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    肝癌标准护理计划.doc

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    肝癌标准护理计划.doc

    肝癌病人标准护理计划责任编辑:  |  发布日期:2005-10-28 13:21:48页面功能 【字体:大 中 小】【打印】 【关闭】肝癌分为原发性和继发性两种。原发性肝癌多与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学物和水土因素有关。原发性肝癌早期缺乏特有的症状,多数是通过甲胎蛋白普查时被发现;随着病情发展,临床表现为肝区疼痛,伴食纳差和乏力,消瘦,腹胀,肝肿大。继发性肝癌多是腹部内腔的癌肿转移至肝脏所致。其主要并发症有肝性昏迷,上消化道出血,癌肿破裂出血及继发感染。治疗原则是早期施行手术切除等。常见术式为肝叶切除,肝部分切除或局部切除。常见护理问题包括:恐惧;疼痛;营养失调:低于机体需要量;有感染的危险;潜在并发症-腹腔内出血;潜在并发症-肝昏迷;知识缺乏:手术方式、术前准备、术后康复保健知识。 一、  中国医学健康网    恐惧  相关因素:  1 环境改变。  2 手术。  3 死亡威胁。  主要表现:  1 自诉有恐慌、惊惧、心神不安。  2 有哭泣、逃避、警惕等行为。  3 活动能力减退,疑问增多。  4 心跳加快,血压升高,呼吸短促,注意力分散,易激动,胃肠活动减退等。  护理目标:  1 病人能说出引起恐惧的原因。  2 病人能正确采用对待恐惧的有关知识和方法。  3 病人的恐惧感减轻,恐惧的行为表现和体征减少。  护理措施:  1 评估病人恐惧的表现,协助病人寻找恐惧的原因。  2 加强心理护理,向病人解释保持乐观情绪的重要性。  3 为病人创造安全、舒适的环境:  (1)多与病人交谈,但应避免自己的情绪反应与病人情绪反应相互起反作用。  (2)帮助病人尽快熟悉环境。  (3)用科学、熟练、安全的技术护理病人,以取得病人信任。  (4)减少对病人感觉的不良刺激,如限制病人与其他恐惧情绪病人或家属接触。  4 帮助病人减轻情绪反应:  (1)鼓励病人诉说自己的感觉。  (2)护士应理解、同情病人,耐心倾听其诉说,帮助其树立战胜疾病的信心。  (3)分散病人的注意力,如听音乐、相声、默默数数、与人交谈等。  (4)消除对病人产生干扰的因素,如解决失眠等问题。  5 帮助病人正确估计目前病情,以配合治疗及护理。  重点评估:  1 病人的恐惧症状有无改善或消失。  否正确运用应对恐惧的有效方法。  二、疼痛  相关因素:  1 手术切口。  2 腹腔内感染。  3 引流管摩擦。  4 癌症晚期。  主要表现:  1 病人主诉右上腹持续性钝痛或胀痛,右肩牵涉痛,或手术切口疼痛。  2 变换体位或活动时,引流管牵扯痛。  3 表情痛苦或强迫体位。  护理目标:  1 疼痛减轻。  2 能识别并避免疼痛诱发因素。  3 能运用减轻疼痛的方法自我调节。  护理措施:  1 观察、记录疼痛的性质、程度、伴随症状,评估诱发因素,并告之病人。  2加强心理护理,给予精神安慰。  3 咳嗽、深呼吸时用手按压伤口。  4 妥善固定引流管,防止引流管来回移动所引起的疼痛。  6 指导病人使用松弛术、分散注意力等方法,如听音乐、相声或默默数数,以减轻病人对疼痛的感受性,减少止痛药物的用量。  7 在疼痛加重前,遵医嘱给予镇痛药,并观察、记录用药后的效果。  8 教给病人用药知识,如药物的主要作用、用法,用药间隔时间,疼痛时及时用止痛药效果最好。  重点评价:  1 病人疼痛的程度有否缓解。  2 病人药的作用效果及副作用。  3 病人能否掌握控制或减轻疼痛的方法。  三、营养失调:低于机体需要量  相关因素:  1 饮食习惯不好。  2 恶心、呕吐。  3 肝功能减退或损害至消化不良。  4 食欲不振,摄入不足。  主要表现:  1 病人消瘦,体重下降,贫血貌。  2 血红蛋白值下降。  护理目标:  1 病人能认识增加营养物质摄入的重要性。  2 了解饮食结构,并能接受所提供的饮食。  3 营养状况改善,体重增加。  护理措施:  1 向病人解释摄取营养物质的重要意义,指导病人采取合理的饮食结构,给予高热量、适量蛋白、高维生素、低脂、易消化的饮食,少量多餐,避免刺激性食物。  2 采取增加食欲的措施:  (1)选择病人爱好的适合病情的食物品种,并经常更换,烹调时注意色、香、味及营养成分。  (2)创造良好的进食环境,如空气清新、安静,及时清理呕吐物。  3 进食前、进食时不做引起疼痛和不适的治疗、护理和检查。  4 遵医嘱给予助消化药及护肝药。  5 遵医嘱给予营养支持:静脉高价营养(胃肠外营养)、要素饮食(胃肠道营养),其护理参见有关章节。  6 定期给病人测体得,了解营养状况。  7 监测血红蛋白,必要时可少量输血、白蛋白。  重点评价:  1 体重是否上升,营养状况是否有所改善。  2 肝功能是否改善,食欲是否增加。  3 血红蛋白值是否上升。  四、有感染的危险  相关因素:  1 与各种治疗性的置管有关,如腹部引流管、导尿管等。  2 营养不良。  3 痰液淤积肺部。  4 口腔不卫生。  主要表现:  1 局部症状:切口或置管处皮肤出现红肿、压痛等急性炎症表现,或腹部出现疼痛,肺部听诊啰音或哮喘中国医学健网2全身症状:体温升高(术后3-5天),脉数,乏力,食欲不振,外周血白细胞计数增加等。护理目标:  1 营养改善。  2 无感染发生,如切口期愈合,术后72小时体温恢复正常,生命体征平稳等。  护理措施:  1 评估引起感染的潜在危险因素,并告之病人等,使其配合治疗、护理。  2 加强皮肤护理,保持床铺清洁、干燥,每2小时协助病人翻身1次,以预防皮肤破损而诱发感染。  3 禁食期间加强口腔护理,每天2-3次,预后口腔感染。  4 加强营养,给予全身支持疗法,如输新鲜血、氨基酸等,以增强机体防御功能和组织修复能力。  5 在进行换药、治疗、护理处置时,严格遵守无菌操作替程,切断感染源。  6 保持各引流管畅通,观察并记录引流物的性质及量,必要时做细菌培养,一般24-48小时拔除切口引流管,以预防腹腔感染。  7 嘱病人不可随意揭开或用手触摸伤口,以防污染伤口。  8 演示有效咳嗽方法,并指导病人咳嗽时采取预防切口疼痛的措施。  9 按医嘱合理使用抗生素,预防和控制感染发生。  10 指导病人识别感染的前兆症状,以便及时报告,尽早发现感染迹象。  11 观察体温、脉搏、呼吸和血压等变化,注意有无感染的迹象,若术后72小时后,体温异常升高?gt;38持续不降,则是感染的迹象,应报告医师确定感染部位,并及时处理。  重点评价:  1 伤口有无红、肿、热、痛及脓性分泌物。  2 引流液及尿液的颜色、气味有无异常改变。  3 生命体征是否持续平衡。  五、潜在并发症-腹腔内出血  相关因素:  1 与肝叶切除有关。  2 癌肿破裂。  主要表现:  1 突发腹部剧痛、失血性休克的表现。  2 腹部引流管有活动性血液流出。  3 腹腔抽出不凝固的血液。  护理目标:  1 病人能讲述并避免引起出血的人为因素。  2 病人能了解出血时配合抢救的方法。  3 生命体征平稳。  护理措施:  1 术前护理:防止癌肿破裂出血。  (1)术前全面检查肝功能和凝血功能,如有出血倾向和低血浆蛋白者,遵医嘱执行全身支持和保肝治疗,以及给予改善凝血功能的药物。  (2)术前3天即应肌内注射维生素K110mg,每天2次。  (3)告诉病人避免精神紧张、剧烈活动,防止癌肿破裂出血。 音。 中国医学健康网(4)让病人了解癌肿破裂出血时的腹部症状,如出现剧烈腹痛时,应立即告知医护人员,以免延误治疗。  (5)如肝区疼痛突然加剧,且出现腹膜刺激症状和休克时,则提示为癌肿破裂致急性大出血,应配合医师抢救,并作好手术准备。  (6)严密观察生命体征及神志改变。  2 术后护理:  (1)术后第2天给予半卧位,但要避免过早活动,以免肝断面出血。  (2)监测生命体征,术后每30分钟1次,平稳后每2-4小时1次。  (3)严格执行补液、补血、抗感染治疗。  (4)术后保持肝部引流管通畅,观察和记录引流液色、量和性质,若疑有活动性出血,立即通知医师处理,并做好再次手术的准备。  (5)心理护理:出血时关心和安慰病人,告诉病人不良心理状态可加重病情,不利于止血;帮助病人消除紧张、恐惧心理。  重点评价:  1 病人是否了解引起手术前后出血的诱因。  2 病人是否掌握自我保护措施。  3 腹部引流管是否有鲜血流出。  六、潜在并发症-肝昏迷  相关因素:  1 肝功能衰竭。  2 肝叶切除。  3 肝破裂大出血。  4 高蛋白饮食。  主要表现:  1 神志不清,胡言乱语或嗜睡、烦躁不安。  2 血氨升高。  护理目标:  1 病人能了解饮食结构。  2 病人能讲述肝昏迷的诱因。  3  病人能理解预防肝昏迷的措施。  护理措施:  1 密切观察意识状况,注意有无精神错乱、自我照顾能力降低、性格改变和行为失常等肝昏迷前期症状。  2 饮食护理:禁食高蛋白饮食,给予以碳水化合物为主的食物,保证水、电解质和其他营养的平衡。  3 绝对卧床休息,避免剧烈运动,防止癌肿破裂出血。  4 密切观察血压、脉搏及腹部情况,以及早发现腹腔内出血。  5 术前3 天即应给病人进行肠道准备,口服链霉素0.5,每天2次,或新霉素1.0,每天4次,以抑制肠细菌。术前晚温开水清洁灌肠,以减少血氨的来源和消除术后可能诱发肝昏迷的因素,禁用肥皂水灌肠。  6 半肝以上切除病人术后间歇给氧3-4天,以保护肝细胞,并严格执行保肝治疗,防止肝昏迷。  7 遵医嘱慎重选择止痛、麻醉、安眠、镇静类药物。  8 如有消化道出血,应及时处理,以免血液在肠内分解成氨,吸收后血氨升高,并宜输入新鲜血液。  9 如有肝昏迷前期或已有肝昏迷者,应按内科肝昏迷护理措施执行。  10 术后定期复查肝功能和各项生化指标,如有血氨升高,应给予麸氨酸钾、钠等治疗,谨防肝昏迷的发生。  重点评价:病人的神志是否有异常改变及其改变程度。  七、知识缺乏:手术方式、术前准备、术后康复保健知识  相关因素:  1 病人从未经历过类似手术。  2 信息来源缺乏。  3 与文化程度有关。  主要表现:对拟行的手术方式、术前准备及术后康复知识多疑、多问。  护理目标:病人表示理解拟定的手术方案,术前准备完善,能说出术后注意事项。  护理措施:  1 了解其文化程度,用通俗易懂的语言,向病人讲解手术方式、术前准备,解释手术的过程。  2 向病人讲解术后的注意事项:  (1)腹腔引流管的护理:腹腔引流的目的是引流出肝断面的渗液,利于肝断面愈合,故切勿脱出。  (2)静脉输液:目的是输注止血、护肝药及进行营养支持疗法。  (3)术后72-96小时内肠蠕动恢复后,勿食辛辣刺激的食物,宜清淡、适量蛋白、易消化、富有营养的饮食。  (4)胃肠减压:目的是抽吸胃内液体和气体,防止腹胀、恶心、呕吐。  (5)术后第2天可取半卧位,但应避免过早活动,以免引起肝断面出血。  (6)定时翻身,有意识地咳嗽和深呼吸,以避免痰液坠积,预防肺不张和肺炎。  (7)疼痛护理:选择有效减轻疼痛的方式,如镇静药的选择、用量,避免诱发肝昏迷的药物。  (8)间断吸氧,以保护存留的肝细胞。  重点评价:  1 病人对拟行手术的了解程度,术前准备情况。  2 病人术后是否正常配合治疗、护理。 

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