2015年执业药师继续教育小儿腹泻的诊断与合理用药.ppt

小儿腹泻的诊断与合理用药,小儿腹泻的诊断与合理用药,主要内容,小儿腹泻病例分析 小儿腹泻概述 治疗方案分析,小儿腹泻的诊断与合理用药,主要内容,小儿腹泻病例分析 小儿腹泻概述 治疗方案分析,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例一,患儿，女，10个月，因腹泻4天，发热1天入院。 患儿4天前出现腹泻，每日3-4次，1天前出现发热，大便次数增多，67次/天，为黄色水样便，无粘胨、脓血，量中等。有时伴有呕吐，吐出为胃内容物，吐后仍能进食，胃纳可，入院当天发热38.7。病程中一直服用口服补液盐溶液补充液体，尿量多。无不洁饮食史。 体检：T 37，P120次/分，R30次/分，Bp11/7.5Kpa。神清，精神好，哭声响亮，哭时泪多，口唇红润，前囟平，颈软，心肺，全腹平软，肝肋下1.5cm，质软，肠鸣音活跃。四肢暖，皮肤弹性好。 实验室检查：粪常规，粪轮状病毒抗原 血Na+135mmol/L，K+ 4.99 mmol/L ，Cl-104 mmol/L，血CO2CP 22mmol/L 粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌)：无细菌生长,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例一,特点： 女婴，10个月 症状：消化道症状，表现为腹泻：大便次数增多，6-7次/天，性质，黄色水样便，无粘胨、脓血，量中等。伴有呕吐。发热：T38.7。尿量多 体征：T 37，HR120次/分，BP11/7.5Kpa，精神好，泪多，口唇红润，前囟平，四肢暖，皮肤弹性好（脱水症阴性）。肠鸣音活跃。 辅助检查：粪常规正常，电解质正常，粪培养阴性。,小儿腹泻的诊断与合理用药,6,病例一诊断及诊断依据,诊断： 婴儿急性腹泻（轻型） 依据： 大便次数略增多，性质改变，肠鸣音活跃，无脱水及中毒症状，无电解质紊乱。,病例一治疗及观察,治疗方案： 饮食控制 口服补液预防脱水 给予蒙脱石散剂1g tid 枯草杆菌二联活菌颗粒1g bid 对乙酰氨基酚混悬滴剂1.5ml prn,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例一治疗及观察,观察： 症状：大便次数及性质 体征：脱水体征，注意电解质变化,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二,患儿，男，6个月，因“腹泻3天，精神萎靡半天”入院，大便为稀水蛋花样便，每天十余次，无尿，精神极度萎靡，低热。 查体：体重7.5kg，谵妄状态，面色青灰，口唇微绀，呼吸深大急促，脉搏细速，血压测不到。皮肤弹性明显减低，前囟眼窝深凹，无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样花纹。,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二,实验室检查： 粪常规，粪轮状病毒抗原，血柯萨奇病毒抗原(+) 当天：血Na+130mmol/L，K+ 4.56 mmol/L ，Cl-105 mmol/L， CO2CP17 mmol/L 第二天：血Na+130mmol/L，K+ 2.99 mmol/L ，Cl-103 mmol/L ， CO2CP22 mmol/L 血常规：Hb 130g/L，WBC 4.3×109/L，N 22%，L78% 粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌)：无细菌生长,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二-病史特点：,男婴，6个月 症状： 消化道症状：腹泻3天（大便为稀水蛋花样便，每天十余次，无尿，精神极度萎靡，低热。 体征： 谵妄状态，面色青灰，口唇微绀，呼吸深大急促，脉搏细速，血压测不到。皮肤弹性明显减低，前囟眼窝深凹，无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样花纹。 实验室： 血柯萨奇病毒抗原(+)，血钠、钾降低，代谢性酸中毒（CO2CP降低），粪常规及培养阴性。,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二-诊断及诊断依据,诊断： 婴儿急性（柯萨奇）病毒性肠炎，伴重度度脱水（等渗性脱水），代谢性酸中毒 依据： 大便次数增多，伴重度脱水，及代谢性酸中毒，血柯萨奇病毒抗原(+),小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二-治疗方案,液体疗法： 考虑为重度脱水，先扩容，然后补充累计损失量、继续丢失量和生理需要量。,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二-治疗方案,第一瓶扩容： 10%葡萄糖35ml 0.9%NaCl 100ml 5%NaHCO3 15ml 0.5至1h内给予静脉推注或快速滴注,第二瓶： 10%葡萄糖135ml 0.9%NaCl 150ml 5%NaHCO3 15ml 第二瓶和第三瓶在8至12h内静脉滴注，输液速度为60ml/h,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二-治疗方案,第三瓶 10%葡萄糖100ml 0.9%NaCl 200ml ivdrip,第四瓶 10%葡萄糖100ml 0.9%NaCl 50ml 5%NaHCO3 5ml 10% KCl 3ml ivdrip 注意见尿补钾,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二-治疗方案,第二天，重新进行脱水程度、性质的判定，复查电解质和CO2CP，再根据结果进行补液。,小儿腹泻的诊断与合理用药,主要内容,小儿腹泻病例分析 小儿腹泻概述 治疗方案分析,小儿腹泻的诊断与合理用药,小儿腹泻的诊断与治疗,18,小儿腹泻概述,年龄：6个月2岁 ， 1岁者约占50% 季节：四季均可发病 病毒性秋末、春初 细菌性夏季 非感染性腹泻 季节不明显,19,小儿腹泻概述,2002年发展中国家5岁以下儿童主要死因,急性呼吸道感染,腹泻,疟疾,麻疹,艾滋病,围产期疾患,其它,18%,25%,23%,4%,5%,10%,15%,WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrhea，2004,Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva.,小儿腹泻的诊断与治疗,20,定义,多病原多因素引起的大便性质改变，大便次数增加的一组常见疾病 小婴儿发病率高（6月2岁） 正常时每天排出粪便次数因年龄和饮食而异, 每天3次或以上松散或水样便为腹泻, 粪便次数增多但性状正常不是腹泻，母乳喂养儿排软便也不是腹泻。,小儿腹泻概述,小儿腹泻的诊断与治疗,21,分类,小儿腹泻概述,21,按病因分,按病程分,按腹泻程度分,感染性腹泻,非感染性腹泻,急性：2月,轻度腹泻,重度腹泻,小儿腹泻的诊断与治疗,22,易感因素（内因） 感染（外因） 喂养及护理不当（10%） 食物过敏及吸收不良,病因,23,易感因素（内因）,消化系统发育不成熟 消化道负担重 机体防御功能差 肠道菌群易失调 人工喂养,24,小儿腹泻的诊断与治疗,24,感染（外因）,肠道内病毒感染 占80% 轮状病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、腺病毒等 肠道内细菌感染 大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌,小儿腹泻的诊断与治疗,感染（外因）,肠道内真菌感染 白色念珠菌、曲菌、毛霉菌 肠道内寄生虫感染 蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等 肠道外感染 症状性腹泻（上感、肺炎败血症等）,腹泻病原检出率的月份分布,小儿腹泻的诊断与治疗,喂养及护理不当,喂养质和量不当 环境、情绪影响,28,小儿腹泻的诊断与治疗,食物过敏及吸收不良,牛奶、豆浆过敏 酶的缺乏、脂肪泻,小儿腹泻的诊断与治疗,发病机制,渗透性腹泻-肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透性的物质 分泌性腹泻-肠腔内电解质分泌过多 渗出性腹泻-炎症所致的液体的大量性渗出 肠道功能异常性腹泻-肠道运动功能异常 临床上腹泻是在多种机制共同作用下发生,小儿腹泻的诊断与治疗,发病机制-肠毒素作用,30,水、钠、氯 向肠腔转移,肠液分泌,不耐热 （LT）,CAMP,耐热 （ST）,鸟苷酸 环化酶,GTP,CGMP,小肠液总量增加,腹 泻,ATP,激活,激活,腺苷酸 环化酶,小儿腹泻的诊断与治疗,发病机制-细菌直接侵袭作用,炎性变化明显：,小儿腹泻的诊断与治疗,发病机制-病毒感染,小儿腹泻的诊断与治疗,发病机制-非感染性腹泻,饮食不当,小儿腹泻的诊断与治疗,临床表现-急性腹泻,冬秋季多发 多见6-24个月婴幼儿 常以发热，上感样症状起病 吐先于泻 便次多、量多、水分多，呈黄色水样或蛋花样便 自限性疾病，病程3-8天 便检偶有少量白细胞，病毒抗原检测阳性 可有全身症状,几种不同病原所致肠炎的临床特点,轮状病毒 肠炎,37,夏季多发 呕吐、腹泻 大便水样或蛋花样，混有粘液 镜检无白细胞 多无发热，常发生明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱 自限性疾病，病程37天,几种不同病原所致肠炎的临床特点,产毒性 大肠杆菌 肠炎,夏季多发 高热 粘液脓血便，伴里急后重 大便镜检白细胞，红细胞，脓细胞 严重者：感染中毒症状、休克,侵袭性 大肠杆菌 肠炎,几种不同病原所致肠炎的临床特点,多为白色念珠菌所致，常伴鹅口疮 便稀黄、多泡沫、粘液，可见豆腐渣样细块，偶见血便 便检：真菌孢子和菌丝 免疫低下者、慢性腹泻者，长期抗生素或激素等使用者,几种不同病原所致肠炎的临床特点,真菌性 肠炎,小儿腹泻的诊断与治疗,临床表现-迁延性和慢性腹泻,似重型的临床表现 伴慢性营养紊乱、体重不增、消瘦、苍白、贫血及维生素缺乏 易继发细菌感染，消化酶缺乏，菌群失调,小儿腹泻的诊断与治疗,临床表现-迁延性和慢性腹泻,寻找病因尤为重要，多伴营养不良 全身性及系统性疾病：炎症性肠病，免疫缺陷、肿瘤、内分泌疾病、遗传代谢性疾病、自身免疫性疾病，HIV感染 菌群失调：抗生素相关性肠炎，真菌性肠炎 过敏性腹泻：食物不耐受，食物过敏 吸收不良腹泻病：先天或继发性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良,小儿腹泻的诊断与治疗,诊断,根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状,判断 感染性 非感染性,判断脱水 程度 性质,判断电解质紊乱 酸碱平衡紊乱,脱水程度的评估,44,脱水性质的评估,小儿腹泻的诊断与治疗,不同性质脱水的诊断标准,46,脱水性质的临床判断,小儿腹泻的诊断与治疗,代谢性酸中毒：,轻度酸中毒，HCO3-为1318mmol/L 中度酸中毒，HCO3-为913mmol/L； 重度酸中毒，HCO3-9mmol/L。表现为唇周灰暗或口唇呈樱桃红色，精神萎靡，呼吸深长等。,小儿腹泻的诊断与治疗,低钾血症,血清钾3.5mmol/L。 表现：精神萎靡，肌张力减低，腱反射减弱或消失，腹胀，肠鸣音减少或消失，心音低钝，心律失常，心电图出现T波低平、倒置、ST段下移、QT间期延长，U波增大。,小儿腹泻的诊断与治疗,低钙、低镁血症,血钙1.85mmol/L，血镁0.58mmol/L，二者常同时存在。 表现：神经肌肉兴奋性增强、手足抽搐、惊厥或口唇痉挛。,小儿腹泻的诊断与治疗,诊断,大便常规、大便培养加药敏 对慢性腹泻病还须评估消化吸收功能、营养状况、生长发育等。,小儿腹泻的诊断与治疗,51,鉴别诊断,便中无或有少量白细胞： 1、生理性腹泻：6个月 2、导致小肠消化吸收障碍的各种疾病： 乳糖酶、过敏,小儿腹泻的诊断与治疗,52,鉴别诊断,便中有较多量白细胞 1、细菌性痢疾 2、坏死性肠炎： 中毒症状重、腹胀、腹痛、高 热、频繁呕吐、典型大便为赤 豆汤样血便 、常伴休克 3、炎症性肠病等全身性疾病,小儿腹泻的诊断与治疗,53,治疗原则,调整饮食、减轻胃肠道负担 控制感染、合理应用抗生素 纠正水及电解质紊乱 加强护理，避免继发感染,小儿腹泻的诊断与治疗,54,治疗措施,饮食疗法 液体疗法 药物治疗 迁延性和慢性腹泻的治疗,治疗饮食疗法,调整饮食 暂停辅食 注意食物的质和量 营养治疗,56,小儿腹泻的诊断与治疗,饮食疗法,调整饮食 母乳喂养儿继续母乳喂养， 小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳， 大于6个月的患儿可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁。 鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次。 避免含粗纤维的蔬菜和水果、高糖食物。 喂水不能代替食物。 腹泻停止后每天加餐1次，持续1周。 病毒性肠炎常有继发性双糖酶(主要是乳糖酶)缺乏，对疑似病例可暂时给予改为低(去)乳糖配方奶，时间12周，腹泻好转后转为原有喂养方式。,小儿腹泻的诊断与治疗,饮食疗法营养治疗,糖源性腹泻：去(或低)乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。 过敏性腹泻：深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食。 要素饮食：适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合征者。 静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。,小儿腹泻的诊断与治疗,58,液体疗法-小儿体液平衡特点,小儿体液的总量 年龄越小，水分的比例越大 体液的分布 年龄越小，细胞外液的量相对的多 水分需求量 小儿水分需求量大，调节功能差，易发生水代谢紊乱,小儿腹泻的诊断与治疗,液体疗法-目的,59,纠正体内已经存在 的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分,恢复正常的 生理功能,液体疗法处理流程图,脱水？,腹泻,轻、中度脱水,低,口服ORS液,补液4小时后再评估,正常,重度脱水,预测危险因素 （年龄、呕吐、腹泻次数）,高,继续饮食,继续饮食+ORS液 预防脱水,静脉补液再评估,正常,61,液体疗法-途径,口服,静脉,小儿腹泻的诊断与治疗,腹泻病治疗两项成果,“低渗”ORS(hypoosmolarity ORS)： 钠浓度降到75 mmoL/L、 葡萄糖浓度降低到75 mmol/L、 总的渗透压降低至245 mOsm/L 有助于缩短腹泻持续时间，减少大便的量以及减少静脉补液； 补充锌： 有利于缩短腹泻病程、减轻病情，并预防未来23个月内的腹泻复发。,小儿腹泻的诊断与治疗,63,氯化钠：3.5g 碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.5g(2.9g) 氯化钾：1.5g 葡萄糖：20g 加水至1000ml，成为2/3张液体 （Na+ 90mmol/L， K+ 20mmol/L）儿童可稀释,原来ORS配方,小儿腹泻的诊断与治疗,新ORS配方和组成,允许范围：总溶质浓度(包括葡萄糖200310 mmnolL、 钠6090mmolL、葡萄糖至少相当于钠的浓度、钾1525 mmolL、 柠檬酸812 mmolL、氯化物5080 mmolL。,小儿腹泻的诊断与治疗,65,液体疗法-口服补液盐（ORS）- 机制,小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运,Na+葡萄糖 载 体,小肠上皮细胞 刷状缘,Na+ 葡萄糖,Na+ 葡萄糖,转运,细胞内细胞间隙血液,促进,Na+、水吸收,Na+(钠泵) 细胞间隙(Cl- )渗透压 水分进入血液,小儿腹泻的诊断与治疗,无脱水征患者液体疗法,家庭治疗四原则： 给患者口服足够的液体以预防脱水： 继续喂养，以预防营养不良： 补锌。 密切观察病情。,治疗-液体疗法（预防脱水）,从患儿腹泻的一开始，就给口服足够的液体以预防脱水。 母乳喂养儿增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和乳酸饮品或清洁饮用水。 建议在每次稀便后给予补充一定量的液体（6月，50ml；6m-2岁，100ml；2-10岁150ml；10岁以上的患儿或成人能喝多少给多少）直到腹泻停止。,68,小儿腹泻的诊断与治疗,如出现下列症状,腹泻剧烈，大便次数多或腹泻量大； 不能正常饮食； 频繁呕吐、无法口服给药者； 发热(38，336个月幼儿体温39)； 明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、黏膜干燥或尿量减少等，神志改变，如易激惹、淡漠、嗜睡等； 粪便带血； 年龄6个月、早产儿，有慢性病史或合并症。,及时找医师就诊,小儿腹泻的诊断与治疗,提示口服补液失败,持续、频繁、大量腹泻1020 ml(kg·h)； ORS液服用量不足； 频繁、严重呕吐。如果临近4 h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案。4 h后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案。,小儿腹泻的诊断与治疗,轻到中度脱水,口服补液及时纠正脱水，应用ORS，用量(m1)=体重(kg)*(5075)。4 h内服完； 密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用ORS液。 其他治疗同家庭治疗四原则。,轻度脱水5080ml/kg； 中度脱水80100ml/kg。 无明显脱水者，每天给予50ml/kg，少量频服，并根据病情增减。 812小时内补足累积损失量； 1216小时内维持补液(需稀释一倍后用)。,口服补液盐（ORS）,小儿腹泻的诊断与治疗,重度脱水,静脉输液：一旦患儿可以口服(通常婴儿在静脉补液后34 h，儿童在静脉补液后12 h，即给予ORS)。 鼻饲管补液：如患儿反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速度，总量不超过120 ml/kg。每12小时评估1次患者脱水情况。,治疗-液体疗法（纠正脱水）,纠正酸中毒,三定：定量、定性、定速,先快后慢 先浓后淡 见尿补钾 随时调整,治疗-液体疗法（纠正脱水）,75,第一天的补液方案总结如下：,注：累积损失量，学龄前期及学龄期补液量应酌减1/41/3,76,累积 损失量 补充,确定补液量,轻度：50ml/kg 中度：50100ml/kg 重度：100120ml/kg,根据脱水程度、性质 决定补液量、成分、速度,补充累积损失量,77,确定补液成分,等渗脱水：2/31/2张 低渗脱水：等张2/3张 高渗脱水：1/31/8张,确定补液速度,原则：先快后慢 重症：扩容：20ml/kg 301h内 其余：812h内完成,补充累积损失量,累积 损失量 补充,78,继续 损失量 补充,确定补液量,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入 于补完累积损失后 1216h内均匀滴入,约为1040ml/kg.d,确定补液成分,补充继续损失量,一般按1/21/3张补给,79,生理 需要量 补充,确定补液量,一般按1/5张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入 与继续损失量一起在 1416h内均匀滴入,约为6080ml/kg.d （包括口服）,确定补液成分,补充生理需要量,小儿腹泻的诊断与治疗,第二天以后的补液 1） 补生理及继续损失量，口服或静滴 2） 生理维持量 60 80ml/kg，1/5张 3） 继续损失量 丢多少补多少1/21/3张 4） 二者1224小时内均匀静滴,治疗-液体疗法（纠正脱水）,82,轻症：无需另行纠正 中、重度：所需碱性溶液mmol = (40 - 所测CO2CP Vol%)/2.2 = (22 - 所测CO2CP mmol/L) 0.7 kg =BE 0.3 kg 通常先使用半量 每提高10 VOL% CO2CP 需补充碱性溶液3mmol/kg： 即：5%NaHco3 5ml/kg 11.2%NaL 3ml/kg,纠正酸中毒,小儿腹泻的诊断与治疗,83,液体疗法-补钾注意事项,见尿补钾 静脉补钾浓度8小时，补4-6天,小儿腹泻的诊断与治疗,84,液体疗法-注意事项,新生儿： 适当减少液体和电解质 重度营养不良： 适当减少液体量 滴速宜慢 浓度以2/31/2张为妥 建议补充10%葡萄糖和或血浆,小儿腹泻的诊断与治疗,补锌,腹泻患儿(急性、持续性、或血便)腹泻开始后均需补锌。急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，共1014 d。 大于6个月的患儿，每天补充含元素锌20 mg， 小于6个月的患儿，每天补充元素锌10 mg，元素锌20mg相当于硫酸锌100 mg，葡萄糖酸锌140 mg。,小儿腹泻的诊断与治疗,钙镁的补充, 对营养不良、佝偻病患儿早期给钙 输液中抽搐可用10葡萄糖酸钙加葡萄糖稀释后静注，每次12ml/kg，最大量10ml/次； 静注，必要时重复 钙剂无效试补镁，用25硫酸镁按每次0.1ml/kg深部肌肉注射，每6小时一次，每日34次，症状缓解后停用。,小儿腹泻的诊断与治疗,合理使用抗菌药,药物可根据当地药敏情况的经验性选用；用药后48 h，病情未见好转，可考虑更换抗生素；用药的第3天须进行随访； 血便、痢疾和霍乱是使用抗菌药的适应证。 急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗菌药；黏液脓血便多为侵袭性细菌感染，须应用抗菌药 强调抗菌药疗程要足够。,小儿腹泻的诊断与治疗,其他药物,止泻剂： 细菌性感染性腹泻禁用，应注意副作用 肠黏膜保护剂：蒙脱石散 吸附病原体和毒素，维持正常吸收与分泌，增加屏障功能 微生态制剂：活菌制剂如双歧杆菌 恢复肠道正常菌群，抑制病原菌增殖、侵袭,小儿腹泻的诊断与治疗,其他药物,吸附剂 ( 例如瓷土、 胶质、 活性炭 ) 对治疗急性腹泻无效 , 仅使大便轻微变稠，不能减少液体和盐的丢失。 抗动力药例如鸦片酊可能是有害的 对症支持治疗。,迁延性和慢性腹泻的治疗,寻找病因，治疗相关疾病：肠镜活检、粘膜培养、全身性因素 营养治疗：供给适量的热卡和蛋白质纠正营养不良状态、维持营养平衡深度水解蛋白奶粉，去乳糖奶粉 纠正脱水、电解质和酸碱失衡 慎用抗生素 微生态疗法： 益生菌，益生元，合生元 补锌治疗补充其他微量元素和维生素 中医辨证论治,小儿腹泻的诊断与治疗,预防,注意饮食卫生、环境卫生，养成良好的卫生习惯；腹泻流行时加强消毒隔离 提倡母乳喂养； 积极防治营养不良； 合理应用抗生素和肾上腺皮质激素；避免滥用抗生素、防止肠道菌群失调 接种疫苗：目前认为可能有效的为轮状病毒疫苗。,92,主要内容,小儿腹泻病例分析 小儿腹泻概述 治疗方案分析,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例一,特点： 女婴，10个月 症状：消化道症状，表现为腹泻：大便次数增多，6-7次/天，性质，黄色水样便，无粘胨、脓血，量中等。伴有呕吐。发热：T38.7。尿量多 体征：HR120次/分，BP11/7.5Kpa，精神好，泪多，口唇红润，前囟平，四肢暖，皮肤弹性好（脱水症阴性）。肠鸣音活跃。 辅助检查：粪常规正常，电解质正常，粪培养阴性。,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例一诊断及诊断依据,诊断： 婴儿急性腹泻（轻型） 依据： 大便次数略增多，性质改变，肠鸣音活跃，无脱水及中毒症状，无电解质紊乱。,小儿腹泻的诊断与合理用药,小儿腹泻的诊断与治疗,病例一治疗及观察,治疗计划： 一、饮食控制 继续母乳喂养 继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁。鼓励息儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次。 避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。,病例一治疗及观察,治疗计划： 二、口服补液预防脱水 患儿无脱水症，每次腹泻后喂ORS 50-100ml至腹泻停止。,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例一治疗及观察,治疗计划： 三、药物治疗 考虑患儿为非感染性腹泻，给予 1.胃肠粘膜保护剂蒙脱石散剂每次1克，3次/日，冲服。连用3天。 2.微生态制剂妈咪爱口服，建议两者间隔服用 3.给予葡萄糖酸锌口服液10ml 口服，10-14天 4.对症治疗如对乙酰氨基酚退热。,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二,患儿，男，6个月，因“腹泻3天，精神萎靡半天”入院，大便为稀水蛋花样便，每天十余次，无尿，精神极度萎靡，低热。 查体：体重7.5kg，谵妄状态，面色青灰，口唇微绀，呼吸深大急促，脉搏细速，血压测不到。皮肤弹性明显减低，前囟眼窝深凹，无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样花纹。,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二,实验室检查： 粪常规，粪轮状病毒抗原，血柯萨奇病毒抗原(+) 当天：血Na+130mmol/L，K+ 4.56 mmol/L ，Cl-105 mmol/L， CO2CP17 mmol/L 第二天：血Na+130mmol/L，K+ 2.99 mmol/L ，Cl-103 mmol/L ， CO2CP22 mmol/L 血常规：Hb 130g/L，WBC 4.3×109/L，N 22%，L78% 粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌)：无细菌生长,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二-病史特点：,男婴，6个月 症状： 消化道症状：腹泻3天（大便为稀水蛋花样便，每天十余次，无尿，精神极度萎靡，低热。 体征： 谵妄状态，面色青灰，口唇微绀，呼吸深大急促，脉搏细速，血压测不到。皮肤弹性明显减低，前囟眼窝深凹，无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样花纹。 实验室： 血柯萨奇病毒抗原(+)，血钠、钾降低，代谢性酸中毒（CO2CP降低），粪常规及培养阴性。,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二-诊断及诊断依据,诊断： 婴儿急性（柯萨奇）病毒性肠炎，伴重度度脱水（等渗性脱水），代谢性酸中毒 依据： 大便次数增多，伴重度脱水，及代谢性酸中毒，血柯萨奇病毒抗原(+),小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二-治疗及观察,治疗计划： 饮食控制， 静脉补液纠正脱水及酸中毒， 胃肠粘膜保护剂 对症治疗， 抗病毒治疗,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例二-治疗方案,液体疗法： 考虑为重度脱水，先扩容，然后补充累计损失量、继续丢失量和生理需要量。,小儿腹泻的诊断与合理用药,该患儿补液量的计算如下： 患儿补液总量：180*7.5=1350ml 其中，扩容液体量：20*7.5=150ml 使用2:1液(0.9%NaCl 100ml，1.4%NaHCO3 50ml)，即10%葡萄糖35ml，0.9%NaCl 100ml，5%NaHCO3 15ml， 在0.5至1h内给予静脉推注或快速滴注。,病例二-治疗方案,小儿腹泻的诊断与合理用药,小儿腹泻的诊断与治疗,2:3:1液（2/3张）补充累计损失量：100*7.5=750ml，实际应用量为：750ml-150ml=600ml。 在8至12h内静脉滴注，输液速度为60ml/h。 2:3:1液用量为：10%葡萄糖100ml，0.9%NaCl 150ml，1.4%NaHCO3 50ml，即10%葡萄糖135ml，0.9%NaCl 150ml，5%NaHCO3 15ml；10%葡萄糖100ml，0.9%NaCl 200ml。,病例二-治疗方案,补充继续损失量为：20*7.5=150ml，用3:2:1液（1/2张），即10%葡萄糖100ml，0.9%NaCl 50ml，5%NaHCO3 5ml；10% KCl 3ml,注意见尿补钾。,病例二-治疗方案,小儿腹泻的诊断与合理用药,患儿还需补充生理需要量： 70ml*7.5=525ml 用1/5张补充即0.9%氯化钠100ml，10%葡萄糖400ml，10%KCL 15ml ，见尿补钾，尽量口服，不能口服给予静脉补液。,病例二-治疗方案,小儿腹泻的诊断与合理用药,患儿经上述治疗后，重新进行脱水程度、性质的判定，复查电解质和CO2CP，再根据结果进行补液。可给予ORS二倍稀释后口服，生理需要量以奶、水、食物补充。 注意补锌；继续喂养。蒙脱石散1克，3次/日，冲服。均连用3天。 患儿5日后复查大便正常，出院 继续给予补锌。,病例二-治疗方案,小儿腹泻的诊断与合理用药,Thank you!,谢谢,