重症感染诊断要点及抗生素治疗策略舒普深2013pp是t课件.ppt

浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科 刘 进,重症感染诊断要点及抗生素治疗策略,一、重症感染诊断要点,急、危、重症、多发伤、大手术等与有无合并感染,1. 判断是否为或合并感染：T 、WBC、CRP、PCT、,Crit Care Med 2010; 38:457463,PCT 可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标,PCT 的参考值说明,不鼓励应用抗生素,建议应用抗生素,强烈建议 应用抗生素,其下降80%时，建议停用抗生素，当其下降90%时，强烈建议停用抗生素,Lancet 2010;375:463-74,细菌感染时炎症指标的综合考虑,Journal of Infection, 2010: 60, 409-416,MRSA感染的标记物？ Baclite MRSA 快速诊断试剂 Oxoid Brilliance MRSA Agar,2. 判断是何病原菌感染,WBC 总数正常，N%正常，CRP 正常，高热 病毒 WBC 总数正常，N%正常，CRP 较高，发热 非典型 WBC 总数很高/低，N%较高，高热 阳性菌 WBC 总数不很高，N%很高，发热畏寒 阴性菌 WBC 总数较高，发热明显，ERS 相对不高 肠杆菌 WBC 总数正常， N%较高，不发热，ERS 高 非发酵菌 CRP 高局部细菌感染 PCT 高 细菌感染引起全身反应 ,肺炎时判断是何病原菌感染,（美国Cunha BA.) (Med Clin North Am 2001:85 (1):43,感染部位与类型是初始经验治疗的主要决定因素,不需覆盖铜绿假单胞菌者 皮肤软组织感染（包括糖尿病足感染） 社区获得性肺炎社区起病腹腔内感染 社区获得性细菌性脑膜炎 需覆盖铜绿假单胞菌者 呼吸机相关性肺炎 粒缺发热 大部分不能明确病因的危重感染,IDSA 描述的脓毒症时不同部位的潜在感染病原菌,3. 判断是否为耐药菌感染,耐药菌感染主要危险因子,以前 90 天内使用过抗菌药物 65岁 来院时在其他医院已住院 5天或已是术后患者 体内有固定装置：如深静脉导管、气管插管、机械通气、导尿管、各种引流管（胸、腹、脑室、腰大池等） 与医院有着“千丝万缕”关系的复杂患者 免疫功能低下（糖尿病、恶液质、长期使用激素）,4.判断病情的严重程度,脏器与全身,病种重：血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等 程度重：呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染 病种重 + 程度重 极危重,临床常用评估肺炎患者病情的评分标准,联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势 社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情 有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施,器官功能障碍指标（1）,低血压状态： BP 40mmHg；心排指数（CI）3mmol/L； 急性少尿： 尿量0.5 ml·kg-1h-1，持续2小时以上 血肌酐增加： 44.2 mol/L（0.5mg/dl）,器官功能障碍指标（2）,高胆红素血症： 总胆红素 70mol/L（4mg/dl） 血小板减少和凝血普： 60秒或国际标准化比值（INR） 1.5 腹胀： 肠鸣音减少，持续时间24h 意识状态之格拉斯哥评分（GCS） ： 14分,PCT 水平与 CAP 患者严重程度正相关,PCT 与 CURB-65 评分相关性高，随评分升高而增加,Schuetz P et al. Virulence. 2010 Mar-Apr;1(2):88-92.,Crit Care Med 2008; 36Suppl.:S17S27,BNP与NT-proBNP可用于感染严重度的评估,心率、神智、尿量、血压,Clin Infect Dis 2007;44(suppl):S27-72 2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识,满足一条主要标准或满足三条次要标准,符合重症肺炎诊断标准，建议患者ICU治疗,重症社区获得性肺炎（SCAP） 诊断标准,重症医院获得性肺炎（SHAP） 缺少前瞻性研究，参考SCAP；所有VAP都是SHAP,Current Infectious Disease Reports2009，11（5）：349-356,老年患者 神智不清 手术后 免疫功能低下 恶液质,肺炎,重症肺炎,重症肺炎：重点是立足于肺部感染对器官和全身功能的影响； 危重症患者肺炎：重点强调基础疾病及其功能状态情况下肺 炎的影响； 多重耐药菌肺炎：重点在于从治疗角度审视药物选择和效果， 如果选择不当其病死率往往较高。,都是重症感染需要全面考虑的重要侧面,肺炎严重度的遗传易感性,一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是18-65岁没有伴发病的病人；同样的感染（如细菌性肺炎球菌肺炎）在不同有人却有许多不同的临床表现 与感染不良预后相关宿主反应的特殊变异分为4类：抗原识别、前炎症反应、抗炎症反应和效应物机制 在抗原识别、前炎症和抗炎症途径上的遗传差异造成对特殊病原体临床表现不同。此研究可能会导致大量的新的预防和治疗手段出现 还需要大量的临床和实验室研究，鉴定多态现象的功能意义，寻找真正与临床相关的多态现象,Waterer GW Clin Chest Med 2005;26:29,免疫易感性在重症感染进程中起重要作用,特异性免疫功能非减损,非特异性免疫系统激活和失控,5.抗生素的选择,对病原体耐药性、敏感性 靶部位的药物有效浓度 大剂量下重要脏器的损害程度 最好选用强效杀菌剂 ,一般可根据有关指南来选择,争分夺秒抢时间 依据PK/PD和患者具体情况确定合理的给药方法 疗效评估 尽可能降价治疗 尽可能缩短疗程 治疗无反应时的考虑,二、重症感染抗生素治疗策略,1.争分夺秒抢时间,起始充分的治疗（Initial Adequate Therapy）, 对患者可能病原菌的广覆盖 起始的及时性,起始适当治疗的延误,未能覆盖致病责任菌,不充分治疗 Inadequate Therapy,使用最少数目的抗生素来 经验性治疗（覆盖）最有可能的致病菌,More is better Less is more,正确的给药途径：静脉 正确的剂量 足量：前负荷剂量 适量：维持剂量 正确的给药间隔 正确的停药时间,2. 正确的给药方法,Cmax 峰浓度 Cmin 谷浓度 t1/2 半衰期 V (or VD) 分布容积 AUC 曲线下面积 Cl 清除率 蛋白结合,与抗生素相关的重要药代动力学参数,正常人群,分布容积增加 心输出量增加 肝、肾血流增加 血清蛋白水平降低 清除增加 ICUs特有的肾脏替代治疗,重症患者,ICU 患者脓毒症时不同 -内酰胺抗生素 Vd 的变化,Joao Goncalves-Pereira ,et al.Critical Care 2011, 15:R206,空心圈：健康自愿者的Vd；实心方块：57项研究的Vd平均值；实线：57项研究Vd的平均值分布范围,在重要器官感染的开始阶段期间，重要器官的低灌注使抗生 素的释放减少，目标位点出现抗生素的亚治疗浓度 在器官功能未衰竭的情况下，肾动脉扩张，肾血流量增加， 水溶性抗生素的分泌和排除明显增加，脂溶性抗生素中等量 分泌和排除增加，药物的 T1/2 明显减少 在脓毒症的开始阶段，Vd 和CL 通常增加，抗生素剂量必须 调整 通过对危重患者，包括 MODS 的b lactam抗生素的治疗监 控（TDM）发现：在治疗的开始阶段，70% 的患者没有达 到适当的抗生素治疗浓度， 50.4% 的患者需要增加剂量， 23.7% 需要减少,Roberts JA ,et al. Int J Antimicrob Agents . 2010 ; 36: 332 - 339,重症感染抗生素的最初负荷剂量,最初 24h 首次剂量-负荷剂量（LD）单独依赖于药物的 Vd， LD = Vd×Ct（目标药物浓度），与肝、肾功能无关，应该高于常规的标准剂量； 出现稀释效应或第三间隙现象：毛细血管渗漏和液体复苏，使细胞外液容积扩大，扩大了抗生素的 Vd 和 CL，出现稀释效应或第三间隙现象，当使用标准抗生素 LD 时，Ct可能被减少； 对水溶性抗生素有较大的影响：-lactams、glycopeptides、aminoglycosides,Tulien Textoris,et al.Eur J Anaesthesiol 2011;28:318-324,重症患者抗菌治疗的主要误区,Thiago Lisboa et al.Rev Bras Ter Intensiva.2011;23(2):120-124,10大误区,仅根据体外活性选择抗菌药物,处方时忽视药物PK/PD特性,处方高蛋白结合率抗菌药物时未考虑血清白蛋白水平,分布容积改变者，未调整剂量,急性败血症患者处方抗菌药物，低估了肌酐清除率,忽视肾脏替代疗法对抗菌药物剂量的影响,在重症患者中使用标准剂量和治疗方案，可能存在剂量不足的情况,忽视当地耐药现状,未根据临床反应终点确定抗菌治疗疗程,不必要地延长抗菌治疗时间,MODS 时特殊抗生素 LD 和 MD 的剂量推荐,Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324,时间依赖性抗生素的最新用法 -两步点滴法,时间依赖性抗生素在 RICU 重症感染患者的使用方法： 每 6-8 小时用药一次； 每次用药时首先将一半的剂量在半小时内以输液泵泵入；随后的一半剂量则在2.5小时内以输液泵匀速泵入。,两步法的优点,更有可能达成%TMIC 、Cmax和缩短Tmax MIC=2 、4、8µg/ml时，有较高的最初杀菌率，优化杀菌潜能； 不增加抗生素单次使用剂量，经济。,Jeurissen and Rutsaert Critical Care 2010;14:446,肝肾功能受损时 重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的最佳维持剂量,必须根据药物的清除状况和肝、肾功能状态进行调整和指导 时间依赖型抗生素：减剂量，不减次数 浓度依赖型抗生素：减次数，不减剂量,Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 1220,3.疗效评估,治疗 72h 疗效评价 患者一般状况、生化检查、胸片等 临床与病原学检查结果的分析 培养出的细菌是否致病菌 报告耐药，临床是否耐药 治疗无反应的分析 诊断是否正确？ 致病菌及耐药性评估是否正确？ 抗感染治疗方案是否合理？ 抗菌药物剂量、疗程是否合适？ .,临床事实 最重要！,4. 尽可能降价治疗,升阶梯与病死率,Kollef MH. Chest 2006; 129: 1210-1218,5. 抗生素治疗疗程,ATS/IDSA指南 常规的抗生素治疗时间为7天 铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天； VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。 亚洲HAP学组的共识 初始经验治疗时间为714天； 如果证实存在 MDR 病原体，治疗时间可延长至14天； 治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。,6.治疗无反应时的考虑,社区呼吸道感染诊治过程中的评价和鉴别,病原学结果,无反应肺炎,诊断错误,药物不能覆盖,产生并发症,免疫功能损害,三、多重耐药菌感染抗生素的选择,尽早经验性覆盖,及时目标性治疗,重视个体化方案,关注群体化耐药,依据临床转归,判别实验室意义,“准确”就是最好的“重拳”,1. MRS,中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414,2011年CHINET 15家医院 24829 株肠杆菌科细菌耐药率（%）,2. ESBLs阳性肠杆菌科,2011 年 CHINET 15 家医院 6981 株克雷伯菌属耐药率（%）,碳青霉烯类耐药 肠杆菌科（CRE）,浙江省肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率 20012010,56,比例：13.64%,88,49,15,28,19,14,13,13,11,57,2012 年我院肺炎克雷伯菌耐药情况,CRE,碳青霉烯与肠杆菌：幸运和不幸,最后的防线 幸运的是：大部分菌株仍保持对碳青霉烯很高的敏感性 不幸的是：碳青霉烯耐药紧随碳青霉烯使用就像夜晚紧随白天 目前是夕阳西下?,Clin Microbiol Infect. 2011. 1469-0691.,策略性保护性使用碳青霉烯类,2011年CHINET 15家医院 24829 株肠杆菌科细菌耐药率（%）,重症患者的首选,改变头孢哌酮/舒巴坦对ESBLs的用药策略,部分替代碳青霉烯类,碳青霉烯有效后的替换,减少 CRAB、CRE、CRPA 筛选压,提高用药频率 合适充足剂量，获得更高临床疗效,3.0 q86h,头孢哌酮-舒巴坦不同给药间隔下疗效比较,TMIC90(%),舒普深推荐剂量3g Q8h，细菌清除率在中介时也可保证疗效,舒普深推荐剂量3g Q6h，细菌 清除率在耐药时也可取得疗效,3.碳青霉烯类耐药肠杆菌科（CRE）,Souha S. Kanj, Mayo Clin Proc. March 2011;86(3):250-259,对 XDR、PDR-肺克/大肠抗生素的选择,头孢他啶或头孢吡肟 1.0，iv，q6h 安灭菌 1.2，iv，q6h 磷霉素 4.0，ivgtt，q8h 替加环素±庆大/环丙 替加环素磷霉素 替加环素亚胺培南/美洛培南 粘菌素庆大/环丙 粘菌素亚胺培南/美洛培南 粘菌素替加环素,50% 80%,30% 50%,50% 70%,70%,全国 2010 年细菌耐药监测结果 14533 株铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的耐药率,耐药率(%),Mohnarin 2010年度全国细菌耐药监测,4. 铜绿假单胞菌,铜绿假单胞菌可选抗生素,抗假单胞菌青霉素类 哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸 抗假单胞菌头孢菌素类 头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南 碳青霉烯类 美罗培南、亚胺培南、比阿培南（只要敏感仍可选用，多要联合） 氨基糖苷类 阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素 氟喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星 - 其他抗生素：多粘菌素BE、磷霉素,多为联合或上述药过敏而选用,对 M/PDR 铜绿假单胞菌治疗的考虑,考虑联合用药 考虑应用多粘菌素 考虑 “耐药 无效”，采用高剂量、延长给药时 间的给药方法（舒普深 3.0 q6h） 提高宿主抗感染免疫力和 “去定植疗法”,-内酰胺药物+氨基糖苷类： 协同，后者不良反应大 -内酰胺药物+环丙沙星： 无协同，后者组织浓度高 +大环内脂：抗 biofilm,全国 2010 年细菌耐药监测结果 18359 株鲍曼不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率,耐药率(%),Mohnarin 2010年度全国细菌耐药监测,5.鲍曼不动杆菌,药物选择方案与推荐剂量,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,我国针对 MDR/XDR 鲍曼不动杆菌,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012, 92(2):76-85,针对 M/PDR 鲍曼不动杆菌,舒普深 3.0 q8h q6h±多西环素（0.1 q12h 或 tid 静滴） 将舒巴坦的量提高到 6g/d 碳青霉烯类舒巴坦或舒普深 舒普深多粘菌素 舒普深替加环素 替加环素黏菌素 ,中枢感染中对MDR/XDR/PDRAB选择含舒巴坦合剂静脉给药阿米卡星/多粘菌素脑室内或鞘内给药是可以选择的方案，但是需要更多临床证据,碳青霉烯治疗失败后的经验性转换,碳青酶烯暴露后， 酶抑制剂复合制剂/替加环素是否有是更佳的选择？,四、重症感染治疗点滴体会,不要把患者看成感染的器官：同样某个器官感染，不一样的 患者，不一样的结局 一定要有整体观念，避免一边“做好事”，一边“做坏事”,用药不是越多越好，而是协同增效减损最好 3 个、5 个专科会诊，建议 5 个 、10 个用药 决定最终用药的是你（把握患者本质状态）： AB C D E 和 A×B×C积 疗效：积和 不良反应：积和 三分治疗、七分观察、十分护理,小 结,急危重症的整体评估重于对急危重症患者的忙于救治 肺炎的程度 + 耐药的程度 + 全身危重的程度 才能区别 重症肺炎/危重患者肺炎 尽早充分经验治疗和及时可转目标治疗是抗感染的核心 不断评估和判定患者目前处于什么状态是整体救治的准心 特治星、舒普深、马斯平、稳可信、泰阁、威凡 没有最好，只有最合适 重症感染中舒普深作用：肠杆菌科碳青霉烯的最佳替代和 非发酵菌的首选 指南推荐虽可贵，临床实践价更高,（原广济医院）,谢 谢,