意外伤害保险产品介绍.ppt

意外伤害保险产品介绍,一、背景资料,1、2002保险法第92条 2、保监委批复 （1）保监复20039号（2003年1月16日） （2）保监复200347号（2003年3月10日） 3、总公司条款报备,二、意外险产品目录,1、人身意外伤害保险 2、人身意外综合保险 3、团体人身意外伤害 4、学生幼儿意外伤害保险 5、附加意外伤害医疗费用保险 6、学生、幼儿附加意外伤害医疗保险 7、乘客意外伤害保险 8、旅游观光景点、娱乐场所意外伤害保险 9、住宿旅客意外伤害保险,二、意外险产品目录,10、驾驶人员意外伤害保险 11、执法人员意外伤害团体保险 12、出境人员意外伤害保险 13、交通意外伤害保险 14、航空旅客人身意外伤害保险 15、短期旅行意外伤害保险 16、航空人身意外伤害年度保险,二、意外险产品目录,17、家庭综合保险 18、海外旅游综合保险 19、国内旅游综合保险 20、海外留学生综合保险 21、老年人意外伤害保险 22、生育安康保险 23、出租车驾驶人员综合保险。,三、人意险条款框架,12个部分组成 保险合同的构成 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。,投保范围 年满16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的自然人，可作为本保险合同的被保险人。 被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人。,三、人意险条款框架,保险责任 1、意外身故 被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内因同一原因身故的，保险人按保险单上所载的人身意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。 被保险人身故前已领有本条第(二)款、第(三)款的保险金的，身故保险金为保险金额扣除已给付保险金后的余额。,三、人意险条款框架,保险责任 2、意外残疾 被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一原因造成本保险合同所附人身保险残疾程度与保险金给付比例表（简称给付表一）所列残疾程度之一者，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。,三、人意险条款框架,保险责任 3、意外烧伤 被保险人因遭受意外伤害事故，造成本保险合同所附意外伤害事故烧伤保险金给付比例表（简称给付表二）所列烧伤程度之一者，保险人按该表所对应的烧伤程度及下列约定给付意外伤害烧伤保险金。,三、人意险条款框架,保险责任 4、意外医疗费： 中华人民共和国境内发生的医疗费用 5、其他,三、人意险条款框架,三、人意险条款框架,责任免除 原因除外： （一）投保人、被保险人、受益人的故意行为； （二）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀； （三）被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒； （四）被保险接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故； （五）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； （六）被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者; （七）原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射。,三、人意险条款框架,责任免除 期间除外： （一）战争、军事行动、暴动、恐怖活动或其他类似的武装叛乱期间； （二）被保险人因从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间； （三）被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间； （四）被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间； （五）被保险人患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）期间； （六）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。,保险金额 保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。保险金额一经确定，中途不得变更。 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。,三、人意险条款框架,保险期间 除另有约定外，保险期间为一年，以保险单载明的起讫时间为准。,三、人意险条款框架,保险费 保险费按年度计算。投保人应在订立合同时一次交清保险费。,三、人意险条款框架,投保人、被保险人义务 如实告知义务 交付保险费义务 职业变更通知义务 住所或通讯地址变更通知义务 被保险人变动通知义务,三、人意险条款框架,三、人意险条款框架,保险金的申请与给付 出险通知 提供索赔的有关证明材料 保险人对索赔的处理 意外失踪的处理 索赔时效,三、人意险条款框架,受益人的指定及变更处理 订立本保险合同时，投保人或被保险人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益顺序和受益份额的，各身故保险金受益人享有相等的受益权。 投保人或被保险人可以变更身故保险金受益人，但需书面申请通知保险人，由保险人在本保险合同上批注。身故保险金受益人变更若发生法律上的纠纷，保险人不负任何责任。 投保人指定或变更受益人的，应经被保险人书面同意。 本保险合同残疾或烧伤保险金的受益人为被保险人本人，保险人不受理其他的指定或变更。,三、人意险条款框架,争议处理 因履行本保险合同发生争议的，由当事人协商解决。 协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁。保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，可向中华人民共和国人民法院起诉。,三、人意险条款框架,其他事项 保险合同的解除 保险合同的变更 适用法律 释义（17）,三、人意险条款框架,1、索赔申请人：指就本保险合同的身故保险金而言，是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人，就本保险合同残疾或烧伤保险金而言是指被保险人。 2、意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。,3、烧伤：指被保险人在保险期间内因意外事故导致的机体软组织的烧伤，烧伤程度达到度，度烧伤的标准为皮肤（表皮、皮下组织）全层的损伤，涉及肌肉、骨骼，软组织坏死、结痂、最后脱落。烧伤的程度及烧伤面积的计算均以保险人、被保险人双方约定的鉴定机构的鉴定结果为准。 4、肢：指人体的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。 5、部位：指本保险合同所附意外伤害事故烧伤保险金给付比例表约定的人体部位，即人体分为两个部位：头部、躯干及四肢部。,三、人意险条款框架,6、无有效驾驶执照：指驾驶人员有下列情形之一者：无驾驶证或驾驶车辆与驾驶证准驾车型不相符；公安交通管理部门规定的其他属于无有效驾驶证的情况下驾车。 7、未满期净保费计算公式为： 未满期净保费保险费×1-(保单已经过天数/保险期间天数)×(1-20%)。 经过天数不足一天的按一天计算。,三、人意险条款框架,四、实务承保,一、确定展业目标 保险法第五十三条 投保人对下列人员具有保险利益： (一)本人； (二)配偶、子女、父母； (三)前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。,二、受益人的确定： 指定身故保险金的受益人的要求： （1）受益人由被保险人或投保人指定。若投保人指定受益人，须经被保险人同意；被保险人为无民事行为能力或限制民事行为能力时，可以由其监护人指定受益人。 （2）受益人必须是实际已经存在的人，不能为不确定的人，如“我未来的妻子或丈夫“、“我未来的儿子或女儿”等，如不填具体受益人,可填“法定继承人”。,四、实务承保,二、受益人的确定： （3）受益人可以为1人或数人，受益人为1人，则“受益顺序”栏勿需填写，但“受益份额”应填100%；若为数人，则在“受益顺序”栏填写“1、2、3”等，并标明各受益人的受益份额（合计为100%）。没有指定受益顺序的，视为所有受益人均为同一受益顺序，按相等份额享有受益权。受益人多于3人，在“特别约定”栏内填写。 （4）未指定受益人的，身故保险金的受益人为被保险人的继承人，保险人按照规定的优先顺序给付保险金。,四、实务承保,三、保险金额： 1、由投保人、保险人双方约定,应与被保险人实际收入相适应，对保险金额超过30万元的被保险人，应对其进行财务核保，保险金额一般不应超过其年收入的10倍。 监管机构的相关规定。 2、定额：保单中规定的最高保险金额； 保单中规定的最多购买份数； 3、保险金额一经确定,中途不得变更。,四、实务承保,四、保险费计算： 1、保险费=保险金额×年保险费率 职业表费率、短期费率 2、定额： 3、个人一次交清。,四、实务承保,四、实务承保,1、投保人通讯地址/住所变更； 2、被保险人姓名错误的变更； 3、被保险人出生日期错误的变更（2、3两项须提供户籍部门出具的证明）； 4、被保险人职业或工种变更（须提供职业变更证明）； 5、保险期间变更； 6、受益人变更； 7、增保附加险； 8、调整保险金额； 9、投保人解除保险合同； 10、其他变更事项。,四、实务批改事项,四、实务理赔,一、审定人身意外伤害保险的保险责任应注意掌握： （一）出险时保险合同是否有效。 （二）发生意外伤害事故是否真实。 （三）意外伤害事故发生时间是否在保险期间内。 （四）意外伤害事故是否属于保险责任。 （五）索赔申请人的资格及所提供的索赔单证是否完整、真实、有效。 （六）索赔时效是否已经结束。 （七）出险人是否存在伤残观察期。 （八）被保险人职业或工种危险性是否已发生变化。,四、实务理赔,二、保险金给付时应注意掌握以下几点： 1、死亡给付的核定 发生死亡事故，对每一被保险人死亡的给付金额应以保险单中列明的该被保险人的保险金额为限。此前，如已有给付保险金的，应予扣除。 关于失踪问题：民法通则第第二十条规定,举例说明： 例1：某被保险人参加人身意外伤害保险，保险金额5000元，保险期间自2001年11月9日零时起至2002年11月8日24时止。2001年12月8日因发生车祸死亡，此前未向保险人申请过赔付，则保险人应给付保险金为5000元，即： 身故保险金=保险金额×100%=5000元 但若被保险人此前发生一目失明（残疾程度为30%），已给付残疾保险金3000元，则身故保险金应扣除已给付的残疾保险金，即2000元。,四、实务理赔,四、实务理赔,2、残疾、烧伤给付的核定 发生残疾或烧伤事故，保险金受领人在向保险人申请给付时，应提交保险人认可的县级以上（含县级）医疗机构或法医出具的残疾、烧伤程度证明。 （1）伤残、烧伤给付标准。 人身保险残疾程度与保险金给付比例表 意外伤害事故烧伤保险金给付比例表,（2）几种特殊情况的处理： *同一意外事故造成不同残疾项目属于同一肢的 仅按给付比例较高的一项核定给付残疾保险金 举例说明： 例2：某被保险人保险金额5000元，一次意外伤害造成左上肢的腕关节机能永久完全丧失（残疾程度百分比为20%），并在同一肢丧失一拇指（残疾程度百分比为10%），则保险人应给付保险金为1000元，即：5000元×20%=1000元,四、实务理赔,*同一意外事故在不同肢多处残疾的 按各残疾给付比例之和给付保险金 举例说明： 例3：某被保险人保险金额5000元，一次意外伤害造成左上肢的腕关节机能永久完全丧失（残疾程度百分比为20%），右上肢丧失一拇指（残疾程度百分比为10%），两眼眼睑显著缺损（残疾程度百分比为20%），则保险人应已付保险金为2500元， 即：5000元×（20%10%20%）=5000元×50%=2500元 若本例中同时还导致被保险人右上肢三大关节全部机能永久丧失（残疾程度百分比为50%），则保险人应已付保险金为4500元，即5000×（20%50%20%）,四、实务理赔,四、实务理赔,*不同意外事故所致的残疾合并的 达到残疾给付比例表所列明的较严重的残疾给付项目，则按该较严重的项目核定给付残疾保险金，但应扣除以前已给付的残疾保险金 举例说明： 例4：某被保险人保险金额10000元，在保险期间内，第一次意外伤害造成一手丧失一拇指（残废程度百分比为10%），给付残疾保险金1000元，第二次意外伤害在同一手丧失一食指（残废程度百分比为10%），合并第一次残疾丧失一拇指，在给付表中可查到，在同一手丧失一拇指及一食指的残废程度百分比为15%，则该被保险人第二次可获得的保险金为500元，即：保险金=10000元×（15%10%）=500元,*同一意外事故烧伤无论是否发生在身体同一位部位 保险人仅按给付金额较高的一项给付保险金 举例说明： 例5：某被保险人保险金额5000元，发生一次意外伤害，头部表皮烧伤面积4%（烧伤给付比例50%），躯干及四肢表皮烧伤面积为18%（烧伤给付比例75%），则应支付的保险金为3750，即5000元×75%。,四、实务理赔,*不同意外事故烧伤发生在身体的同一部位的 保险人按其中较高的一项核定给付烧伤保险金 举例说明： 例6：某被保险人保险金额5000元，第一次意外伤害，头部表皮烧伤面积4%（烧伤给付比例50%），已付烧伤保险金为2500元，第二次头部表皮烧伤面积7%（烧伤给付比例75%），则本次烧伤保险金为1250，即：5000元×（75%-50%）=5000元×25%=1250元,四、实务理赔,*不同意外事故烧伤发生在身体的不同部位的 保险人按烧伤给付表所列明的烧伤部位给付各部位保险金，但最高以保险金额为限。 （1）本次烧伤比例（100%一前几次烧伤给付比例之和），则：本次残疾保险金=保险金额×本次烧伤给付百分比 举例说明： 例7：某被保险人保险金额5000元，第一次意外伤害，头部表皮烧伤面积4%（烧伤给付比例50%），已付烧伤保险金为2500元，第二次躯干及四肢烧伤面积13%（烧伤给付比例50%），则本次烧伤保险金为2500， 即：5000元×50%=2500,四、实务理赔,四、实务理赔,（2）本次烧伤比例（100%-前几次烧伤给付比例之和），则：本次残疾保险金=保险金额-已给付的烧伤保险金 举例说明： 例8：某被保险人保险金额5000元，第一次意外伤害，头部表皮烧伤面积7%（烧伤给付比例75%），已付烧伤保险金为3750元，第二次躯干及四肢烧伤面积25%（烧伤给付比例100%），则第二次烧伤保险金为1250，即：5000元-3750=1250元,四、实务理赔,*同一意外事故造成烧伤并同时导致残疾的 无论是否发生在身体的同一部位，保险人仅按给付金额较高的一项给付保险金。 举例说明： 例9：某被保险人保险金额5000元，发生一次意外伤害，头部表皮烧伤面积4%（烧伤给付比例50%），躯干及四肢表皮烧伤面积为18%（烧伤给付比例75%），双目永久完全失明（残疾程度为100%），则应支付的保险金是5000元， 即5000元×100%。,*被保险人变更职业或工种危险性增加而未通知保险人的 按其原交保险费与应交保险费的比例计算给付保险金 举例说明： 例10：某被保险人原为机关秘书，参加人身意外伤害综合保险，保险期间自2002年11月6日零时起至2003年11月5日24时止，保险金额5000元，保险费率2.9，交纳年保险费14.5元。2003年7月25日，该被保险人的职业变更为汽车驾驶员，未通知保险人。2003年8月3日，该被保险人发生车祸，一目永久完全失明（残疾程度给付比例为30%），经查汽车驾驶员的职业风险等级费率为3.6，保额5000元，年应交保费为18元。则保险人应支付的保险金为750元， 即：保险金=5000元×30%×14.5/18=1208.33元。,四、实务理赔,四、实务理赔,*伤残观察期超过180天的处理 自事故发生之日起第180天，被保险人治疗尚未结束，不能确定最终是否造成残疾以及造成何种残疾时，应由伤残鉴定机构根据这一时点上被保险人伤残情况确定残疾程度，并按照该时点的残疾程度给付残疾保险金。,四、实务理赔,3、意外医疗费： 医疗保险金= 符合规定的医疗费用支出-免赔额（100元）×80% “规定”： （1）就诊医院：被保险人的就诊医院须为县级以上（含县级）医院或保险人认可的医疗机构。 （2）责任期限：一般为保险期间。但人身意外伤害综合保险对于保险期满后的一定期间而支出的医疗费也给予负责，具体规定：门诊治疗为保险期满次日起的15天，住院治疗为保险期满次日起的90天。,四、实务理赔,（3）医疗范围：被保险人的医疗费用项目仅包括诊察费、治疗费、化验费、检查费、药品费、住院费等医治人身伤害的费用。对被保险人支出的交通费、住宿费、护理费、营养费、未经保险人许可转院的医疗费以及装配假眼、假牙、假肢或助听器等支出的费用，不予负责。而且，上述费用的支出须符合下列规定： 须为治疗因发生保险事故损害的支出，与保险事故损害无关的（如健康护理、投保前已有残疾的治疗和康复等）支出应予剔除；,须符合当地社会医疗保险规定的医疗范围，超出社保规定的诊疗项目及费用支出不予赔付； 在治疗医院以外的医院、药店购买药品，必须经治疗医院批准并符合上述规定； 保险人所负责给付意外医疗保险金的责任在扣除100元免赔额后，在保险金额的10%范围内，按80%的比例给付保险金。一次或累计给付的保险金达到该项限额时，该项保险责任终止。,四、实务理赔,四、实务理赔,（4）医疗费有其它保险人承保时，应分别处理。索赔申请人向本公司索赔时，必须提供医疗费原始凭证；索赔申请人向其它保险人提请赔付后，就差额部分向本公司索赔的，必须提供医疗费原始凭证的复印件及医疗费报销分割单。,举例说明： 例12：张某2002年8月10日购买了一份人身意外伤害保险，期间一年，保险金额30万元，同时又购买了一份附加意外伤害医疗费用保险，保险金额5万元。2002年9月20日，张某骑自行车时不慎摔倒，共用去造成左臂严重摔伤。2002年10月15日，张某在指定的医院住院治疗后康复出院，符合规定的门诊、医疗费用5500元，根据本保险合同有关规定，保险公司需支付张某医疗保险金=（5500元-100元）×80%=4320元,四、实务理赔,四、实务理赔,举例说明： 例13：上例中如果张某购买的人身意外伤害保险金额为10000元，则张某购买的附加意外伤害医疗费用保险的保险金额最高只能为2000元，那末，张某尽管用去了5500元的医疗费用，他最多只能得到保险公司2000元的医疗保险金给付。,四、实务理赔,举例说明： 例14：学生李某2002年9月1日购买了一份学生、幼儿意外伤害保险，保险期间一年，保险金额5万元，同时又购买了一份学生、幼儿附加意外伤害医疗保险，保险金额2万元。2002年9月20日，李某骑自行车上学时不慎摔倒，造成左腿严重摔伤。2002年11月15日，李某在指定的医院住院治疗后康复出院，共用去符合规定的门诊费500元、住院医疗费用4850元，根据本保险合同有关规定，保险公司应给付张某医疗保险金=（300元+4850元-50元）×80%=4080元,答：住院医疗费=（7850-750-100）×80% =7000×80% =5600元 则保险人应给付被保险人的住院医疗费为5000元。,练习题： 例15：某被保险人参加人身意外伤害综合保险，保险期间2001年6月16日零时起至2002年6月15日二十四止，保险金额50，000元，其中医疗费限额5，000元。2002年6月13日，被保险人因不慎滑倒受伤，送县级医院治疗。2002年9月25日该被保险人出院，共支出医疗费8560元。经调查审定：被保险人住院责任期限90天内（即从2002年6月16日至9月13日止），实际支出医疗费7850元，其中不符合当地社会医疗机构规定的医药费为750元。,四、实务理赔,四、实务理赔,四、索赔证明材料： （一）被保险人意外身故，索赔申请人应填写保险金给付通知书，并提供下列证明文件和资料给保险人： 1、保险金给付通知书； 2、保险单； 3、索赔申请人身份证明； 4、公安部门或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡诊断书或验尸报告。若被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件； 5、被保险人的户籍注销证明； 6、若申请人为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件；,7、保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。 乘客意外险、旅游观光景点娱乐场所意外险增加： 1、出事当次的车（船）票或出事当次的旅游观光、娱乐场所门票； 2、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料； 出境人员意外险修改第4项为： 4、意外身故需提供我国驻外使、领馆或者保险事故发生地政府有关机构出具的被保险人死亡证明书或验尸报告。若被保险人为宣告死亡，受益人须提供具有法律效力的宣告死亡证明文件；,四、实务理赔,四、实务理赔,航空意外年度保单增加： 由承运人出具的意外事故证明； 交通意外险增加： 交通事故证明； （二）被保险人意外残疾、烧伤或支付医疗费用的，索赔申请人应填写保险金给付通知书，并提供下列证明文件和资料给保险人： 1、保险金给付通知书； 2、保险单；,3、索赔申请人身份证明； 4、保险人指定或认可的医疗机构或司法机关出具的残疾或烧伤鉴定诊断书； 5、县级以上（含县级）医院或保险人认可的医疗机构出具的医疗费用收据、诊断证明及病历； 6、若申请人为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件； 7、保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。,四、实务理赔,五、意外伤害保险与责任保险的区别,一、理论 1、保险标的 2、保险责任的构成条件 3、保障对象 4、赔偿方式 5、保险性质 二、实际工作中不要把其作为相互替代的险种，而应按两个相互补充的险种介绍给保户。,谢谢大家！,