休克诊断与治疗.ppt
Definition,休克（shock)是指机体在各种病因的强烈刺激下,有效循环血量减少.组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，是一个由多种病因引起的综合症。,Cardiac output= SV×HR Stroke volume: Preload Afterload Contractility,维持有效循环血量稳定的三个重要因素,休克的原因和分类,按病因学分类 一、低血容量性休克:大出血，腹泻，剧烈呕吐等 二、感染性休克：内毒素 三、心源性休克：大面积心肌梗死，心包填塞 四、神经源性休克：高位脊髓麻醉或损伤 五、过敏性休克：青霉素，血清制剂或疫苗,According to pathophysiologic mechanisms in shocks,Hypovolemic shock(1) Cardiogenic and obstructive shock Distributive shock(2/4/5),按血流动力学的特点 低排高阻型休克（低动力型休克，冷休克） 高排低阻型休克（高动力型休克，暖休克）,Pathophysiology,Stress reaction -Catecholamine -Blood Glucose Anaerobic Metabolism -Lactic acid -Pyruvic acid Membrane function and structure damage -Intracellular calcium,急性缺氧时机体的反应?,内脏器官的继发性损害,肺 缺氧可损伤肺毛细血管内皮和肺泡上皮；肺微循环栓塞（库血中的微聚物、组织碎片、脂肪颗粒等）；炎性介质的肺损伤。,肾脏,血压下降、肾入球小动脉痉挛，有效循环血量减少肾小球滤过减小少尿 髓质血流皮质皮质区肾小管坏死急性肾功衰竭。 有毒物质对肾小管的损伤,心脏,氧供/氧耗 冠状循环血流量减少氧供减少；心率增加氧耗增加； 长时间缺氧心肌细胞受损 微循环内血栓心肌局灶性坏死 心功衰竭,胃肠道,肠系膜上动脉血流量减少（70） 肠粘膜缺氧性损伤胃应激性溃疡和肠源性感染,肝,缺血、缺氧性损伤； 代谢功能障碍内毒素症，加重已有的代谢紊乱和酸中毒。,休克临床表现和分期,临床特点 分 级,临床特点 分期,根据临床表现,休克代偿期,休克抑制期,精神紧张、烦躁 面色苍白、手足湿冷 心动过速 脉压减小、尿量减少,神志淡漠、反应迟钝 口唇发绀、皮肤花斑 血压下降、脉压更小 无尿、代谢性酸中毒、DIC,休克纠正 休克抑制期,休克代偿 MODS,发展过程及发生机制,始动环节 1血容量减少 3心输出量急剧减少 有效循环血量 微循环灌流量 休克 245外周血管容量扩大,微循环障碍,真毛细血管开放调节示意图,后微动脉与毛细血管前括约肌收缩,真毛细血管血流量减少,局部组织激肽,组胺,乳酸,腺苷增多,平滑肌对缩血管物质反应性升高,后微动脉与毛细血管前括约肌舒张,局部组织激肽,组胺,乳酸,腺苷减少,真毛细血管血流量增多,平滑肌对缩血管物质反应性降低,分三期，以低排高阻型休克为例 微循环收缩期-休克代偿期 微循环扩张期-休克期 微循环扩张期-难逆性休克,微循环收缩期-休克代偿期,微循环扩张期-休克期,BP,SVR,微循环衰竭期-难逆性休克,监测 : 一般监测,监测 特殊监测,Special monitoring,Central venous pressure (CVP) -normal range is 510cmH2O -monitoring and infusion way. -internal jugular vein , subclavicle vein , femoral vein,辅助检查,X线检查,心电图,血流动力学,微循环检查,CVP,CO,PCWP,休 克 诊 断 标 准,诊 断,1、有休克的诱因,2、意识障碍,4、四肢湿冷、再充盈时间2s 皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量0.5ml/(kgh),3、脉搏100次分或不能触及,6、脉压30mmHg,7、原高血压者收缩压较基础水平下降30,5、收缩压90mmHg,鉴别诊断,Physical examination,To begin with an assessment of the airway, breathing, and circulation. pulse rate, skin perfusion, respiratory rate Pulse pressure, urine Consciousness Blood pressure -Do not rely on systolic BP as the main indicator of shock , and this practice results in delayed diagnosis .,Class I hemorrhage (loss of 0-15%),only minimal tachycardia Usually, no changes in BP, pulse pressure, or respiratory rate occur. A delay in capillary refill of longer than 3 seconds corresponds to a volume loss of approximately 10%.,Class II hemorrhage (loss of 15-30%),tachycardia (rate 100 beats /min) decrease in pulse pressure cool clammy skin delayed capillary refill slight anxiety. -The decrease in pulse pressure is a result of increased catecholamine levels, which causes an increase in peripheral vascular resistance and a subsequent increase in the diastolic BP.,Class III hemorrhage (loss of 30-40%),decreased systolic BP Marked tachypnea and tachycardia oliguria confusion or agitation -30-40% is the smallest amount of blood loss that consistently causes a decrease in systolic BP.,Class IV hemorrhage (loss of 40%),Marked tachycardia decreased systolic BP narrowed pulse pressure (or immeasurable diastolic pressure) markedly decreased (or no) urinary output depressed mental status (or loss of consciousness) cold and pale skin -This amount of hemorrhage is immediately life threatening.,休克治疗的总原则,重新建立机体 氧的供需平衡!,治 疗 治疗原则,1,镇静 吸氧 禁食 减少搬动,仰卧头低位 下肢抬高20°-30° 有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位,注意保暖,心电 血压 呼吸 脉氧饱和度,2,3,4,治疗 一般措施（1）,5,留置导尿管 监测尿量,补充血容量,改善低氧血症,纠正酸中毒,6,7,8,治疗 一般措施（2）,早期目标治疗,液 体 复 苏,容量复苏 Volume resuscitation,晶体液 crystalloids : 生理盐水 平衡液. 代血浆 Synthetic colloid solutions : 右旋糖苷, 聚明胶肽 , 羟乙基淀粉 高渗盐水 hypertonic saline 3%7.5% NaCl 输血 Blood transfusion：blood loss30%,纠正酸碱平衡失调,根椐血气电解质分析结果纠正酸中毒，应注意宁酸勿碱；纠正电解质紊乱。 pH7.2,使用血管活性药物的目的 -努力维持机体的灌注, 尽可能保证心、脑、肾等重要脏器的氧供. 使用血管活性药物的原则 -补足血容量的基础上使用； -紧急情况下可与容量复苏、原发病处理同时进行 -扩血管药物使用需有明确指征。,血管活性药物,血管活性药物的应用,多巴胺 具有兴奋1、多巴胺和受体作用； 肾上腺素直接刺激和受体，并具有剂量依赖性; 间羟胺 间接兴奋和受体，作有较肾上腺素弱； 多巴酚丁胺 其正性肌力作用正性频率作用； 去甲肾上腺素 直接刺激受体，强烈缩血管； 异丙肾上腺素 直接刺激受体，增加CO同时增加心肌氧耗。,异丙肾 上腺素,心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速： 0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min,治疗 血管活性药物,去甲肾上腺素,重度、极重度感染性休克： 4-8g/min,治疗 血管活性药物,纳洛酮 0.4 0.8mg 静注 1.6mg500ml液静滴,治疗 其他药物,其它药物的应用,皮质激素 改善血流动力学和微循环，促进糖异生（LA-GLU），稳定膜作用，减轻炎性反应。 钙通道阻断剂 纳络酮 ATP 对引起外阻力明显下降的药物的应用需慎用,呼吸的管理和治疗,增加动脉氧含量,增加氧供,治疗 防治并发症及MODS,急性肾功能衰竭,保持呼吸道通畅，持续吸氧,应用呼吸兴奋剂,机械通气,急性呼吸衰竭,治疗 防治并发症和MODS,降低颅内压,使用呼吸兴奋剂,脑代谢活化剂,安定、苯巴比妥,治疗 防治并发症及MODS,脑水肿治疗,抗血小板凝集 改善微循环,应用肝素,补充凝血因子,溶栓治疗,治疗 防治并发症和MODS,DIC治疗,外科休克的治疗,一般紧急治疗 补充血容量 积极处理原发病 维持酸碱平衡 血管活性药物的应用,一般紧急治疗,创伤制动、止血带； 保持气道通畅，给氧； 体位； 尽快建立粗大的静脉通道； 动脉置管: 测压动脉血气,血浆丢失,失 血,脱 水,严重创伤,其 他,病 因,低血容量性休克,低血容量性休克,低血容量性休克,失血量估计,低血容量性休克的体征与失血量,低血容量性休克治疗,紧 急 治 疗,心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏 病情危急边救治边检查、边诊断 先救治后诊断进行抗休克治疗,低血容量性休克治疗,可使用休克服(裤) 据估计，约可增加6002000ml的血液,尽快控制活动性大出血,建立静脉通道 吸氧、机械通气,监测生命指征 配血,测尿量 完善临床检查 进行病情评估,处理原发疾病,紧 急 措 施,低血容量休克治疗,补液原则,补液量,补液种类,实施,晶/胶比3:1 Hct0.25或Hb60g/L时,补充RBC,低血容量性休克 补充血容量,先快后慢,失血量的24倍,速度和量根据监测结果调整,血压 脉搏 尿量 中心静脉压 红细胞比容等 有条件可行血流动力学监测,灌注良好指标 尿量0.5ml/(kgh) SBP100mmHg 脉压30mmHg CVP:5.1-10.2cmH2O,低血容量休克,1,休克纠正:生命体征平稳 肢体变暖,2,补液量不足:5-10min输液200ml后血压不变,3,心功能不全:补液量足,无出血,而血压仍低,4,交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高,低血容量休克补液评价,感染性休克 病因,革兰阴性 G-杆菌感染,病 毒,革兰阳性 G+球菌感染,真 菌,常见病因,与感染相关的定义,全身炎性反应综合征 脓毒症 感染性休克 多器官衰竭,感染性休克的病理生理特点,低血容量 相对 绝对 心肌抑制 氧摄取的障碍,感染性休克 分型,早期目标治疗,液 体 复 苏,早期目标治疗,液 体 复 苏,冷休克和暖休克比较,控制感染,积极处理原发感染灶 选用广谱抗菌素，如三代头孢菌素加用甲哨唑、替哨唑等 已知致病菌，应选用对其敏感的抗菌素,病例,男性,30岁,70Kg,神清. 1h前从高处坠落, 左股骨开放性骨折. 拟急诊行“左股骨切开复位内固定术”.血Rt示Hb70g/L. 入手术室后接监护仪后显示: HR100次/分, SpO298%, Bp 120/60mmHg. 该病人的诊断? 还需要做的术前准备,包括监测、检查和对症治疗等？,病例，经处理后循环功能改善,治疗休克失败的常见原因,诊断和处理不及时； 查体时漏掉重要体征； 老年和本身有心血管疾病的病人； 低体温； 继发凝血功能障碍,Lab Studies,Complete Blood count (CBC) electrolyte levels (eg, Na, K, Cl, HCO3, BUN, creatinine, glucose levels) prothrombin time, activated partial thromboplastin time Arterial Blood Gases (ABGs) urinalysis (in patients with trauma) ,a urine pregnancy test. - Blood should be typed and cross-matched.,General monitoring,Consciousness Skin perfusion Blood pressure Pulse and respiratory rate urine,Swan-ganz catheter,Pulmonary Capillary Wedge Pressure (PCWP) -normal range is 615cmH2O Cardiac Output (CO) -SVR=(MAP-CVP)/CO*80 Mixed venous oxygen saturation (SvO2) - DO2= 1.34 × Hb ×SaO2× CO -VO2=CO×(CaO2-CvO2),
