第一节脑卒中的康复护理1.doc

第一节 脑卒中的康复护理一、 概述 脑卒中（cerebral apoplexy）又称脑血管意外（cerebral vascular accident,CVA），是由于各种病因使脑血管发生病变而导致脑功能缺损的一组疾病的总称。 一、 概述 脑卒中的发病率、死亡率和致残率等均位于我国各项疾病的前列，在美国，该病已经成为第三致死疾病，第一致残因素。一、 概述 中风病人在中风后三个月约有三分之一幸存的病人不能恢复正常的行走功能，只能以典型的不对称的步态行走。同时，他们的步行速度和耐力也明显减退。功能障碍严重影响患者的生活质量，每年用于这些患者的医药费、护工费、住院费以及各种相关的社会福利事业开支巨大，给家庭和社会带来了沉重的负担。大量的研究表明，早期、科学、合理的康复训练介入，能有效提高脑卒中后患者的生存质量。一、 概述 脑卒中分类脑卒中以起病急骤，出现局灶神经功能缺失为特点。根据病因和临床表现的不同，分为出血性（脑出血、蛛网膜下腔出血）和缺血性（脑血栓形成、脑栓塞）两大类。一、 概述脑卒中危险因素 1 .不可控因素：年龄、性别、遗传等 男:女=1.31.7:1 发病率患病率死亡率随年龄增长 65岁以上人群增长极显著 75岁以上发病率是4554岁组58倍 2.可控因素：高血压、心脏病、糖尿病、短 暂性脑缺血发作n 有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率二、主要功能障碍及评估 运动功能评估 感觉功能评估 认知功能评估 言语功能评估 摄食和吞咽功能评估 日常生活活动能力（ADL）评估 心理评估 社会活动参与能力评估（一）运动功能评估 运动功能评估主要是对运动模式、肌张力、肌肉协调能力进行评估。 偏侧肢体瘫痪脑卒中运动功能评估可采用 Brunnstrom Bobath 上田敏 Fugl-Meyer评估等方法（二）感觉功能评估 痛温觉 触觉 运动觉 位置觉 实体觉 图形觉（三）认知功能评估 注意 识别 记忆 理解 思维（四）言语功能评估 评估患者的发音情况及各种语言形式的表达能力，包括说、听、读、写和手势表达。 （五）摄食和吞咽功能评估1.临床评估2.实验室评定3.咽部敏感试验 （六）日常生活活动能力（ADL）评估 脑卒中患者由于运动功能、认知功能、感觉功能、言语功能等多种功能障碍并存，常导致衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧能力的下降或丧失。 常采用Barthel指数评估法或功能独立性评估法（FIM）。（七）心理评估 评估患者的心理状态，人际关系与环境适应能力，了解有无抑郁、焦虑、恐惧等心理障碍，评估患者的社会支持系统是否健全有效。（八）社会活动参与能力评估 采用社会活动与参与量表评定。 社会活动与参与量表立足于残存的功能与环境社会之间综合因素的关系，反映出各种因素之间的相互作用，对脑卒中患者残疾的程度与回归社会的程度，从生物心理社会角度整体客观地分析，进行量化性的分值评定，该方法具有普遍的实用性和可行性。三、康复护理措施（一）软瘫期的康复护理 软瘫期是指发病13周内（脑出血23周，脑梗死1周左右），患者意识清楚或有轻度意识障碍，生命体征平稳，但患肢肌力、肌张力均很低、腱反射也低。 康复护理的目的是预防并发症以及续发性损害，同时为下一步功能训练做准备。（一）软瘫期的康复护理1.软瘫期的良姿位摆放 （1）健侧卧位（图1）（2）患侧卧位（图2）（3）仰卧位（图3）2.软瘫期的被动活动 3.软瘫期的按摩 4.软瘫期的主动活动（1）翻身训练： 1）向健侧翻身(图4) 2）向患侧翻身(图5)（2）桥式运动： 1）双侧桥式运动（图6） 2）单侧桥式运动 3）动态桥式运动（二）痉挛期的康复护理 一般在发病后23周开始，肢体开始出现痉挛并逐渐加重。一般持续3个月左右。 此期的康复护理目标是通过抗痉挛的姿势体位来预防痉挛模式和控制异常的运动模式，促进分离运动的出现。（二）痉挛期的康复护理1.抗痉挛训练 （1）卧位抗痉挛训练(图7)（2）被动活动肩关节 和肩胛带(图8)（3）下肢控制能力训练2.坐位及坐位平衡训练 （1）坐位耐力训练（2）卧位到从床边坐起训练(图9) （三）恢复期康复护理和训练 恢复期是指患者的生命体征平稳，神经系统症状和体征不再加重，并发症得到控制。 恢复期早期患侧肢体和躯干肌还没有足够的平衡能力，因此坐起后常不能保持良好的稳定状态。 帮助患者坐稳的关键是先进行坐位平衡训练。1.平衡训练 （1）坐位左右平衡训练(图10) （2）坐位前后平衡训练（3）坐到站起转换平衡训练(图11) （4）站立平衡训练2.步行训练当健腿向前迈步时，患者躯干伸直，健手扶栏杆，重心前移，护士站在患者侧后方，一手放置于患腿膝部，防止患者健腿迈步时膝关节突然屈曲以及发生膝反张；另一手放置于患侧骨盆部，以防其后缩。健腿开始只迈至与患腿平齐位，随着患腿负重能力的提高，健腿可适当超过患腿。(图12) 重复性功能运动可以改善神经损伤患者的肌肉力量和运动协调性，人类步态就是一种典型的重复性功能运动。 让因脑卒中致残的患者在康复治疗初期就进行主动步行训练是非常困难的。 减重活动平板训练 减重活动平板训练作为脊髓损伤患者或脑卒中患者的常规疗法已经十余年。研究表明，减重活动平板训练可以改善运动失调患者的步态和下肢运动功能。尤其对于轻偏瘫患者，减重平板训练可以改善患者的平衡能力、步行速度。 对其它病理改变的患者如多发性硬化，帕金森病和脑外伤同样有效。 传统减重活动平板训练有一定的局限性: 第一，训练的劳动强度太大，需要多达3个治疗师协助治疗，训练持续的时间经常受人员短缺的限制。 第二，训练时间少于取得最佳治疗效果所必需的时间，因为训练时治疗师需要采取人体工效学极不合理的坐姿，治疗师经常遭受背痛的困扰。第三，传统减重活动平板训练步态模式不可重复并且没有对患者的直接反馈。Lokomat 评估工具 静态指标测试 L-FORCE 评估工具 静态指标测试 L-STIFF评估工具 静态指标测试 L-ROM评估工具 L-WALK(生物反馈)3.上下楼梯训练 原则为上楼时健足先上，患足后上；下楼时患足先下，健足后下。上楼时，健足先放在上级台阶，伸直健腿，把患腿提到同一台阶；下楼时，患足先下到下一级台阶，然后健足迈下到同一级台阶。(图13) 4.上肢控制能力训练 （1）前臂的旋前、旋后训练(图14) （2）肘的控制训练 （3）腕指伸展训练 5.改善手功能训练 （1）作业性手功能训练 （2）手的精细动作训练(图15) （3）日常生活活动能力（ADL） 训练(图16) （四）后遗症期的康复护理 一般病程经过大约一年，患者经过治疗或未经积极康复，患者可以留有不同程度的后遗症，主要表现为肢体痉挛、关节挛缩畸形、运动姿势异常等。 康复护理目的是指导患者继续训练和利用残余功能，指导家属尽可能改善患者的周围环境，争取最大程度的生活自理。1.进行维持功能的各项训练。2.加强健侧的训练，以增强其代偿能力。3.指导正确使用辅助器，如手杖、步行器、轮椅、支具，以补偿患肢的功能。4.改善步态训练，主要是加强站立平衡、屈膝和踝背屈训练，同时进一步完善下肢的负重能力，提高步行效率。5.对家庭环境做必要的改造，如门槛和台阶改成斜坡，蹲式便器改成坐式便器，厕所、浴室、走廊加扶手等。（五）言语功能障碍的康复护理 失语症患者首先可进行听理解训练和阅读理解训练，以后逐渐进行语言表达训练和书写训练。 构音障碍患者应先进行松弛训练和呼吸训练，在此基础上再进行发音训练、发音器官运动训练和语音训练等。 （六）摄食和吞咽功能障碍的康复护理1.摄食训练（1）体位（2）食物的选择 （3）喂食方法 （4）喂食工具的选择(图17) 2.呼吸肌训练(1)呼吸训练：深吸气憋气咳嗽，患者进行早期康复护理训练是功能恢复的重要环节。目的是提高咳出能力和防止误咽。(2)咳嗽训练：努力咳嗽，提高呼吸系统的反应性，建立器官排除异物的各种防御反射。 3.颈部旋转训练训练患者咽下时头部向麻痹侧旋转头向麻痹侧旋转能使咽腔的麻痹侧变小，健侧的食道口扩大，能使食团无障碍的通过梨状窝。 4. 防止误咽训练（1）颈部的活动度训练 （2）代偿方法 1）口唇闭合训练(图18) 2）颊肌功能训练 3）舌肌运动训练：代偿方法(图19) 4）吞咽反射的强化： 5）鼻咽喉闭锁不全的训练 6）吞咽医疗操 （七）认知功能障碍的康复护理 认知功能障碍常常给患者的生活和治疗带来许多困难，所以认知训练对患者的全面康复起着极其重要的作用。 训练要与患者的功能活动和解决实际问题的能力紧密配合。(图20) （八）心理和情感障碍的康复护理 1.心理和情感障碍产生的原因 （1）对疾病的认识异常（2）抑郁状态 （3）情感失禁 2. 心理和情感障碍康复护理 （1）建立良好的护患关系，促进有效沟通（2）运用心理疏导，帮助病人从认识上进 行重新调整 （3）认知行为干预(图21) 1）放松技巧 2）音乐疗法 (九）常见并发症的康复评估与护理 1.肩关节半脱位 2.肩-手综合征 3.压疮的康复护理 4.偏瘫后要预防“失用综合症”和 “误用综合征”四、康复教育（一）康复教育健康指导主要原则 1.教育患者主动参与康复训练，并持之以恒2.积极治疗原发疾病 3.指导有规律的生活 4.指导病人修身养性，保持情绪稳定 5.争取获得有效的社会支持系统 （二）康复教育方法 1.计划性教育 2.随机教育 3.交谈答疑式教育 4.示范性教育 5.出院教育 6.患者俱乐部第二节 颅脑损伤一、概 述 颅脑损伤（head injury，HI）是创伤中发病率仅次于四肢的常见损伤，但其死亡率居各类创伤首位。 颅脑损伤后，患者可出现意识障碍、神经系统阳性体征及颅内压增高的症状及体征，也有部分患者表现较轻，意识障碍历时较短，神经系统无阳性体征。 一、概 述 颅脑损伤的分类 1.开放性 2.闭合性二、主要功能障碍及评估（一）脑损伤严重程度的评估 采用Glasgow昏迷评分标准（Glasgow coma scale, GCS）判断急性损伤期意识情况：总分15分，8分以下为昏迷；3-5分为特重型损伤；6-8分为严重损伤；9-12分为中度损伤；13-15分为轻度损伤。 （二）运动功能评估由于颅脑损伤后常发生广泛和多发性损伤，可出现瘫痪、共济失调、震颤等。其中瘫痪可累及所有肢体，初期多为软瘫，后期多为痉挛。评估方法与脑卒中相同。（三）脑神经功能评估评估患者嗅神经、视神经、面神经、听神经等功能是否出现障碍，检查有无偏盲或全盲、有无眼球活动障碍、面神经瘫痪或听力障碍等。（四）言语功能评估 失语和构音障碍的评估方法与脑卒中相同。颅脑损伤另有一种常见的言语障碍，即言语错乱，其特点为时间、空间、人物定向障碍十分明显，不配合检查，且不能意识到自己的回答是否正确。（五）认知功能评估 认知属于大脑皮质的高级活动范畴，它包括感觉、知觉、注意、记忆、理解和智能。颅脑损伤患者常见的认知障碍有记忆障碍和知觉障碍。记忆障碍包括近记忆障碍和远记忆障碍，近记忆障碍可采用物品辨认撤除回忆法评估，远记忆障碍可采用Wechsler记忆评价试验。知觉障碍可采用Rivermead知觉评价表评估。 （六）情绪行为评估 颅脑损伤患者常见焦虑、抑郁、情绪不稳定、攻击性、神经过敏、呆傻等情绪障碍，亦可有冲动、幼稚、丧失自知力、类妄想狂、强迫观念等行为障碍，可做相关的评估。 三、康复护理措施（一）生理功能的康复 1.维持营养，保持水、电解质平衡 2.改善脑组织代谢，促进神经细胞功能恢复 3.保持各关节功能位置，预防关节挛缩和足下垂 （二）运动功能障碍的康复 与脑卒中所致的运动障碍康复训练方法相似，详见脑卒中章节。（三）言语障碍训练 言语障碍训练应尽可能及早开始，方法详见脑卒中章节。 （四）认知功能障碍训练 1.记忆力训练 （1）PQRST法（2）编故事法2.注意力训练 （1）猜测游戏（2）删除游戏（3）时间感训练3.感知力训练 4.解决问题能力的训练 （1）指出报纸中的信息（2）排列数字（3）物品分类（五）心理护理四、康复教育（一）全面康复护理（二）社区家庭康复护理（三）健康教育总的指导原则