肺独立性小结节的诊断与治1.doc

肺孤立性小结节的诊断与治疗上海交通大学医学院附属瑞金医院胸外科邱维诚随着体检意识增强和CT、MR、PET-CT等现代医疗设备的应用，发现肺部结节的机率明显提高，肺部结节有孤立性和多发性，多发性可见于一侧肺或两侧肺。孤立肺结节中，包括肺癌和肺良性结节。肺癌中分小细胞癌和非小细胞癌，非小细胞癌中有鳞癌、腺癌和大细胞癌，其他组织类型包括腺鳞癌，肺泡细胞癌（腺鳞癌的一种）类癌等。良性结节中常见的有错构瘤、硬化性血管瘤、炎性假瘤、肉芽肿、结节病、真菌感染等。通常讲的肺部孤立性小结节是指直径在3厘米以下的肺部结节，即肺癌中T1期内的病灶。有资料显示，肺孤立性小结节中，直径在2厘米左右的病灶，30%左右为良性病变，70%左右为恶性的癌结节，但直径在5毫米以下的结节，70%左右可能为良性病变。因此，体检发现肺部小结节，既要重视它的存在，但也不必惊慌。在胸部CT检查中，5毫米以下的结节也能被发现，但因太小，其良恶性的特征不明显，各种检查也难确定它的性质。当结节在1厘米左右直径时，特征才逐渐出现，直径在2厘米左右时，良恶性的特征才比较明显。但即使结节直径达到3厘米，即使做了全身PET-CT检查，仍有5%至10%的病人不能正确诊断其良恶性，而要借助于有创检查取得病理后才能做出正确诊断。在恶性的肺小结节中，以肺腺癌最为常见，因肺腺癌约占全部肺癌的50%左右，而且发病率还在上升。腺癌的特点又较其它类型的癌较早发生血行转移，肿瘤直径在2.5厘米左右时，80%的病人有淋巴结转移。腺癌以周围型为主，血供丰富，也常侵犯脏层胸膜，形成胸膜凹陷症，由于肿瘤生长在各个方向的速度不同，常出现分叶现象和短毛刺症。肿块内部因坏死而形成不规则的空洞，这些都是肺癌的特征性X线表现。如果结节伴有钙化或块影内有通气征，或密度较淡，边缘模糊则良性的可能性大。肺结节的诊断，一般依靠胸部CT，厚层在1毫米左右。增强后CT值如增加30到90HU左右，恶性不能排除。CT值增强小于30或大于90HU则良性可能性较大。PET-CT除了了解结节的影像学表现外，还能了解肿块的代谢状况，如SUV值3.0,则恶性可能性较大，但炎性肿块的SUV值可能比肺癌更高。对于外周型病灶，CT引导下经皮穿刺能获得肿瘤的病理学诊断，但阴性结果仍不能完全排除恶性可能。有纵隔淋巴结肿大的病灶，可作纤支镜下穿刺活检或作气管镜超声引导下针吸活检（ENBS-TBNA）。其它检查有CT肿瘤血管成像检查，以肿瘤血管显示为诊断依据。最普通和常见的胸部X线平片，可以了解胸部概况和确定肿瘤部位等信息。胸部MR检查，也可了解结节的性质。痰找脱落细胞应列为常规检查。肺癌的倍增时间为1至16个月，如肿块在2至3个月内明显增大，则恶性可能性较大，如小于一个月迅速增大或抗炎治疗后肿块明显缩小，则炎症可能性较大。肿块在2至3年无变化的，过几年也可能会增大，因此，即使良性肿块，也应定期检查随访。要确定肺部小结节的性质，需要多科学的协作，多种医疗技术和设备，有的恶性肿瘤血液中癌指标会升高，有的患者会有肺外症状，如关节痛、杵状指、类癌会分泌激素而造内分泌紊乱。肺癌的治疗有手术、放疗、化疗、靶向治疗、射频消融、免疫治疗、中医中药治疗等。手术和放疗是局部治疗，化疗、靶向等治疗是全身治疗。因为肺癌有转移的可能，因此局部和全身治疗要结合，才能达到使患者较长期生存的目的。胸腔镜作为胸外科的微创手术，对于肺结节的诊断和治疗均有益，它的优点在于创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短，几个1.5厘米的小切口就能将病灶切除，并且当时就可作病理检查，如为恶性病变，同时可作肺叶切除和淋巴结清扫，此时只需加做一个5厘米左右的小切口就可以了，如为良性病变，仅作肿块切除，解除了患者的疑虑。各种治疗中，以手术为首选，因为手术能在几个小时内使患者体内的肿瘤负荷减少到最小程度，有的也能得到根治。其它的治疗方法要经过几周或几个疗程才能使肿瘤缩小，而且肿瘤对药物作用的敏感性与疗效有关。对于那些适合于放疗的患者和术后需要放疗作为辅助治疗的患者，由于放疗新技术：三维适形放疗、立体定向、调强放疗的应用使肺癌的五年生存率有了明显提高。质子和重离子放疗将有更广阔的前途。那些术前或术后需作辅助化疗和晚期适合于化疗的患者，根据病变的病理类型和相关肿瘤标志物，选择合适的敏感化疗药物和疗程，能延长患者的生存期和提高生活质量。靶向药物治疗是近年肿瘤治疗一个新的里程碑，需要作肿瘤分子标志物检测，如EGFR、KRAS、等，它是肿瘤个体化治疗的前提和基础，一种药物对特定的患者有效。中医中药能使肺癌患者在治疗期间调理阴阳平衡，增强体质，减轻痛苦，提高生活质量。但不适当的忌口会造成患者营养不良，降低抗病能力。必要的检查和治疗能给患者带来益处，但同时伴有一定的风险和并发症，如果医患双方都能理解对方，加强沟通，珍惜生命，尊重医学科学，那么纠纷会减少，对医患双方都有利。本文的目的是介绍有关肺肿瘤的科普知识和进展。如需要讨论具体病例，每周一上午可到医院来诊视，我会帮你详细解释。下面请看一些肺结节的照片