功能亢进，单侧眼球突出多为局部炎症或眶内占位病变。双侧眼球下陷见于高度脱水。单侧眼球下陷见于Honer综合征。 （2）运动：医师左手置于被检查者头顶并固定头部，使头部不能随眼转动，右手指尖（或棉签）放在被检查者眼前3040cm处，嘱被检查者两眼随医师右手指尖移动方向运动。一般按被检查者的左侧、左上、左下、右侧、右上、右下共6个方向进行，注意眼球运动幅度、灵活性、持久性，两眼是否同步，并询问病人有无复视出现。眼球运动受动眼神经（）、滑车神经（）和展神经（）支配，这些神经麻痹时，会引起眼球运动障碍，并伴有复视。 （3）震颤：双眼发生一系列有规律的快速水平或垂直不自主往返运动为眼球震颤。常见于先天性、前庭性或神经性疾病，如耳源性眩晕、小脑病变等。 二、耳1.外耳检查 有无耳廓畸形、痛风结节、耳廓红肿等。检查外耳道有无红肿、溢液，有无牵拉痛。外耳道脓臭分泌物常见于中耳炎；有血液或脑脊液流出时应考虑颅底骨折。 2.乳突 乳突压痛常见于化脓性中耳炎或乳突炎。 3.听力 粗测听力。三、鼻 1.鼻外形 鼻梁塌陷为鞍鼻，常见于鼻骨骨折、先天性梅毒等。2.鼻中隔检查有无偏曲、穿孔。穿孔常见于感染、肿瘤。 3.鼻出血和鼻腔分泌物。 4.鼻窦检查顺序为额窦、筛窦和上颌窦和蝶窦。鼻窦压痛区压痛多为鼻窦炎。检查额窦压痛时，一手扶住被检查者枕后，另一手拇指或食指置于眼眶上缘内侧，用力向后上方按压。检查上颌窦压痛时，双手拇指置于被检查者颧部，其余手指分别置于被检查者的两侧耳后，固定其头部，双拇指向后方按压。检查筛窦压痛时，双手扶住被检查者两侧耳后，双拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间，向后方按压。蝶窦因解剖位置较深，不能在体表检查到压痛。四、口 1.口唇 检查有无苍白、发绀、水肿、疱疹。 2.黏膜 正常人的口腔黏膜光洁呈粉红色。出现蓝黑色的色素沉着多见于肾上腺皮质功能减退。在相当于第二磨牙处的颊黏膜出现直径约1cm的灰白色小点，外有红色晕圈，为麻疹黏膜斑，是麻疹的早期（发疹前2448小时）特征。在黏膜下出现大小不等的出血点或瘀斑，见于各种出血性疾病或维生素C缺乏。口腔黏膜溃疡见于慢性复发性口疮，无痛性黏膜溃疡可见于系统性红斑狼疮。乳白色薄膜覆盖于口腔黏膜、口角等处，为鹅口疮（白色念珠菌感染），多见于体弱重症的病儿或老年患者，或长期使用广谱抗生素的患者。3.牙齿 检查有无龋齿、缺齿、义齿、残根，牙齿的颜色、形状。牙齿星黄褐色，为斑釉牙，见于长期饮用含氟量高的水或服用四环素等药物后。切牙切缘凹陷呈月牙形伴牙闻隙过宽，见于先天性梅毒。单纯性牙间隙过宽，见于肢端肥大症。 4.牙龈 正常人的牙龈呈粉红色并与牙颈部紧密贴合。齿龈水肿及流脓（挤压牙龈容易查见），见于慢性牙周炎。牙龈萎缩，见于牙周病。牙龈出血可见于牙石、牙周炎、血液系统疾病及坏血病等。齿龈的游离缘出现灰黑色点线为铅线，见于慢性铅中毒。在铋、汞、砷中毒时，也可出现类似黑褐色点线状的色素沉着。5.舌 伸舌偏斜见于舌下神经麻痹。伸舌出现震颤见于甲状腺功能亢进。地图舌见于核黄素缺乏；草莓舌见于长期发热和猩红热；牛肉舌主要见于烟酸缺乏；镜面舌见于恶性贫血、缺铁性贫血和慢性萎缩性胃炎；舌色淡红见于营养不良或赞血；舌色深红见于急性感染性痰病；苦色紫红见于心、肺功能不全。 6.咽及扁桃体 检查方法：嘱被检查者头稍向后仰，口张大并拉长发“啊”声，医师用压舌板在舌的前23与后l3交界处迅速下压舌体，此时软腭上抬，在照明下可见口咽组织。咽部充血红肿，分泌物增多，多见于急性咽炎。咽部充血，表面粗糙，并有淋岜滤泡呈簇状增生，见于慢性咽炎。扁桃体红肿增大，可伴有黄白色分泌物或苔片状易剥离假膜，是扁桃体炎。扁桃体肿大分为三度：度肿大时扁桃体不超过咽腭弓；度肿大时扁桃体超过咽腭弓，介于度与度之间；度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线。扁桃体充血红肿，并有不易剥离的假膜（强行群簿时出血），见于白喉。五、颈部1.颈部血管 平卧时颈静脉充盈水平不超过锁骨上缘至下颌角之间的上23。 45°坐位时若颈静脉明显充盈、怒张，则提示静脉压增高。常见于右心功能不全、心包积液、上腔静脉阻塞综合征等。颈动脉搏动增强常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进及严重贫血等。2.甲状腺（1）触诊：甲状腺较小（如度肿大）时，可用右手的拇指和示、中指分别置于甲状软骨两侧，嘱患者进行吞咽动作，对甲状腺进行触诊，或站于患者后面用双手的示、中、环指置于甲状软骨两侧，嘱患者做吞咽动作，对双侧甲状腺叶进行触诊。甲状腺较大（如度及以上肿大）时，检查者可站在患者前面，用一手拇指将甲状软骨轻轻推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指则在胸锁乳突肌前缘对甲状腺进行触诊，并嘱患者做吞咽动作，同法检查另一侧甲状腺。 甲状腺不能看到，但能触及为度肿大；甲状腺肿大未超过胸锁乳突肌后缘者为度肿大；甲状腺肿大超过胸锁乳突肌后缘者为度肿大。常见病因有Graves病、单纯性甲状腺肿、桥本病（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）、亚急性甲状腺炎、甲状腺瘤、甲状腺癌等。 （2）听诊：触及甲状腺肿大时，应进行听诊检查。出现杂音常见于甲状腺功能亢进症。 3.气管检查气管是否居中。检查方法有：（1）检查者将示指与环指置于双侧胸锁关节上，以中指自甲状软骨向下移动触摸气管，感觉并观察气管是否居中。 （2）检查者将示指与中指置于气管与双侧胸锁乳突肌之间的间隙，通过感觉两侧间隙的宽度判断气管是否居中。 气管移位的意义： （1）向健侧移位：见于大量胸腔积液、气胸等。（2）向患侧移位：见于肺不张、肺硬化、胸膜粘连等。胸部检查（一）胸部视诊首先我们可以在受检者的体表观察到明显的体表标志：胸廓上缘、锁骨、胸骨、肋骨、锁骨上窝、胸骨上窝。同时，还可观察到的骨性标志有：胸骨角：胸骨柄与胸骨体的连接处，其两侧分别与左右第二肋软骨相连接。平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第4胸椎下缘。C7棘突：为最明显的棘突，用于计数椎体。肩胛骨：被检查者双臂下垂，肩胛下角平第7肋骨水平或第7肋间隙，或相当于第8胸椎水平。肋脊角：第12肋骨与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管的起始部。再观察胸壁和胸廓，有无静脉充盈、曲张，血流方向，有无皮疹、蜘蛛痣等。正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，前后径左右径约为1：1.5。同时观察呼吸运动、呼吸频率和节律、呼吸时相。胸式呼吸多见于成年女性；腹式呼吸多见于成年男性及儿童。呼吸频率1620次分，与脉搏之比约为1：4。节律均匀而整齐。最后观察受检者体表的人工划线：包括前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线（肩胛线）、后正中线。 （二）胸部触诊包括胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感等检查。 1.胸廓扩张度 检查者双手放在被检者胸廓前下侧部，双拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线接触或稍分开。嘱患者进行平静呼吸和深呼吸，利用手掌感觉双侧呼吸运动的程度和一致性。2.语音震颤 检查语音震颤时，可采用双手或单手进行。检查者用手的尺侧缘放于胸壁，嘱患者发低音调“yi”长音，通过单手或双手进行检查，由上而下。左右对比。语音震颤增强见于大叶性肺炎实变期、压迫性肺不张、接近胸膜的肺内巨大空腔等；减弱常见于肺气肿及支气管哮喘发作时、胸腔积液、气胸、胸膜高度增厚及粘连、胸壁皮下气肿、阻塞性肺不张等，大量胸腔积液、严重气胸时，语颤可消失。3.检查胸膜摩擦感时，检查者以手掌平放于腋中线第5、6肋间，嘱被检查者深慢呼吸。最后再以同样的方法，逐一检查受检者的背部。胸廓扩张度减弱的一侧往往为病变侧。胸膜摩擦感触到吸气和呼气双相的粗糙摩擦感为阳性，常见于纤维素性胸膜炎。（三）胸部叩诊包括对比叩诊、肺界叩诊和肺下界移动度等检查。 1.对比叩诊：主要检查有无异常叩诊音。从第二肋间开始，左右对比，自上而下，沿肋间逐一进行检查。在检查前胸壁和侧胸壁时，扳指要平行于肋间，并注意避开心脏和肝脏。正常肺野叩诊呈清音。心肺及肝肺交界处叩诊呈浊音，肝脏和心脏部位叩诊呈实音，胃泡区叩诊呈鼓音。叩诊肺野时若出现浊音、实音、过清音或鼓音，则视为异常叩诊音。2.肺下界叩诊：在右锁骨中线上由第二肋开始向下叩诊，当叩诊音由清音变为浊音时为肝上界，当叩诊音由浊音变为实音时为肺下界。正常情况下为右锁骨中线第6肋间；在腋中线叩诊肺下界时，用同样的方法由上至下叩诊，正常情况下位于腋中线的第8肋间；在肩胛下角线叩诊时，先活动受检者上臂，以确定肩胛下角的位置，然后再由上至下叩出肺下界，正常情况下位于肩胛下角线第10肋间。当叩出肩胛下角线肺下界后，可做肺底活动度叩诊，嘱受检者深吸气后屏气，同时快速向下叩诊，当清音转为浊音时作一标记。再嘱其深呼气后屏气，自上而下叩至浊音，在浊音处做好标记。两标记之问的距离即为肺下界移动度。正常情况为68cm。肺下界移动度减小见于多种肺实质和肺间质疾病，以及胸腔积液和胸膜粘连等。（四）胸部听诊包括呼吸音、啰音、语音共振和胸膜摩擦音。 听诊时由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，对称部位进行对比。被检者微张口均匀呼吸，深呼吸有助于发现不明显的体征，如听到少量或不对称的啰音，可嘱患者咳嗽数声后听诊，如消失，提示为气道内分泌物或坠积性因素（多见于老年人）所致。1.正常呼吸音的种类和分布（1）肺泡呼吸音：见于大部分胸部听诊区域。 （2）支气管肺泡呼吸音：见于胸骨两侧第1、2肋间、肺尖、肩胛间区。（3）支气管呼吸音：见于喉部、锁骨上窝、背部T 1、2水平。2.几种常见病理性呼吸音。 （1）粗湿啰音：又称为大小泡音。发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于支气管扩张、严重肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。昏迷或濒死的患者因无力排出呼吸道分泌物，于气管处可听及粗湿啰音，有时不用听诊器也可听到，谓之痰鸣。 （2）中湿啰音：又称中水泡音，发生于中等大小的支气管，多出现在吸气的中期，见于支气管炎、支气管肺炎等。（3）细湿啰音：又称为小水泡音。发生于小支气管，多在吸气后期出现。常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等。（4）哮鸣音：又称为高调性干啰音；哮鸣音的出现主要是由于肺内广泛的细支气管痉挛，在呼气时，气流通过狭窄的细支气管管腔而产生的一种病理性呼吸音，在呼气时最明显。肺与胸膜常见疾病的体征（五）乳房检查1.视诊（1）注意两侧乳房是否对称。 （2）表观情况：表面皮肤有无发红、溃疡。“橘皮样”改变多见于恶性肿瘤，常由于肿瘤细胞机械性阻塞皮肤淋巴管引起淋巴水肿所致。 （3）乳头：近期出现乳头内缩提示肿瘤的可能。.出现乳头分泌物时应注意其颜色、有无出血等。乳头分泌物常见于不同类型的炎症。出血常见于导管内良性乳突状瘤或恶性肿瘤。（4）皮肤回缩：可见于外伤、炎症或肿瘤。 2.触诊 检查时手指和手掌平放在乳房上，以指腹施压，旋转或滑动进行触诊。检查左侧乳房时，从外上象限开始沿顺时针分别触诊四个象限，检查右侧乳房时，从外上象限开始沿逆时针分别触诊四个象限，最后触诊乳头。检查乳房的硬度和弹性、有无压痛和包块。发现包块时注意其部位、大小、外形、硬度和活动度及有无压痛等。恶性肿瘤常常表现为表面凹凸不平、质地坚硬而活动度差，通常压痛不明显。（六）心脏视诊在视诊心脏搏动时，检查者应站在被检者的右侧，双眼与胸廓同高，观察心前区有无隆起，然后顺切线位观察心尖搏动的位置和范围，最后观察心前区和其他部位有无搏动。 （七）心脏触诊心脏触诊时先用手掌感觉心脏搏动的大体位置，然后用示指和中指指尖准确触诊心尖搏动最强点的位置和范围。正常心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内0.51.0cm，范围约为2.02.5cm。触诊心前区震颤用小鱼际紧贴于心前区，如果触及到震颤，要注意震颤的部位和时相，震颤的时相可以通过同时触诊心尖搏动或颈动脉搏动来确定，在心尖搏动时震颤冲击手掌为收缩期震颤，反之为舒张期震颤。心赃常见震颤的临床意义（八）心脏叩诊检查方法 从心尖搏动最强点所在肋间的外侧2cm处开始叩诊，其余各肋间可从锁骨中线外开始叩诊至第2肋间。板指每次移动的距离不超过0.5cm，当叩诊音由清音变为浊音时做标记，为心脏的相对浊音界。心尖搏动不能触及时一般从第5肋间开始。右侧从肝上界上一肋间开始，向上叩至第2肋间，注意叩诊力度要适中、均匀。叩诊结束后用直尺测量心脏外缘到前正中线的投影距离，精确到0.5cm，并记录。同时记录左锁骨中线距前正中线的距离。心脏浊音界可基本反映心脏的实际大小和形状。应熟记正常心脏浊音界的范围及心界各部的组成。正常心浊音界及组成右浊音界组成右（cm）肋间左（cm）左浊音界组成升主动脉和上腔静脉23II23肺动脉段右房23III3.54.5左房耳部34IV56左室V79左锁骨中线距前正中线的距离为9cm（九）心脏听诊包括心脏瓣膜区听诊、听诊顺序、听诊内容（心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音）。 心脏瓣膜听诊区和听诊顺序进行心脏听诊时可从二尖瓣区开始，依次听诊二尖瓣区（心尖部）4肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间）主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第3肋间）三尖瓣区（胸骨左缘第4、5肋间）。正常心音正常心音正常情况下可听到第一心音（S1）和第二音（S2）。S1是二尖瓣和三尖瓣关闭时瓣叶振动所致，是心室收缩开始的标志，心尖部听诊最清晰。S2是血流在主动脉与肺动脉内突然减速，半月瓣突然关闭引起瓣膜振动所致，是心室舒张开始的标志。第一、二心音的区别几种常见的心脏杂音（1）二尖瓣狭窄听诊特点：心前区可闻及第一心音亢进和开瓣音，心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音。（2）二尖瓣关闭不全听诊特点：心尖区会收缩期吹风样杂音，响度在3/6级以上，多向左腋传播，吸气时减弱。（3）主动脉关闭不全听诊特点：主动脉瓣区舒张期杂音，为一高调递减型哈气样杂音，坐位前倾呼气末时明显。（4）心包摩擦音听诊特点：性质粗糙呈搔抓样，声音呈三相，即心房收缩、心室收缩、心室舒张均出现摩擦音，但有时只在收缩期听到。（5）房颤听诊特点：心律绝对不齐，第一心音强弱不等。（6）主动脉狭窄听诊特点：主动脉瓣区可听到响亮、粗糙、时限长的吹风样喷射性收缩期杂音，此杂音是由于收缩期血流通过狭窄瓣膜，在升主动脉内血液产生涡流所致。常见循环系统病变体征外周血管的检查 脉搏的检查一般触诊桡动脉，注意脉搏的速率、节律、强弱以及两侧是否对称。当收缩压和舒张压值相差很大时，就会出现周围血管征包括：水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音和Duroziez杂音。 检查水冲脉时，检查者的掌面握住被检查者的掌面，将其上肢抬高过头，然后感知脉搏对掌面的冲击；检查毛细血管搏动征时，用拇指轻压被检者指甲末端，观察指甲颜色有无与脉搏节律相同的红白交替的变化。检查枪击音和Duroziez双重杂音时，将听诊器的体键放置肱动脉上，稍加压力即可听诊。Duroziez双重杂音特点为：可闻及收缩期与舒张期呈吹风样，不连续的杂音；枪击音特点为：可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。两种杂音均常见于主动脉关闭不全和甲亢的病人。腹部检查（一）腹部视诊首先我们在腹部可以看到明显的体表标志有：肋弓下缘、腹上角、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带等。由于腹腔内脏器较多，为准确判断其部位，人为的将腹部分区腹部分区：包括九分区法（是目前常用的腹部分区法）和七分区法、四分区法。1.九分区法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为“井”字形九区，上水平线为两侧肋弓下缘连线，下水平线为两侧髂前上棘连线，两条垂直线通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点。四线相交将腹部分为左右上腹部（季肋部）、左右侧腹部（腰部）、左右下腹部（髂窝部）及上腹部、中腹部和下腹部9个区域。 然后观察 腹部外形，健康人平卧时前腹面大致处于肋缘至耻骨联合连线水平或略低，称为腹部平坦。明显高于该水平称为腹部膨隆，明显低于该水平称为腹部凹陷。正常成年男性和儿童以 腹式呼吸为主，减弱见于腹膜炎症、腹水、急性腹痛，腹式呼吸消失见于胃肠穿孔致急性腹膜炎或膈肌瘫痪。同时观察有无胃肠型和蠕动波，胃肠道梗阻时，梗阻近端的胃或肠段扩张而隆起，可呈现胃肠的轮廓，同时伴有该部位的蠕动增强，可以看到蠕动波。最后观察腹壁静脉，腹壁静脉一般不可见，但在消瘦、老人或皮肤白皙者可见静脉显露。病理状态下可见腹壁静脉曲张。判断曲张静脉的血流方向对病因诊断很有帮助，方法为：选择一段没有分支的腹壁静脉，用一手示指和中指指腹压在静脉上（如图1）。图1 示指和中指指腹压在静脉上然后一指紧压不动，另一指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液至一定距离后抬起该手指，看静脉是否迅速充盈，帮助判断血流方向。（如图2）图2 判断静脉血流充盈方向门脉高压：血流方向以脐为中心向四周伸展，俗称"海蛇头"（如图3）。图3 海蛇头上腔静脉阻塞时上腹壁和胸壁静脉血流方向向下；下腔静脉阻塞时静脉血流方向向上。图4 腹壁血流方向（二）腹部触诊检查时被检查者宜低枕平卧，双下肢屈曲稍分开，手自然放于躯干两侧，腹肌放松，做 深而均匀的腹式呼吸。检查者全手掌放于腹部，自左下开始逆时针方向检查，动作要轻柔，同时感受腹壁紧张度，若是腹痛病人原则上先触诊未诉疼痛部位。1.压痛和反跳痛腹部触诊出现压痛时，手指于原处稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后迅速将手抬起，检查者感觉腹痛骤然加重并伴有痛苦表情，称为反跳痛，是腹膜壁层受到炎症累及的征象，腹膜炎时患者可同时出现压痛、反跳痛和肌紧张，称为“腹膜炎三联征”。腹部特定部位的压痛点对病变部位具有提示作用如： McBur-ney（麦氏点）压痛：位于脐与右髂前上棘连线中外13处压痛，见于阑尾炎。Murphy（墨菲氏征）：检查者左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外缘和肋弓交界处，余四指与肋骨垂直交叉，拇指指腹勾压于右肋弓下，让被检查者缓慢深吸气，发炎的胆囊碰到拇指，出现剧烈疼痛，被检查者突然终止呼吸，表情痛苦，称为Murphy征阳性，见于胆囊炎。2.腹腔脏器触诊（重点）（1） 肝脏触诊（常考点）：触诊肝脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐右侧，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向上向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移，重复上述的动作。直到触到肝脏或肋缘。肝下缘需要在右锁骨中线和前正中线触摸。对于肥胖患者可采用双手触诊：检查者右手位置同单手法，左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上抬起，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效果；注意：以示指的外侧接触肝脏；勿将腹直肌和肾脏误认为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速度。正常肝脏触诊：肋下1cm，剑突下35cm，上下径911cm.附：胆囊触诊触诊法与肝脏触诊相同。正常胆囊不能触及。胆囊肿大时，在右肋下腹直肌外缘处可触及一梨形或卵圆形、张力较高、随呼吸而上下移动的肿块，其质地和压痛视病变性质而定。如急性胆囊炎胆囊肿大，呈囊性感，有明显压痛；壶腹周围癌等因胆总管阻塞所致胆囊肿大，呈囊性感而无压痛；胆囊结石或胆囊癌所致胆囊肿大，有实体感。 胆囊触痛检查法：医师将左手掌平放于患者右肋下部，先以左手拇指指腹用适度压力钩压右肋下部胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气。在深吸气时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，为墨菲征（Murphy sign），阳性，又称胆囊触痛征，见于急性胆囊炎。当胰头癌压迫胆总管导致阻塞，出现黄疸进行性加深，胆囊显著肿大，但光压痛，称为库瓦西耶征（Courvoisier sign）阳性，又称无痛性胆囊增大征阳性。（2）脾脏触诊（常考点）：触诊脾脏时，被检查者仰卧位，双下肢屈曲。检查者右手手指略向前弯曲，右手掌平放于脐部，与左