动态心电图学.ppt

动态心电图 DCG： Dynamic Electro-cardiogram AECG： Ambulatory Electro-cardiogram Holter ECG，Holter l 动态心电图是应用Holter技术在病 人日常活动状态下用一种随身携带的 记录仪连续监测体表24h的心电变化， 经信息处理分析及回放打印系统记录 的长程心电图。 DCG特点: l非创伤性检查， l动态的,常态下, l长时间的连续纪录, l信息量大，病变发现率较高。 DCG的发展： l1961年应用于临床 l导联系统：单导-3导-12导-18导 l记录时程：数小时-24h-48h-72h -1.5-2年 l记录方式：磁带-固态-大容量数字记 录 l软件分析功能：单纯心率、节律分析 -ST段分析-HRV、起搏通道 、 Q-T、晚电位分析等 临床应用： -捕捉一过性心脏病变,做定性 和定量分析 四大功能： l心律失常分析 l心肌缺血分析 l心率变异性分析 l起搏信号分析 1.识别一过性症状（如：心悸、胸闷 、 胸痛、气急、黑朦、眩晕、晕厥、 抽搐等）是否与心血管病变有关， 可协助诊断和鉴别诊断。 适应症：疑为一过性心原性症状的病 人。 2.心律失常诊治中的应用： l捕捉发作性心律失常，明确诊断； l对任何类型的心律失常进行定性和定量 分析，了解发生机制、判断程度和危险 性、推测预后； l了解心律失常发生与日常活动的关系； l发现其他心电改变，协助诊断心律失常 的病因； l评价抗心律失常药物的疗效、毒性、致心 律失常作用。 l协助诊断病态窦房结综合症。 适应症： l怀疑心律失常需明确诊断的病人 l已诊断为心律失常的病人治疗前、治疗过 程中以及随访； l怀疑或已诊断为病态窦房结综合征病人。 3、在冠心病诊治中的应用：对不同阶段的 冠心病患者诊断和治疗都有指导作用。 l 确定有无心肌缺血，协助诊断冠心病 ； l 定性和定量分析心肌缺血，对严重程度 、 与日常活动的关系等进行判断； l 诊断不同类型的心绞痛，对发作特点、 严重程度等进行判断。特别对诊断无症 状心肌缺血、不典型心绞痛、变异性心 绞痛等价值更大； l 评定心肌梗死病人是否仍有心肌缺血、 心脏功能状态、储备能力，估测预后， 是否需要调整治疗等，指导康复治疗； 对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术 后的病人，判定疗效、危险分层、预后 推测等有指导意义。 l 对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术 后的病人，判定疗效、危险分层、预后 推测等有指导意义。 l可在某种程度上替代运动负荷试验。 适应症： l 怀疑或临床诊断的冠心病病人。 l 急性或陈旧性心肌梗死病人， l 已确诊的冠心病人诊治前后 l 冠脉造影前后 l 需要做运动负荷试验，但不能或不宜进 行运动者。 4.在心脏起搏治疗中的应用： l 协助决定和选择起搏器治疗的适应 症、适用起搏器类型、评定起搏器功能 及监测起搏器引起的心律失常。 适应症： l 缓慢或快速心律失常病人，需安装心 脏起搏器治疗者； l 已安装永久心脏起搏器病人，随访起 搏器功能和疗效者； l 安装起搏器，进行抗心律失常治疗者。 5.根据心率变异性变化判断心脏自主神经 功能状态。 l 协助诊治各种心血管疾病，判断预后； l 协助诊断心脏神经官能症、更年期综合 症； l 了解抗心律失常、抗心肌缺血药物等对 心脏自主神经功能的影响。 适应症： l各种心血管疾病需要了解心脏自主 神经功能的病人，如冠心病、心肌梗 死、心肌病、心肌炎、高血压病、心 脏移植等； l心脏神经官能症、更年期综合症、 颈椎病等能导致心脏自主神经功能异 常者。 6.医学科学研究方面的需要。 正常人DCG表现： l尚无统一标准，变异大，影响因素多，应 综合分析。 l张开滋等心电信息学和沈文锦主编 现代心功能学中，正常人DCG表现： 1 1、心率心率： l成人24h平均心率：60（59）-87bpm 最高心率：活动时可达180bpm，随年龄 增加而降低。 最低心率：睡眠中多40bpm，运动员可 更低，约38bpm，甚至26bpm 。 l 窦性心动过缓的诊断标准： （1）一过性窦缓：某一时间内HR100bpm （2）持续性窦速：24h总心搏数140000次 。 * 研讨会上，吴杰教授在3年的研究中，对5300多 18-84岁的正常人检测，结果：男性心率较恒定 ，与年龄关系不大，平均67-68bpm。女性心率变 化较大，随年龄增大而降低，50岁后可再上升， 平均快于男性。 下限值：男 51bpm，2.0s常是异常。运动员2s的占37.1% 。 l 室上性心律失常： 50-75%正常人可有，随年龄增长。 以房早为多，一般房早10次/1000次心搏，多为非生理性 。 单发为多，偶有多源性、成对、R on T、VT等。 l 传导阻滞： 主要是AVB，2-8%，多为I度、II度一 型；短暂，多在睡眠中。儿童多，老人少 。运动员更多，可有房室分离，逸搏等。 3、ST-TST-T变化变化： 活动后常发生上斜型压低，发生率可 高达30%。水平型、下斜型压低少见。 ST段抬高发生率可达25%，呈凹面向上 。 T波可低平，双向。 DCG诊断心肌缺血： l诊断心肌缺血，是DCG最基本、最重要的功能之 一，有特殊价值。 l对临床应用价值的大小，尚有争议，因为影响因 素多： 设备因素：导联体系、电极质量、记录技术及软件 分析功能等。目前，已基本解决。 日常生活状态：活动、体位、吸烟、进食、过度换 气、屏气、情绪变化等。 心脏因素：非缺血性心脏病、心室肥大、心动过速 、预激综合征、室内阻滞等。 非心性因素：药物、电解质、植物神经功能紊乱等 。 研讨会对DCG诊断心肌缺血的问题探讨较多： 1、DCG在心肌缺血诊断中的特殊价值： 不能被冠脉造影和运动试验等替代。 （1）诊断日常活动引发心肌缺血的唯一方法 。 lDCG检测的是日常活动中轻度或中等程度活 动量引发的缺血，运动试验检测的是中等 程度以上的活动量引起的心肌缺血。 lDCG检测的心肌缺血更为严重，即当 患者运动试验阳性，DCG也阳性时， 比单纯运动试验阳性者严重。 l运动试验阳性者，DCG检测只有25- 30% 阳性。 l能检测出更多的心肌缺血事件，尤其是 无症状性心肌缺血。 1999年，ACC/AHA动态心电图工作指 南中指出：如果不应用Holter进行检测 和评估，大约80%发生在日常生活中的无 症状缺血事件不能被检出和诊断。 lDCG检测限制性小，适应面广，易被接受 。 （2）可对心肌缺血进行综合评估。 DCG通过对ST段偏移的分析：导联、 起始和终止的时间、持续时间、发生前后 及发作中的心率变化、偏移量、发作总次 数、总持续时间、缺血总负荷、ST段趋势 图、昼夜分布以及是否伴随症状等方面， 对心肌缺血进行综合分析，提供更多信息 。 （3）对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗 都有指导作用。 2、心肌缺血的DCG诊断标准： （1）“三个一”诊断标准： 1984年美国国立心肺血液研究院根据 Deanfild等医生的研究结果，最先提出的 。 1986年我国部分心血管专家在广西百 色召开大会，建议接受该标准。 目前多数学者仍沿用此标准。 “三个一”的主要内容： l以等电位线为基线，ST段水平型或下斜型 下移1 1mmmm，下移持续时间 1 1min min，2次缺血 发作的时间间隔 1 1minmin。 l如果原来已存在ST段下移，则要在ST段已 降低的基础上，ST段水平型或下斜型再降 低 1mm。 l测量点：以J点后80ms（L点）为准。注 意矫正心率对ST段改变的影响，当心率 120bpm时，L点应自动变为J点后50ms。 l以ST/HR比值消除心率的影响， 比值 1.2uV/bpm 时为异常。 1999年ACC/AHA的动态心电图指南 中建议将“三个一”中的2次缺血事件 的间隔时间 1min 改为 5min。 研讨会上郭继鸿也推荐此标准。 （2）补充排除条件：在“三个一”的基础上 ， ST段降低前的10个R波平均幅度高于ST段 降低最显著时的R波幅度的20%；可能体位 改变引起。 突然发生的ST段下斜型下移；可能伪差或 体位改变。 伴随P-Q段降低的ST段下移；常因心动过 速引起。 学者Voller对一组健康志愿者的一过性ST段降低进行研究， 发现造成假阳性的常见因素有：体位改变、仪器滤波特性、导联 的负极电位影响、仪器调整不良、心电向量方向改变等。 （3）研讨会上提出几条补充意见：供讨论 心肌缺血性ST段偏移持续时间的上限： 1次/min 室早30次/h（频发室早） 多形性或多源性室早 a 成对室早 b 短阵室性心动过速 早发室早（R on T） lLOWN标准：多个专家认为只使用于AMI。 l室早的数量不能单独作为功能性或器质性 病变的依据，要结合临床。 l功能性室早可发生频繁，24h内可达成千上 万，常起源于右室流出道，常无明显其他 心电变化（如缺血等），临床上无器质性 心脏病证据，心功能良好。 l病理性室早则相反。 2、DCG诊断病态窦房结综合征： l关于SSS的DCG诊断标准，无完全统一标准 。 l具有下列变化时应疑及SSS： 总心搏数2.0s； II度SAB； SVT终止时停搏3.0s；慢快综合征等。 3、抗心律失常药物的评价 （1）疗效评价：常采用ESVEN标准。 用药后达以下标准者判定有效： A、室早减少70%； B、成对室早减少80%； C、短阵室速减少90%，连续15次以上的 室速及运动时连续5次以上的室速消失。 （2）抗心律失常药物的致心律失常作 用: lVelebit等将用药后心律失常恶化定义为： 平均每小时的室早数较用药前增加4 倍； 成对室早或/和室速较用药前增加10 倍； 用药后新出现的持续性室速； 原有的室速心率明显加快且难 Gallastagul等建议补充一条： 停用抗心律失常药物后，加重的心律失 常逐渐消失。 心率变异性（HRV） 概念：概念：心率变异性（HRV）是指逐次窦 性心动周期之间的微小变异，反映心脏 自主神经系统的功能状态。这种心搏间 的微小差异，可以被计算机心电检测系 统记录、测量和计算出来，作为临床应 用指导。 测量及计算方法 常用的有两种： 1、静息短时测量法（5分钟） 2、动态长程测量法（24小时） 常用分析方法： l l 时阈分析时阈分析：对连续记录的正常窦性心搏， 按时间或心搏顺序排列的RR间期的数值， 进行数理统计学分析的方法。 l l 频阈分析频阈分析：对心率变异的速度和幅度进行 心率功率谱的分析，亦称心率能谱分析。 l l 混沌分析混沌分析：对RR间期的变化进行非线性分析， 主要采用Poincare散点图（Lorens散点图） 进行定性和定量分析，正常人96%呈彗星状。 正常参考值： l国内尚无统一的标准。 l1996年欧洲心血管学会（ESC）和北 美心脏起搏和电生理学会（NASPE）专 题委员会提出正常参考值，推荐24小 时HRV检测采用时域分析指标，5分钟 静息HRV分析采用频域分析指标。 临床意义： lHRV降低为交感神经张力增高，可降低室 颤阈，属不利因素； lHRV升高为副交感神经张力增高，提高室 颤阈，属保护因素。 l大多数人认为SDNN、SDANN、SDNNIndex等 时域指标小于50ms，为HRV显著减低，病 死率大大增高。 l在频域分析指标中， HF主要反映迷走神经张力变化； LF主要反映交感神经张力变化，与外 周血管温度调节、肾素-血管紧张素系统 活动和心脏泵血功能等多种因素有关； LF/HF则可以评估心脏交感神经和迷 走神经活动均衡性。 lHRV的分析中应注意其对某一具体 疾病的诊断并无特异性，只要是能 引起自主神经功能紊乱的疾病和情 况，均可导致类似的HRV改变。 动态血压监测 Ambulatory Blood Pressure Monitor (ABPM) l l 动态血压监测是一种采用间接无动态血压监测是一种采用间接无 创性测量方法连续创性测量方法连续2424小时，按设小时，按设 定的时间间隔进行跟踪测量和记定的时间间隔进行跟踪测量和记 录录BPBP的便携式血压监测方法的便携式血压监测方法。 临床意义 : 24小时动态血压监测能够反映病人昼夜 血压变化的总体状况和变化趋势，与偶测与偶测 血压相比血压相比2424小时动态小时动态BPBP监护具有以下优点监护具有以下优点 : : l 可提供24h或更长时间的多个血压测值， 具有更好的重复性，因而可发现偶测血压因而可发现偶测血压 不易发现的血压升高病人，尤其是夜间血不易发现的血压升高病人，尤其是夜间血 压升高者，明确诊断高血压。压升高者，明确诊断高血压。 lABP监测较少受心理行为和安慰剂影响， 利于排除利于排除“白大衣高血压白大衣高血压”。 l l 所反映的血压水平及昼夜趋势变化与心脑所反映的血压水平及昼夜趋势变化与心脑 肾靶器官损害程度之间肾靶器官损害程度之间 具有较好的相关具有较好的相关 性，可评价高血压病人的预后。性，可评价高血压病人的预后。研究证明 ：24h平均血压值高、标准差大以及血压 昼夜节律消失的病人，靶器官损害严重的 可能性大，预后较差。 l 可提供谷峰比值等常规血压测量方法无 法取得的资料，是评价抗高血压药物的降是评价抗高血压药物的降 压效应及维持时间的一个有价值的指标，压效应及维持时间的一个有价值的指标， 指导治疗指导治疗。 l 其他:同时进行DCG和ABP可观察冠心病 、心绞痛、心律失常与血压升高或降低间 的因果和时间顺序关系，以及高血压与 HRV变化、植物神经张力变化之间的关系 等，有利于推测预后，制定合理的治疗方 案。 适应症 l 有头昏、头痛等可由高血压引起的 症状需鉴别诊断者。 l 偶测血压升高，疑有高血压者,需 明确诊断者。 l 未经治疗、或治疗中、或治疗效果 不好的高血压病人，观察疗效，指导 治疗。 诊断标准 目前尚无统一标准。 一、参考标准正常值 我国卫生部和中国 高血压联盟制定的中国高血压防治指南 （1999年）中推荐的为： l24h平均血压 140mmHg或舒张压 90mmHg；夜间收缩压125mmHg或舒张压 80mmHg的监测次数占总监测次数的百分比。 l血压变异性：24h血压最高值与最低值之差，反 映血压波动范围。 l 血压变化曲线：呈有节律的明显波动，勺形。