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    优化降压治疗新理念---ACCOMPLISH 研究读后.ppt

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    优化降压治疗新理念---ACCOMPLISH 研究读后.ppt

    优化降压治疗新理念,河南科技大学第一附属医院 董平栓,- ACCOMPLISH 研究读后,2008年3月31日第57届美国心脏病学学会(ACC)公布,Dr. Kenneth A. Jamerson,University of Michigan,USA,ACCOMPLIS 研究(Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension), 是第一个大型、随机、比较两种固定复方制剂对CVD发生率和死亡率的临床试验。 ACCOMPLIS研究将患者随机分组,初始即接受特定固定复方制剂治疗,目的是评估固定复方的ACEI/CCB联合是否比ACEI/利尿剂联合能显著降低高危患者CVD的发病率和死亡率。,ACCOMPLISH 研究,ACCOMPLISH,12,940 名患者,U.S.A 和北欧的672个中心,Jamerson K, Bakris G, Wun C-C, et.al. Rationale and Design of the Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH) Trial. Am J Hypertens 2004;17:79380,美国(9000名患者,500个中心) 瑞典(2400患者, 120中心) 北欧(1540名患者, 52中心),预期随访5年 years,ACCOMPLISH: 背景 ACCOMPLISH: 试验设计 ACCOMPLISH: 终点 ACCOMPLISH: 基线情况 ACCOMPLISH: 结果 ACCOMPLISH: 结论 讨论分析,ACCOMPLISH内容,ACCOMPLISH: 背景 ACCOMPLISH: 试验设计 ACCOMPLISH: 终点 ACCOMPLISH: 基线情况 ACCOMPLISH: 结果 ACCOMPLISH: 结论 讨论分析,内容,ACCOMPLISH研究可行性,单药控制率低,联合治疗已成为目前降压治疗的主流; 起始就接受联合治疗对血压控制和预防CVD事件的临床有效性试验很少; 而ACCOMPLISH研究是第一个大型、随机的固定复方制剂高血压试验。,ACEI对高危患者的作用,ACEI应用了20余年,并被证实对老年患者、心 衰、心梗、糖尿病、慢性肾病及动脉粥样硬化 均有益处; ACEI被证实能降低心血管死亡,非致死性心梗 ,中风,终末期肾病和心衰并发症; ACEI改善代谢综合征患者的胰岛素抵抗,降低 糖尿病患者的心血管事件,并对糖尿病患者肾 脏的微血管有保护作用(AASK、HOPE),就目前资料而言,无法判断CCB和利尿剂与ACEI联合谁更具优势; 回顾比较CCBs和其他利尿剂或阻滞剂的随机对照临床试验,二者各有优势(CCB对中风更有利,而利尿剂对HF和CHD更好),且二者对CVD事件及死亡和总死亡率均无显著效果; 一些数据显示CCB(amlodipine)可能预防动脉粥样硬化(PEVENT)。,CCBs和利尿剂对高危患者的作用,RAAS阻滞剂和CCBs对血管的效应,RAAS阻滞剂和氨氯地平都具有血管保护效应,提供内皮功能 增加NO的利用率,RAAS阻滞剂与氨氯地平联合的多重优势,促进NO生成的协同作用 较单药治疗显著改善动脉弹性 较单药治疗显著逆转左室肥厚,利尿剂尚未被证实有任何血管保护作用,其他CCBs 没有显示出促进NO生成的作用,ACCOMPLISH: 背景 ACCOMPLISH: 试验设计 ACCOMPLISH: 终点 ACCOMPLISH: 基线情况 ACCOMPLISH: 结果 ACCOMPLISH: 结论 讨论分析,内容,Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2004;17:793801.,*Beta blockers; alpha blockers; clonidine; loop diuretics.,14 Days,Day 1,Month 1,Month 2,Year 5,Screening (N=12,600),Amlodipine/ benazepril 5/20 mg,Randomization,Benazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mg,Benazepril 40 mg + HCTZ 25 mg,Free add-on *,Titrated to achieve BP 140/90 mmHg; 130/80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiency,Month 3,Free add-on *,Amlodipine/ benazepril 5/40 mg,Amlodipine/ benazepril 10/40 mg,Benazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mg,11,463 rolled over from previous meds,ACCOMPLISH: 试验设计,年龄 60岁 收缩压160mmHg或目前接受降压治疗 有心血管或肾脏疾病或靶器官损害的证据(见下) 此外,如果患者年龄在55到59岁之间,但有两个或更多的心血管疾病或靶器官损害的证据亦可入组 心血管疾病和靶器官损害: 曾发生过下述三种冠心病事件之一:心梗/不稳定心绞痛住院/冠脉重建 中风史 周围动脉闭塞性疾病 左室肥厚 (LVH),经超声心动证实 有以下肾脏事件之一: 血肌酐1.5 mg/dL(133 mol/L) (女性),1.7 mg/dL(150 mol/L)(男性). 大量蛋白尿,即蛋白/肌酐比为300 mg/g,如果患者接受ACEI或醛固酮治疗则为200 mg/g即可,ACCOMPLISH : 入选标准,EF=ejection fraction,ACCOMPLISH : 排除标准,目前有心绞痛的证据 有心衰症状的病史或左室射血分数EF40% 心梗 其他急性冠脉综合征 近期施实冠脉重建术(近一个月内第一次术后随访) 近3各月内发生中风或其他缺血性脑血管事件 高血压非常严重(对治疗无反应或有其他继发因素) 其他并存的可能影响治疗的疾病其其他因素,ACCOMPLISH: 背景 ACCOMPLISH: 试验设计 ACCOMPLISH: 终点 ACCOMPLISH: 基线情况 ACCOMPLISH: 结果 ACCOMPLISH: 结论 讨论分析,内容,ACCOMPLISH主要终点,出现第一个心血管事件和死亡的时间,心血管发病率指的是出现以下事件:,非致死性、有临床证据的急性心梗 非致死性脑卒中 因不稳定心绞痛入院治疗 心源性猝死复苏 施行冠脉重建,心血管死亡是指:,心源性猝死 致死性心梗 致死性脑卒中 因PCI或CHF或其他心血管原因所致死亡,ACCOMPLISH其它终点,次要终点:,复合心血管事件 (同主要终点) 新发糖尿病 肾病证据 (血肌酐倍增或进展至ESRD-即 GFR15ml 或进行肾脏替代治疗) 心衰住院,其他终点:,全因死亡 各种原因住院 微量蛋白尿或蛋白尿变化,肾功能变化 出现左室肥厚(心电图显示) 外周血管成形或截断 短暂性脑缺血发作,ACCOMPLISH: 背景 ACCOMPLISH: 试验设计 ACCOMPLISH: 终点 ACCOMPLISH: 基线情况 ACCOMPLISH: 结果 ACCOMPLISH: 结论 讨论分析,内容,Jamerson K, et al. Blood Press. 2007 Weber MA, et al. Blood Press. 2007,ACCOMPLISH 基线患者情况,60%患者有糖尿病 平均体重指数(BMI)为31kg/m2. 平均LDL为102 mg/dL,平均HDL为50 mg/dL 97%的患者在入组前接受降压治疗 74%的患者接受至少2种降压药物 78%的患者接受RAAS阻断剂 67%的患者接受他汀类药物 63%接受抗血小板治疗 92%降压治疗1年以上,63%治疗5年以上 仅有37%的患者在目前治疗下血压达标,Weber MA. et al. Blood Pressure,2007;16:13-19,基线时心血管疾病和靶器官损害,ACCOMPLISH: 背景 ACCOMPLISH: 试验设计 ACCOMPLISH: 终点 ACCOMPLISH: 基线情况 ACCOMPLISH: 结果 ACCOMPLISH: 结论 讨论分析,内容,mm Hg,Month,5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 1045 5709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075,Patients,*Mean values are taken at 30 months F/U visit,129.3 mmHg,130mmHg,差值 0.7 mmHg p0.05*,DBP: 71.1,DBP: 72.8,ACCOMPLISH收缩压变化,Dahlof B, et al. Lancet. 2002; ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002; Julius S, et al. Am J Hypertens. 2003; Dahlof B, et al. Lancet. 2005; Jamerson K, et al. Blood Press. 2007,ACCOMPLISH:血压控制率最高,37.2,37.9,ACEI / HCTZ N=5733,控制率 (%),ACEI / CCB N=5713,10,20,30,40,50,60,70,80,90,P0.001(30个月随访时),控制定义为血压 140/90 mmHg,ACCOMPLISH: 血压控制率高达-80%,复合CV 死亡率/发病率 CV 死亡率 非致死性心梗 非致死性卒中 因不稳定性心绞痛入院 冠脉重建术 心脏复苏后猝死,Incidence of adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008 (Intent-to-treat population),Risk Ratio (95%),Favors CCB / ACEI,Favors ACEI / HCTZ,0.80 (0.720.90) 0.81 (0.62-1.06) 0.81 (0.63-1.05) 0.87 (0.67-1.13) 0.74 (0.49-1.11) 0.85 (0.74-0.99) 1.75 (0.73-4.17),ACCOMPLISH首要终点的分析,复合CV 死亡率/发病率 首要事件伴/无冠脉重建术 严重CV 终点事件 (CV死亡, 非致死性MI, 致死性卒中) 全因死亡,Incidence of adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008 (Intent-to-treat population),Risk Ratio (95%),0.80 (0.720.90) 0.79 (0.680.92) 0.80 (0.680.94) 0.90 (0.751.08),Favors CCB / ACEI,Favors ACEI / HCTZ,中期数据 Mar 08,ACCOMPLISH首要及次要终点,累积事件率,HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90),20%,第一个CV事件/死亡出现的时间 (天),p = 0.0002,650,526,2008年3月初步结果,主要终点的Kaplan Meier分析,ACCOMPLISH: 背景 ACCOMPLISH: 试验设计 ACCOMPLISH: 终点 ACCOMPLISH: 基线情况 ACCOMPLISH: 结果 ACCOMPLISH: 结论 讨论分析,内容,以贝那普利(洛汀新)为基础的联合治疗能显著提高高血压的控制率高达80%,为高血压患者降低心血管风险的提供了新选择。 为以贝那普利/CCB联合方案作为2期高血压或高危高血压患者的初始治疗提供有力的循证医学证据。,ACCOMPLISH:结 论,ACCOMPLISH: 背景 ACCOMPLISH: 试验设计 ACCOMPLISH: 终点 ACCOMPLISH: 基线情况 ACCOMPLISH: 结果 ACCOMPLISH: 结论 讨论分析,内容,为何选择以ACEI为基础的联合治疗? 因为RAS阻断剂是高血压治疗的核心,危险因素 高血压 糖尿病 血脂异常,动脉粥样硬化 血栓/心血管 疾病进展),组织损伤(心梗中风肾功能不全),靶器官损害,死亡,氧化和机械应激/炎症,早期组织功能失调,病理性重构,ACEI全面干预心肾疾病事件链,Circulation. 2006;114:2850-2870.,终末期器官衰竭 (CHF,终末期肾病),HOPE EUROPA PEACE,GISSI-3 ISIS-4,AIRE SAVE SOLVD TRACE CONSENSUS AIPRI ESBARI ROAD,ALLHAT ANBP2 INVEST BENEDICT SELECT ACCOMPLISH,ACEI对各种患者心血管疾病预后的益处,LVD = left ventricular disfunction; CHF =chronic heart failure MI=myocardial infarction CAD=coronary artery disease,大量研究证实ACEI对心血管预后的益处,ACEI有效降低心血管死亡 非致死性心梗或中风的危险,Trials,Patients,PEACE,HOPE Total,AIRE,TRACE,SOLVD-P,SOLVD-T,SAVE,8 290 2.13,9 297 3.95,1 986 22.6,1 749 17.0,4 228 7.4,2 569 13.1,2 231 9.8,-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40,EUROPA Total,12 218 2.60,OR(95%CI),Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.,Annual rates in placebo groups,P,0.0001,0.0007,0.0068,0.0028,0.0252,0.0009,0.0168,0.328,肾小球血管收缩 炎症 纤维化 钠重吸收,肾脏,肥大 纤维化,心脏,增生肥大 炎症 氧化 纤维化 血管收缩,血管,Feedback loop,AT1 receptor,Renin,Ang I,Angiotensinogen,Ang II,Biological effects,ACE,Adapted from: Müller DN, Luft FC. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:2218,CV = cardiovascular; RAAS = renin angiotensin aldosterone system; ACE = angiotensin converting enzyme; Ang = angiotensin,ACEIs,RAS阻断剂干预作用机制,CCB与利尿剂之间的头对头 比较早已有结果 ALLHAT & INSIGHT,ALLHAT 治疗组:主要终点的累计事件率 (致死性CHD或非致死性心肌梗死),主要终点,所有主要和次要终点,累计事件率,硝苯地平,时间(月),时间(月),Co-amilozide,硝苯地平,Co-amilozide,INSIGHT结果 硝苯地平与利尿剂之间 在主要次要终点上无任何区别!,单药治疗仅能使少数患者血压达标2 绝大多数患者需要联合治疗从而使血压达标2,3 ESC指南强调高危患者血压达标的重要性,提倡这些患者起始就接受联合治疗2 ACCOMPLISH研究的早期血压结果支持高危患者初始就接受联合治疗1,高危患者起始采用以ACEI为基础的联合治疗的有效性,并增强了目前指南对其推荐的证据,Jamerson K, et al. Blood Press. 2007 ESH/ESC task force. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2007 Stanton T, et al. J Hum Hypertens. 2002,ACCOMPLISH对目前指南的影响,联合治疗具有降压外的靶器官保护作用 ACCOMPLISH研究(比较RAS阻断剂联合氨氯地平和联合噻嗪类利尿剂)的最终结果将给这一领域提供临床证据,研究的最终结果可能会给目前的治疗带来显著影响,Stanton T, et al. J Hum Hypertens. 2002 Jamerson K, et al. J Clin Hypertens. 2003,ACCOMPLISH对目前治疗策略的影响,ACEI(洛汀新) / CCB 联合治疗 降压达标 靶器官保护 减少CCB引起的副作用,ACCOMPLISH: 加强了ACEI在联合治疗中的核心地位,过去,强调降压长效、平稳,现在,降压+靶器官保护,未来,起始以ACEI为基础的联合治疗迅速有效降压,改善患者预后,ACEI的未来之路,谢谢大家,

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