《无痛胃肠镜》ppt课件.ppt

水光潋滟晴方好，山色空蒙雨亦奇。,麻醉科新技术汇报 烟台芝罘医院 辛志军,无痛胃肠镜：指通过应用镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，消除或减轻患者在接受消化内镜检查或治疗过程中的疼痛、腹胀、恶心呕吐等主观痛苦和不适感，尤其可以消除患者对再次检查的恐惧感，提高患者对消化内镜的接受度，同时为内镜医师创造更良好的诊疗条件。 目前我科已成功实施50余例。,大部分患者对消化内镜操作怀有紧张、焦虑和恐惧的心理，检查过程中易发生咳嗽、恶心呕吐、心率增快、血压升高、心律失常等，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、卒中或心搏骤停等严重并发症。少部分患者不能耐受和配合完成消化内镜操作，从而使内镜医师无法明确地诊治相关疾病。 无痛胃肠镜的目的是消除或减轻患者的焦虑和不适，从而增强患者对于内镜操作的耐受性和满意度，最大限度地降低其在消化内镜操作过程中发生损伤和意外的风险为消化内镜医师创造最佳的诊疗条件。,麻醉前评估主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点判别患者是否存在困难气道、恶性高热易感；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；是否有阻塞性睡眠性呼吸暂停（OSA）、急性上呼吸道感染、肥胖、支气管哮喘、吸烟和未禁食等可能导致围手术期严重呼吸系统事件的情况；是否有胃肠道潴留、活动性出血、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。 患者知情告知应告知患者和（或）患者受托人镇静和（或）麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解释镇静和（或）麻醉的目的和风险，取得患者和（或）委托人同意，并签署知情同意书。,实施无痛胃肠镜具备条件：应配备常规监护仪（包括心电图、脉搏氧饱和度和无创血压）、供氧与吸氧装置和单独的负压吸引装置、静脉输液装置、常规气道管理设备（麻醉机或简易呼吸囊、麻醉咽喉镜与气管内插管用具等）和常用麻醉药物（如丙泊酚、咪达唑仑、阿片类药物等）以及常用急救药品（如阿托品、麻黄碱、肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因等）和拮抗药（如氟马西尼和纳洛酮）。,无痛胃肠镜适应症 （1）所有因诊疗需要、并愿意接受消化内镜诊疗镇静和（或）麻醉的患者。 （2）对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者。 （3）操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术，如逆行胰胆管造影术、超声内镜、内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下层剥离术、经口内镜下肌离断术、小肠镜等。 （4）般情况良好ASAI级或级患者。 （5）处于稳定状态的ASA级或级患者，可酌情在密切监测下实施。,禁忌症 （1）有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静和（或）麻醉的患者。（2）ASAV级的患者。 （3）未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、脑梗、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等。（4）肝功能障碍（Child-PughC级以上）、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留。 （5）无陪同或监护人者。 （6）有镇静和（或）麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。,相对禁忌症 以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静和（或）麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静： （1）明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。 （2）严重的神经系统疾病者（如卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等）。 （3）有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者。,无痛胃肠镜实施流程 无痛胃肠镜实施流程：术前检查(如心电图等)-确定需麻醉的患者-麻醉前访视-签署知情同意书-麻醉前准备（禁食6h,禁水2h）-入室建立监护、静脉通道、吸氧-给予止吐药、地佐辛、丙泊酚等药物达到适宜麻醉深度（睫毛反射消失）-开始内镜操作-术中监测患者呼吸、心电图、血压、心率、血氧饱和度、神志状态，根据情况加深或减浅麻醉-检查结束-麻醉后恢复达到最低离院标准-患者离院或回病房。,无痛胃肠镜较常见的并发症及处理方法 1、呼吸加深、心率增快、呛咳，甚至体动说明麻醉过浅，需适当加深麻醉。 2、心动过缓，可适当减浅麻醉或给予阿托品、异丙肾上腺素等。 3、舌后坠、反常呼吸、呼吸运动消失、血氧饱和度下降提示气道梗阻或过深麻醉，给予托下颌、放置口咽或鼻咽通气管，若经上述处理血氧饱和度持续下降时，可让内镜医师暂时中止检查退出内镜，给予面罩加压通气或气管插管。 4、低血压、高血压，可适当调节麻醉深度或给予相应血管活性药物处理。 5、喉痉挛，可给予吸氧、地塞米松、面罩加压通气等对症治疗。 6、反流与误吸，处理上应注意充分的胃肠道准备，预给予止吐药物、质子泵抑制剂，一旦发生误吸，则应立即中止检查退出内镜并沿途吸引，尤其口咽部；同时立即使患者处于头低足高位，并改为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，如此可保持左侧肺有效的通气和引流；必要时应及时行气管内插管，行机械通气，纠正低氧血症。,出室标准：一般情况下，如果评分超过9分，并有人护送，患者就可以离开。如为住院患者，则按麻醉恢复常规管理。,动脉穿刺置管术与有创血压监测,有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内， 通过测压管连接换能器直接测压的监测方法， 能连续、准确地提供动脉收缩压、舒张压以及平均动脉压的数据， 同时能绘制动脉压力曲线，可随时发现动脉压力变化，还可取动脉血做动脉血气分析。不受人工加压减压、袖带宽度及松紧度的影响。是危重患者监测的首选方法，我科已成功实施3例，取得了良好的效果。,1 冲洗装置,2 传感器,文本,文本,文本,文本,套管针穿刺成功后,连接冲洗装置,用肝素盐水以2-4mL/h的速度连续冲洗管道,以防血细胞凝集阻管.冲洗液中肝素的浓度成人为2-4U/mL,儿童为1-2U/mL为抵制动脉血反流,应向含肝素液的塑料输液袋外加压至300mmHg(1mmHg=0.133kPa),而且由于整个管道内充满肝素液,心动周期血液反流的机会更少,虽然冲洗系统的压力可高达300mmHg,由于注速甚慢,与动脉导管尖端的压力相差不超过2%,故不会影响血压的测量值。,冲洗装置,文本,文本,文本,文本,医用传感器的测压范围为-50mmHg300mmHg，有资料表明其可耐受10000mmHg高压而不损坏。,传感器,【适应证】,各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术 体外循环心内直视术 需行低温和控制性降压的手术 严重低血压、休克等需反复测量血压的手术 需反复采取动脉血样作血气分析等测量的病人 需要持续应用血管活性药物者 呼吸心跳停止后复苏的病人 不能行无创测压者,【禁忌证】,局部感染 凝血功能障碍 动脉近端梗阻 雷诺现象 脉管炎 Allen试验阳性,【穿刺途径】,常用桡动脉、足背动脉、股动脉，其次是尺动脉、肱动脉。由于桡动脉（最常用左侧）部位表浅，侧支循环丰富，为首选，其次为足背动脉和股动脉。股动脉较粗大，成功率较高，但进针点必须在腹股沟韧带以下，以免误伤髂动脉引起腹膜后血肿，足背动脉是股前动脉的延续，比较表浅易摸到，成功率也较高。肱动脉在肘窝上方，肱二头肌内侧可触及，但位置深，穿刺时易滑动，成功率低，并且侧支循环少，一旦发生血栓、栓塞，可发生前臂缺血性损伤，一般不用。,桡动脉穿刺插管术,1定位：腕部桡动脉在桡侧屈腕肌腱和桡骨下端之间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到搏动。 2Allens试验：用本法估计来自尺动脉掌浅弓的侧枝分流。观察手掌转红时间，正常人57秒，平均3秒，7秒表示循环良好，815秒属可疑，15秒血供不足。7秒者属Allens试验阳性，不宜选桡动脉穿刺。,穿刺点,临床最常用桡动脉穿刺置管，桡动脉又以左侧最常用。 宜选择在桡骨茎突近端1cm，即距腕横纹12cm近端桡动脉搏动最强处，该处桡动脉行走较直、位置表浅、分支少。 合适的穿刺点可因桡动脉迂曲、变异等因素影响，选择时需因人而异，总之应选择在桡动脉走行直、搏动明显的部位。,穿刺方法：有直接穿刺法、穿透法,1、直接穿刺法：摸准动脉的部位和走向，选好进针点，在局麻下（或诱导后）用20G留置针进行动脉穿刺。针尖指向与血流方向相反，针体与皮肤夹角根据病人胖瘦不同而异，一般为1530°，对准动脉缓慢进针。当发现针芯有回血时，再向前推进12mm，固定针芯而向前推送外套管，后撤出针芯，这时套管尾部应向外喷血，说明穿刺成功。 2、穿透法：进针点、进针方向和角度同上。当见有回血时再向前推进0.5cm左右,后撤针芯,将套管缓慢后退当出现喷血时停止退针,并立即将套管向前推进,送入无阻力并且喷血说明穿刺成功。,同一部位反复穿刺不成功,未能刺中桡动脉：如果此时仍存在桡动脉搏动，不要急于重复穿刺操作，应首先分析导致穿刺失败的可能原因，再针对不同情况改变穿刺手法后进针(例如对于较硬易于滚动的桡动脉，患者的动脉搏动很强，但难以刺中，穿刺时适当加大进针的角度和速度常有助于刺中桡动脉；相反对于桡动脉较细、搏动较弱的患者，这种情况下应小角度穿刺，同时缓慢进针常有利于穿刺成功) 穿刺部位桡动脉走行迂曲：需要更换穿刺点至桡动脉走行较直部位后再行穿刺。 桡动脉发生痉挛：桡动脉的搏动减弱甚至消失，选择盲目穿刺可能会进一步加重桡动脉痉挛的程度，等待桡动脉搏动恢复后再行穿刺或许是更为明智的选择，也可皮下给予硝酸甘油有助于缩短桡动脉痉挛后的恢复时间 穿刺局部形成血肿：应避开血肿部位后重新选择穿刺点,相关解剖,【并发症】,最主要的并发症是由于血栓形成和栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢体远端缺血坏死的报道，与置管时间，套管针的粗细及原有疾病等有关 局部血肿和神经损伤 感染 出血 假性动脉瘤 动静脉瘘,【并发症的预防】,桡动脉穿刺置管必须做Allen试验 严格无菌操作 避免反复穿刺，减少动脉损伤 采用持续肝素液冲洗，肝素为2-4u/ml，冲洗速度为2-3ml/h 发现凝血块应吸出，不可注入 套管针不宜太粗 如发现远端血液循环不好时应及时更换穿刺置管部位 导管留置时间长会增加感染的机会，一般不宜超过4天,系统校零,采用传感器测压时,传感器的高度应与右心房在同一水平，Netea分别对传感器位置高于右心房水平5cm、10cm、15cm、20cm和低于右心房水平5cm、10cm、15cm、20cm的血压值进行了研究,结果表明在传感器高于右心房水平时血压显著下降,而在低于右心房水平时显著升高,在数值上表现为传感器的位置每改变5cm,血压值就会改变3mmHg4mmHg。因此当病人体位改变时应随时调整传感器的高度,避免由此而造成的测量误差。,并发症,导管脱落,血管痉挛,感染,出血,穿刺部位用透明敷贴粘好后,再用胶布加固,标明穿刺时间,并且用约束带和纸板进行固定,避免患者躁动及为患者翻身、吸痰时,套管针折叠、脱出。,末梢循环差时,调整房室温, 肢体保暖热敷, 观察穿刺侧手掌部有无疼痛及皮温、颜色的变化, 通过同侧手指套血氧饱和度动态监测手部的血运情况。在进行肝素冲管时,速度不可太快,以免血管收缩,引起缺血、疼痛。,在建立有创动脉血压监测后,应严格无菌操作,加强穿刺点皮肤的护理,每日用0.5%碘伏消毒穿刺点,并更换透明敷贴。若有污染应及时更换,保持局部清洁干燥。,用肝素稀释液冲洗测压管,可致患者凝血时间、凝血酶原时间和凝血酶时间延长。应加强观察穿刺部位有无渗血!肿胀等现象,对于老年和肝肾功能不良者尤其应注意有无出血情况。,临床意义,有创血压是危重病人的血流动力学监测的主要手段之一,同时它能快速的采血做血气分析, 减少了反复穿刺的麻烦, 减轻了病人的痛苦,为抢救病人赢得了宝贵的时机。因此,有创血压监测对于了解病情、指导心血管病治疗和保障危重病人安全有重要的意义，不但提高了危重病病人的救治水平和抢救成功率,还取得了良好的社会及经济效益,故值得在临床推广应用。,谢谢！,