肝性脊髓病.ppt

病例摘要,患者史某某，男，57岁 主因“左下肢无力7年，右下肢无力2年”入院。 患者7年前出现左下肢无力、僵硬，伴有行走拖曳，易跌倒，无感觉异常，此后间断于“东丽区医院、环湖医院、254医院”就诊，行脊髓MRI、神经电生理等检查，未见异常，予以针灸、理疗等治疗，效果不明显，上述症状持续存在，症状无明显波动，近2年，渐感右下肢无力、僵硬，并出现独立行走困难，无肢体震颤，无感觉异常，无二便障碍。,既往史：酒精性肝硬化、上消化道出血史24年,无肝昏迷史。 个人史：曾大量吸烟、饮酒10余年，已戒烟戒酒24年，无毒物接触史，无静脉药瘾史。 婚育史：适龄结婚，育有2子3女，体健。 家族史：否认家族遗传性疾病史。,内科查体,T:36.3 P:62bpm R:18bpm BP:116/65mmHg 神清，肝掌（+），蜘蛛痣（-），躯干部可见散在皮损，慢性肝病面容，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，心肺查体（-），腹平坦，可见明显腹壁静脉曲张，方向由下而上，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未及，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。,专科查体,神清，语利，应答切题，时间、空间定向力、计算力、记忆力正常，颅神经（-）。 双侧肌容量饱满，双上肢肌力级，肌张力正常，腱反射+，双下肢肌力-级，肌张力增高，双下肢反射+，踝阵挛+，髌阵挛+，双侧指鼻试验、轮替试验稳准，Romberg征-，呈痉挛性截瘫步态，无不自主运动，双侧巴氏征±，脑膜刺激征-。 双侧浅痛觉、音叉振动觉对称正常。,实验室检查,血常规、血氨,辅助检查,上腹部CT平扫+强化：肝硬化、脾大，门静脉及脾静脉增宽，腹壁皮下、食管下段、胃周及左肾上腺区静脉曲张；门静脉期肝右叶粗大血管影延伸至肝外汇入下腔静脉，右肾周围及右肾上腺区可见多发迂曲血管影，考虑门腔分流道形成；肝右叶小囊肿；双肾囊肿；下腔静脉不全栓子形成；双侧肾盂旁囊性病变；胰腺形态饱满；胰周及腹膜后淋巴结部分略增大。 腹部超声：肝硬化、脾大、少量腹水。胃镜：重度食管、胃底静脉曲张。 胸椎MRI平扫（254医院 2014-10-14）：T3/4、T9/10、T10/11水平双侧及T12/L1水平左侧黄韧带肥厚，胸椎轻度退行性病变。 患者拒绝进一步完善头MRI、脊髓MRI、脑电图、腰穿等检查。,运动传导,感觉传导,双侧胫后神经、腓总神经损害（感觉纤维受累） 左侧正中神经、尺神经感觉传导正常,肌电图,刺激左侧胫后神经，F波未见异常 左侧胫前肌、腓肠肌肌电图提示神经源性损害 左侧股四头肌肌电图大致正常,双下肢SEP,右下肢SEP提示T12以上中枢性损害,双上肢SEP,MEP,双下肢MEP提示L4以上中枢性损害 双上肢MEP提示C7以上中枢性损害,病例小结,患者中年男性，慢性起病，病程7年。 以“下肢体僵硬、行走困难”为主要表现，症状局限下肢，由一侧发作至另一侧，无主客观感觉异常，无明显二便障碍。 既往史：酒精肝硬化、消化道出血24年，戒烟戒酒24年。 体格检查： 肝病面容，肝掌+，可见明显腹壁静脉曲张，方向由下而上，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。 双下肢肌力-级，肌张力增高，双下肢反射+，踝阵挛+，髌阵挛+，双侧巴氏征±，呈痉挛性截瘫步态，感觉系统查体无异常。,实验室检查： 肝功能提示肝脏合成、分泌、排泄功能稍差，无明显肝细胞损害； 继发脾亢，三系均减少； 维生素B12缺乏；血氨升高。 胸椎MRI未见明显脊髓受压、肿瘤等表现。 神经电生理检测结果： 下肢周围性神经源性损害（感觉纤维受累为主 中度） 右下肢SEP提示T12以上中枢性损害 双下肢MEP提示L4以上中枢性损害，双上肢MEP提示C7以上中枢性损害 腹部CT及胃镜等：肝硬化，脾大，门腔分流道形成，下腔静脉不全栓子形成，重度静脉曲张。,病例小结,亚急性联合变性 原发性侧索硬化 遗传性痉挛性截瘫 肝豆状核变性 脊髓压迫、肿瘤等,肝性脊髓病,×,？,×,×,×,神经专科,基础疾病,？,肝性脊髓病,王 磊,定义,肝性脊髓病（Hepatic myelopathy，HM）是由长期肝病肝硬化基础上出现的一种少见的神经系统并发症，以慢性进行性双下肢运动受累的痉挛性截瘫为特征性临床表现，一般无感觉障碍, 括约肌功能多不受累，疾病多不可逆。 多见于门体分流术后或证实有自发性门体分流的慢性肝病肝硬化患者。,Utku U, Asil T, Balci K, Uzunca I, Celik Y (2005) Hepatic myelopathy with spastic paraparesis. Clin Neurol Neurosurg 107:514516 Qu B, Liu C, Guo L, Yang Y, Li JH, Yu L, Lv Y (2009) The role of liver transplantation in the treatment of hepatic myelopathy: case report with review of the literature. Transplant Proc 41:19871989,最早由Leigh和Card在1949年首次报道。 在国内，河北唐山工人医院内科神经病小组于1976年首次报告了本病。 我国HM的病因以乙型病毒性肝炎为主，占44.71%，其次为酒精性，占11.38%，丙型病毒性肝炎占9.06%，少见于肝豆状核变性等其他原因。,程裕德.肝性脊髓病993 例的Meta分析J.实用肝脏病杂志，2011，(06)：455-456,发病机制,本病的确切病因及机制不清，多见于施行门-体分流术后或有自发性门体分流形成肝硬化患者，偶见于慢性肝炎、慢性间质性肝炎、重症肝炎、先天性肝纤维化及酒精性肝硬化等慢性肝病引起。 研究发现HM有着不同于肝性脑病(HE)的多重发病机制。 毒性物质增多机制 营养物质缺乏机制 血流动力学改变机制 免疫损伤机制,毒性物质增多,门-体分流使肠道吸收的有毒物质未经肝脏处理而直接进入体循环，以及肝功能不全使得肝脏对毒物代谢物质灭活作用减低，造成这些毒性物质聚集，主要为血氨，其次为尿素、硫醇等含氮分解物，有毒物质通过血脑屏障后，主要通过其自身的毒性以及干扰神经细胞的能量代谢而产生对脊髓的损伤。 但血氨水平与临床表现并不平行，且单纯降血氨治疗多数并无明显效果对此机制提出了疑问。,营养物质缺乏,门-体分流及肝功能不全使体内对脊髓有保护和营养作用的物质缺乏而引起脊髓的损害。尤其是B族维生素吸收及利用障碍，影响神经细胞能量供应，导致脊髓脱髓鞘改变。 维生素B1缺乏致神经组织的主要能量来源糖氧化受阻，能量供应不足，最终引起髓鞘变性。 维生素B6 缺乏不但使能量供应不足，且可使神经髓鞘蛋白合成发生障碍，从而脱髓鞘。 维生素B12缺乏亦是通过影响脊髓神经细胞能量供应导致其慢性变性、脱髓鞘改变。 总之，神经毒性物质增多与营养物质缺乏均可使脊髓侧索产生变性和脱髓鞘病变，最终引发HM。,血流动力学改变,由于脊髓的血液供应呈节段性分布，那些不同血供来源的地带（危险区）容易因血管痉挛或堵塞导致脊髓受到缺血性损伤。 而长期的门静脉高压致胸、腰段椎静脉丛淤血，尤其是门-体静脉分流术后，使胸、腰段脊髓发生慢性缺血、缺氧及营养代谢障碍，以至最终发生变性坏死。,免疫损伤,大多数肝病为肝炎病毒引起，它的感染及复制可造成肝外脊髓神经的细胞免疫反应，从而造成免疫损伤。 尸检病理研究证实，大量的乙肝病毒表面抗原释放入血，形成可溶性免疫复合物沉积在神经系统，在激活补体或引起结节性多动脉炎时可以损害脊髓神经。,病理改变,典型的病理变化为颈段以下脊髓侧索脱髓鞘病变，由颈膨大向尾端逐渐加重，以胸、腰段明显。伴神经轴索的变性、脱失及神经纤维的明显减少，而代以神经胶质细胞充填。病变部位尤其是脊髓丘脑束、脊髓小脑束也可有较轻的变性改变。,病理改变,Sobukawa E, Sakimura K, Hoshino S, et al. Hepatic myelopathy: an unusual neurological complication of advanced hepatic disease. Intern Med, 1994,33:718-22.,病理改变,Sobukawa E, Sakimura K, Hoshino S, et al. Hepatic myelopathy: an unusual neurological complication of advanced hepatic disease. Intern Med, 1994,33:718-22.,The loss of myelin extended from the lower cervical segments to the lumbar segments. In the thoracic segments, there was a slight loss of myelin in the lateral spinothalamic and ventral spinocerebellar tracts.,病理改变,Sobukawa E, Sakimura K, Hoshino S, et al. Hepatic myelopathy: an unusual neurological complication of advanced hepatic disease. Intern Med, 1994,33:718-22.,Axis cylinders apparently presented focal damage. Rare perivascular lymphocytic infiltration was present. There was no loss of myelin within the dorsal roots at any level of the spinal cord, and the gray matter was relatively intact. Histological examination of the arterial and venous spinal vessels revealed normal findings.,临床特点,HM发病年龄为1169岁，男性占大多数。研究表明，本病占肝硬化患者的2%4%，平均2.5%。 肝硬化分流术患者一般于分流术后4年出现脊髓症状，自然分流患者在发生黄疸、腹痛、肝功能不全症状后5年左右出现脊髓症状，也有少数脊髓症状出现在肝功能不全发生前的5个月5年。 部分患者有严重肝脏疾病表现，或反复发作的肝昏迷。,脊髓受损的临床特征,运动障碍：双下肢无力、步态不稳，肌力减退，肌力级，肌张力增高，主要是双下肢痉挛强直，呈剪刀或痉挛步态，逐渐发展成双下肢痉挛性瘫痪。 反射异常：腱反射亢进，常有阵挛，病理反射多阳性。 感觉正常：深、浅感觉一般正常。 括约肌功能正常：一般无大、小便失禁。,实验室检查,肝功能 可有慢性肝病实验室表现，亦可表现基本正常。 血氨水平 血氨可升高，但其水平与病情并不相关。 血清铜蓝蛋白 正常。 脑脊液 各项指标均为正常。,辅助检查,头、脊髓MRI检查可完全正常，也可以表现为头部似肝性脑病以苍白球为主的T1W1像高信号的特征性改变，部分患者颈、胸髓可变细，呈长T1长T2信号改变。 MEP能够在HM还没有临床症状的时候，发现皮质脊髓路径的损伤，从而给HM提供早期诊断的依据。 SEP可见神经传导速度潜伏期延长。 肌电图呈现上运动神经元损害表现。 脑电图可有轻中度弥散性异常。,头MRI,HM Findings Pre and Post LT： A) July 2006 pretransplant coronal and axial images demonstrating increased FLAIR signal (arrows) in the corticospinal tracts, corpus callosum and posterior internal capsule regions. B) January 2008 post-transplant coronal and axial images showing decreased FLAIR signal in the corticospinal tracts, corpus callosum, and posterior internal capsule regions compared to the pre-transplant study.,Caldwell C, Werdiger N, Jakab S, et al. Use of model for end-stage liver disease exception points for early liver transplantation and successful reversal of hepatic myelopathy with a review of the literature. Liver Transpl, 2010,16:818-26.,脊髓MRI,O'Brien J, Staples C, Florin T. Trouble with a shunt: alcohol and spastic paraparesis. Hepatic myelopathy. Gastroenterology, 2010,139:1099, 1428.,A)a large lieno-renal shunt (arrowed). B)1 of a sequence from the level of cervical spinal cord extending caudally that shows increased signal intensity in the lateral pyramidal tracts on T2-weighted imaging consistent with demyelination (arrowed)-3T MRI.,MEP的异常决定着HM的发生概率及病情轻重程度，即脊髓的损害程度随着MEP恶化而加重。由MEP轻度异常发现的早期HM患者，肝移植前后HM的病情及MEP均有显著改善，而MEP严重者则无明显变化。 MEP不仅有助于早期确定上运动神经元损害，并可以在出现HM临床症状前筛选患者以便早期诊断，也有望成为接受肝移植患者的首选检查及预后的评估手段。,MEP evoked by lumbar and cortical stimulation in a patient with hepatic myelopathy before liver ransplantation (LT; upper traces). A considerably abnormal CMCT prolongation can be observed. MEP evoked by lumbar and cortical stimulations after LT (lower traces). At this time normal CMCT can be recorded,Nardone R, Buratti T, Oliviero A, et al. Corticospinal involvement in patients with a portosystemic shunt due to liver cirrhosis: a MEP study. J Neurol, 2006,253:81-5.,诊断,有急慢性肝病史和肝功能异常的患者，可伴反复发作的肝性脑病。 伴有门-体静脉的分流（手术或自分流）。 起病隐匿、发展缓慢、以双下肢为主的进行性不完全性痉挛性截瘫，双下肢肌力减退，肌张力增高，腱反射亢进，锥体束征阳性，一般无肌萎缩、感觉障碍、括约肌功能障碍。 脑脊液正常，肌电图呈上运动神经元损害，大脑基底或脊髓内MRI可有异常高信号。 MEP检测结果有助于疾病早期诊断及肝移植预后的判断。 排除脊髓压迫症、亚急性脊髓联合变性、遗传性痉挛性截瘫、运动神经元病、脊髓炎、肝豆状核变性等。,治疗现状,传统治疗 主要是针对原发肝病的干预。而HM对降血氨治疗多效果不明显，如限制蛋白的摄入量，口服新霉素、乳果糖及灌肠以减少肠道毒物的吸收，应用谷氨酸钠/钾、精氨酸等。 此外，大剂量维生素B族及甲钴胺、维生素C、辅酶A、ATP等以促进神经功能的恢复。 血管扩张药物和糖皮质激素目前尚处于试用阶段。 对于肝硬化接受门体分流术的患者，手术时尽可能减少门体静脉分流量，有望减轻或延缓HM的发生，但仍缺乏大样本的临床病例研究。 肝移植 早期诊断并及时肝移植可以阻止病程进展，但是，当病情形成不可逆损伤尤其进展为轴突的变性时，则治疗效果较差。,肝移植前后,Baccarani U, Zola E, Adani GL, et al. Reversal of hepatic myelopathy after liver transplantation: fifteen plus one. Liver Transpl, 2010,16:1336-7.,总结,HM是由长期肝病肝硬化基础上出现的一种少见的神经系统并发症。对于罹患慢性肝病的患者，出现缓慢进展的以双下肢为主的痉挛性截瘫时，需警惕肝性脊髓病可能。 完善相关检查，除外脊髓压迫症、亚急性脊髓联合变性、遗传性痉挛性截瘫、运动神经元病、脊髓炎、肝豆状核变性等可能。 MEP对于HM的早期诊断及预后判断尤为重要。 早期诊断并及时肝移植可以使疾病得到逆转。,Thank You !,