2014护理核心质量考核评价标准.ppt

1,护理核心质量考核评价标准 2014年度,2,检查评价目的,通过医院核心质量检查评价 -促进医院建设和管理 -提高医疗质量 -保障医疗安全 -改善医疗服务 -提高患者满意度,实行科学化、规范化、标准化管理,认真领悟考评方法及标准,第一、学习标准，细化标准，标准是准绳； 第二、建立全面质量管理体系，全员、全过程、全方 位按照标准实施； 第三、关键是常态化、一致性和持续质量改进，而不 为检查所做的临时性的准备； 第四、关键抓执行和落实 既看制度和职责，还看做到了没有。 有制度没落实，比没有制度问题更加严重。,检查中重点要求的文档,医院工作制度 工作人员岗位职责 质量管理手册 患者健康教育手册 护理工作制度 各类应急预案 预案 突发伤害、公共卫生事件、火、停水、停电、电梯意外、信息急救、医疗事故、传染病、医疗废物意外事件等等。,资料补充清理,对应标准要求,资料归档清单,正确认识护理质量评价标准,改进后的 护理质量 评价标准,护理服务,护理管理,护理技术,护理安全,服务意识 整体服务 病人满意,病区管理 急救物品 消毒隔离 护理文件,基本技术 专科技术,护理缺陷 不良事件,根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源,1护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。 1）临床一线护理人员占护理人员总数95%。 指凡是直接服务于患者的护理人员 2）病房护理人员总数与实际床位比0.41。 指实际床护比，查看当日病人数、护士数 3）手术室护士与手术间之比不低于31。 1张手术床配备3名手术室护士 4）每位护士平均负责病人数8 人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 一般情况白班1名护士管8个病人，一级护理或病危病人需要减少分管病人数 2有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。 结合护士各岗位的工作情况进行编写，符合实际需要,6,标准1：,考评要点解读：,检查方法： 查护理部及人事科、临床科室相关资料。,3.护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。 查看相关制度，护士准入制管理，准入制度实施落实 4.当年度（全院）床位使用率60%、平均住院日小于5.5天，实际床位与病房护士总数比不低于10.4。 查看信息报表 5.医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。 危重病人多、护理工作量大的科室，护士配备相对增加 6.能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。 查看全院护理人员一览表，护理人员花名单、护士排班表,考评要点解读：,考评要点解读,8,建立护理人力资源调配制度 -机动资源护士 -紧急护理人力资源调配的方案 -紧急护理人力资源调配流程、演练 合理机动的配置人力资源,每位责任护士，负责病人数8 培养资源护士，机动编制配置 专科发展水平，设置专业护士 科学弹性排班，合理配置资源 适当配置护工，缓解人力不足,临床高级护士 - N4临床专科护士、临床护理专家 (正、副主任护师) 专 业 护 士 - N3主管护师级、 N2级护师级、 N1级护士级 辅 助 护 士 - N0级人员,人力资源能力绩效对应分层管理,实行护理岗位管理，按职称、经验、技术水平和能力分层级使用，根据患者病情、护理难易程度不同分管不同数量的患者,分级 分等,考评要点,根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准,1依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度。 查看是否制定有适合本医院的 具体的分级护理制度 2护理人员掌握分级护理的内容。 抽问护士回答分级护理的内容 3有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。 查看是否根据医院分级护理制度的要求在病人床头卡、一览表 上有级别标识 4科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 检查科室检查记录、看有无改进措施 检查方法： 现场查护理部、临床科室,10,标准2：,考评要点解读：,优质护理服务与整体护理有学习、有培训，知晓率高,1、医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。 查看有关文件；分工职责明确。成员包括医院领导、医院办公室、人事科、医务科、护理部、后勤科、药剂科、财务科、设备科 2.医院有试行工作方案：包括工作目标、进度安排、重点任务、保障措施。 查看相关资料 3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。 查看护理部、科室培训计划、培训记录（签到、讲稿、图片） 4.有推进开展优质护理服务试行的保障制度和措施及考评激励机制。 检查保障制度，激励措施及实施记录,11,标准3：,考评要点解读：,5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护士知晓率100%。 抽查管理人员、护士回答 6.在病房内开展优质护理服务 现场查看病房是否按照开展优质护理的实施方案在开展相 应工作记录 7.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施，体现有持续改进过程。 制定有考核标准，并开展考评活动，有考评记录 8.患者与医护人员满意度明显提高 查看满意度调查表及统计资料，有数据图表 检查方法： 查护理部、临床科室，走访病人,考评要点解读：,以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。 主要包括：满足病人基本生活的需要，保证病人的安全，保持病人躯体的舒适，协助平衡病人的心理，取得病人家庭和社会的协调和支持，用优质护理的质量来提升病人与社会的满意度。,优质护理活动内涵,优质护理的措施,1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。落实责任制整体护理工作职责，每名责任护士平均负责患者数量不超过8个，保障基础护理落到实处分床到人 2.实施以病人为中心，弹性排班，科学合理利用有限的护理人力资源，加强护理机动护士 3.为患者提供连续全程的基础护理和专业技术服务。责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。加强健康教育 5. 简化护理文书书写。书写电子化 6.绩效护理。体现优劳优酬、多劳多得，与薪酬分配、晋升、评优等相结合。绩效考核,14,有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程,1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 查看制度 2护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容 抽问护士 3护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用监护仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。 现场随机抽查护士操作 4对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施 查看预案及措施，现场提问 5对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 查看使用维护维修记录 6意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。 现场提问 检查方法：查急诊科、手术室等,15,标准4：,考评要点解读：,手术室执行手术安全核查制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案,1有手术患者交接制度并执行。 查看制度、现场看执行情况及记录 2执行手术安全核查制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。 查看制度、现场看执行情况及记录 3有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。 查看制度、现场看执行情况及记录 4有手术患者标本管理制度，有实施记录 查看制度、现场看执行记录 5遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。 现场看执行情况、查看执行记录,标准5：,考评要点解读：,6有手术物品清点制度，有实施记录。 查看制度，查清点单 7有突发事件的应急预案。 查看资料，包括各种应急情况（停电、火灾、地震等） 8护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。 现场抽问护士 9有手术室突发事件应急预案的培训和演练。 查看相关培训演练方案、演练记录、图片资料 10有保证医护相互监督的相关制度落实的措施 查看资料 11主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。 现场查看，看核查表，看检查记录,17,考评要点解读：,12对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施 看记录 13择期手术手术安全核查实际执行率100%。 每例手术患者都要进行安全核查 检查方法： 查外科及手术室；随机抽问护士，看病历,18,考评要点解读：,对医务人员手卫生进行培训，有测记录；有传染病患者隔离护措施,1.有医务人员手卫生规范的培训。 培训有签到、有讲稿，有洗手“七步法”的宣教、图示 2.有传染病患者消毒隔离制度。 有制度 3.护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。 抽查护士相关问题 4.洗手和干手设施完好，护士洗手符合规范要求。 现场查看，卫生设备设施配置便捷、有效。抽查护士洗手，按六步法，洗手依从性，洗手正确率95 5.对手卫生规范等制度的执行有监管，执行率95%，评价改进成效有记录。 查看考核记录及统计数据 检查方法：检查资料，现场随机查看,19,标准6：,考评要点解读：,20,建立主动报告护理不良事件制度 -主动报告护理安全（不良）事件与隐患，有主动报告护理不良事件的激励措施 -有不良事件预防与处理预案和程序 -对易发生不良事件和缺陷的环节有防范措施并落实 -有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训 -有护理不良事件成因分析及改进机制 有护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。,考评要点解读：,护理不良事件报告处理流程,标准解读：,患者安全管理,（一）防患者跌倒、坠床 1、对患者有跌倒、坠床风险评估 2、有防止跌倒、坠床的管理制度 3、有跌倒、坠床报告制度，处理预案 4、有跌倒、坠床风险评估记录 5、对高风险跌倒、坠床患者有防范措施并落实 6、跌倒、坠床报告、处理及时，有持续改进记录 （二）防范患者压疮 1、对患者有压疮风险评估 2、有防止压疮的管理制度 3、有压疮报告制度，处理预案 4、有压疮风险评估记录 5、对高风险压疮患者有防范措施并落实 6、压疮报告、处理及时，有持续改进记录 （三）防范管路滑脱 1、有管路滑脱风险评估 2、有预防管路滑脱的护理规范 3、有管路滑脱报告制度、工作流程 4、有管路滑脱风险评估记录 5、对管路滑脱高风险患者有防范措施并落实 6、管路滑脱报告、处理及时，有持续改进记录,护理不良事件分级,0 级：事件在执行前被制止 级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临 床观察及轻微处理。 级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进 一步临床观察及简单处理。 级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理。 级：永久性功能丧失。 级：死亡。,常见护理不良事件的分类,管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误 坠床 分娩意外 识别错误,患者自杀 烫伤 其他,护理不良事件发生的主要原因,评估不足 沟通不良 疾病因素 管理不当 培训不到位 违规操作 能力不足 个人自律,服务不一致 环境因素 设施设备缺陷 医嘱错误 其他因素,摔跌,心理上/ 生理上,暈眩,抽搐,环境因素,地面湿滑,被衣服/鞋物絆倒,监督病人,从椅上跌下,上床或下床跌倒,离开马桶座时跌伤,越过床档,拒絕安全背心,触碰物件,关怀/治疗,搬病人回床,未设床档,改变病人的健康狀況,限制病人的身体活动,要清楚指示病人,药 物,镇定药/抗抑郁类药,麻醉劑,抗组胺,庝痛,精神衰退,其 它,在椅上睡觉时跌倒,下肢乏力,安眠药/镇静剂,血管扩张剂,预防病人跌摔伤(根本原因分析),Plan计划 收集资料 确定行动计划,Do实施 实施行动计划,Check检查 收集绩效资料，与以前的资料对比,Action行动 继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划,从这里开始,持续改善是护理质量保证的基础,PDCA循环,不断循环，不断提高 PDCA循环螺旋式上升,不断改进,再改进,改进,再新目标,新目标,原有水平,PDCA环,PDCA环,PDCA环,29,防止病人跌倒 建立患者摔倒风险评估表，寻找导致患者摔倒的危险因素。 针对患者摔倒的潜在危险，制定相应的护理计划并明确预防措施。,在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少使用姓名、年龄两个项目，同时核对患者身份证，确保对患者实施正确的操作。,1. 诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 查看资料，现场查看 2. 至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 现场查看 3. 相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 随机抽问医服务人员 4. 对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。重点是意识不清、语言交流障碍的患者等。 查看制度，查看“腕带”佩戴情况 5. 有手术部位识别标示相关制度与流程。 查看制度,30,标准1：,考评要点解读：,6. 标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 现场查看，询问患者 7. 有规章制度和或程序规范，各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。 查看制度，查看执行情况 8. 对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 查看“手腕带”佩戴情况,31,考评要点解读：,9. 各科室对本科执行查对制度有监管。 看监管记录 10. 正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。 看持续改进记录,检查方法： 查现场、查相关资料,考评要点解读：,1有临床危急值报告制度与工作流程。 看制度 2医技部门（含临床实验室、医学影像部门）有“危急值”项目表。 看项目资料 3相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 随机抽查提问 4、医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 随机抽查提问 5、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。） 查看记录，建立登记本，项目内容完整,根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程,标准2,考评要点解读：,6医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 查看病程记录 7. 根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。 修定符合本医院的实际需要,34,考评要点解读：,检查方法： 查药学、检验、病理、影像、病区等各科的制度、流程、登记及处理情况。,35,总 结：,医院检查考核工作： 推动学习运用先进的质量管理理念和方法 促进医院精细化、系统化管理 推进质量跟进，持续质量改进 考评过程其实是： 健全制度规范流程强化培训严格执行 有力监督真实反馈认真整改持续改进,人人 都管事,事事 有人管,管事 凭效果,管人 凭考核,标准 不走样,目标 可实现,工作 有激情,有目标 没计划 = 零 有计划 没行动 = 零 有行动 没完成 = 零 有任务 没沟通 = 零 有布置 没监督 = 零 有监督 没指导 = 零 有工龄 没突破 = 零 有进步 没耐心 = 零 有机会 没争取 = 零 有能力 没态度 = 零 有价值 没发挥 = 零 有技术 没管理 = 零 有开会 没落实 = 零 抓住不落实的事 追究不落实的人 = 落实,