肝癌治疗规范内科部分.ppt

国家肝癌诊断治疗规范 内科部分的解读,南京八一医院全军肿瘤中心 秦叔逵,主要内容,HCC系统治疗的概念,HCC的分子靶向治疗,HCC的系统化疗,HCC的其他治疗,肝癌概述,原发性肝癌(PLC)是临床上常见的恶性肿瘤之一，其中90%为肝细胞癌(HCC)，其他为胆管细胞癌(ICC)和混合型肝癌等。 全球发病率呈上升趋势，年发病约74.8万人，居于恶性肿瘤的第5位，中位年龄5060岁，男：女=4：1； 业务成为癌症致死的主要原因，每年有69.6万人死于该病。 主要高发区为中国、东南亚、非洲东南部和地中海沿岸国家。,肝癌概述,HCC的临床表现通常出现较晚，发现时往往已为疾病的中晚期，因此，HCC的发生曾被认为是临终阶段表现，多年来，并未引起医学界足够的重视； 近年来，HCC的治疗有了重要突破，特别是分子靶向治疗的巨大进步，石破天惊，以及新的系统化疗的进步，引起广泛的关注，成为当前的研究热点。,原发性肝癌诊疗规范(2011年版),为了提高我国肝癌的多学科综合治疗和研究水平，规范临床行为，改善患者的预后，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生部医政司组织了35位全国多学科医师参与,成立了专家组； 专家组积极学习和应用国内、外的符合循证医学原则的高级别证据，且结合我国的国情，多次开会讨论,反复修改,已形成规范稿,拟公布作为国内肝癌的临床实践指南。,根治性治疗: 外科治疗：切除手术或肝移植 局部消融 姑息治疗： 局部消融 肝动脉介入治疗 立体精确放疗 系统治疗:分子靶向，化疗，中医药等. 支持对症治疗,HCC的多学科治疗,晚期HCC 的基本概念,由于起病隐匿、侵袭性高和生长迅速，大多数HCC患者（特别是亚洲患者）在确诊时已达局部晚期和/或远处转移，往往不适合手术切除、射频或者微波消融、TACE或其他局部治疗，因此归于晚期HCC, 包括BCLC分期为C期和D期的患者。 晚期HCC患者的预后很差，如果仅仅给予支持对症治疗，在欧美等西方国家其平均生存期在6-9个月，而在亚洲国家（不包括日本）仅3-4个月。,HCC的系统治疗,HCC治疗棘手的重要原因在于, 同一位患者的同一脏器同时并存着两种疾病：恶性肿瘤和慢性肝病，往往相互影响, 恶性循环。 在我国HCC常见高发，大多数具有乙肝和肝硬化背景，起病隐袭、进展迅速，确诊时往往已达晚期，不能手术、消融或TACE治疗的患者较多，生存期较短和预后极差；即使可以手术,术后复发率也较高,长期生存率低，因此,十分有必要去积极采用多种方法综合治疗，包括系统治疗（全身治疗）。,HCC的系统治疗,多数情况下，在肝癌确诊时患者常有不同程度的肝功能异常。对于严重肝功能不全（Child-Pugh C级）的患者，仅采取支持对症治疗是最常用和唯一的选择；肝功能基本正常或接近正常（Child - Pugh A级或B级），而无手术、消融或TACE治疗指征者，可以进行系统治疗。 现有证据已经表明，对于没有禁忌症的晚期HCC患者，系统治疗优于支持对症治疗；可以减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状和提高生活质量, 还可延长生存时间和有其他获益。,主要内容,HCC系统治疗的概念,HCC的分子靶向治疗,HCC的系统化疗,HCC的其他治疗,HCC的系统治疗,一般认为, 系统治疗主要适用于： 已经发生肝外转移的晚期患者； 虽为局部病变，但不适合手术切除、射频或微波 消融和TACE治疗，或者局部治疗失败进展者； 弥漫型肝癌； 合并门静脉主干癌栓和/或下腔静脉者。,HCC的分子靶向治疗,已知肝癌的发病机制十分复杂，其发生、发展和转移与多种基因的突变、细胞信号传导通路和新生血管增生异常等密切相关，其中存在着多个关键性环节，正是进行分子靶向治疗的理论基础和重要的潜在靶点。 分子靶向药物治疗在控制HCC的肿瘤增殖、预防和延缓复发转移以及提高患者的生活质量等方面具有独特的优势。,HCC的分子靶向治疗,近年来，应用分子靶向药物治疗HCC已成为新的研究热点, 受到高度的关注和重视。 索拉非尼是一种口服的多靶点、多激酶抑制剂，既可通过抑制VEGFR和PDGFR阻断肿瘤血管生成，又可通过阻断Raf/MEK/ERK信号传导通路抑制肿瘤细胞增殖，从而发挥双重抑制、阻断的抗HCC作用。,索拉非尼治疗HCC,国际多中心III期临床研究已充分证明，索拉非尼能延缓HCC的进展，明显延长晚期患者生存期,且安全性较好；同时，不同的地域、不同的基线水平和不同的预后因素的HCC患者都有临床获益，疗效相似。 索拉非尼是第一个被国际多中心大型临床研究证实可以改善晚期HCC患者生存期的系统性治疗药物，开启了HCC分子靶向治疗的新时代。,索拉非尼治疗HCC,目前，索拉非尼已相继获得欧洲EMEA、美国FDA和我国SFDA等批准，用于治疗不能手术切除和远处转移的HCC。 常规用法: 400mg,po. Bid;应用时需注意对肝功能的影响，要求患者肝功能为Child-Pugh A或相对较好的B级；肝功能情况良好、分期较早、及早用药者的获益更大。,HCC：复杂的发病机理,慢性肝损害,肝硬变,肝细胞再生,HCC,遗传学改变,正常肝,慢性HCV 肝病,肝硬变,HCC,Marotta F, et al. Clin Ter 2004;155:1871993; Thorgeirsson S, Grisham JW. Nat Genet 2002;31:339346; Wiesenauer CA, et al. J Am Coll Surg. 2004;198:410421; Wang XW, et al. Toxicology 2002;181-182:4347 Feitelson MA, et al. Surg Clin N Am 2004;84:33954,HCC多因子发病机制： 感染性损害：肝炎病毒等； 毒素损害：酒精、藻类毒素和黄曲霉毒素等； 肝细胞死亡和再生后的肝硬变/纤维变性。 胚系基因的突变/缺失/扩增: 促有丝分裂的致癌基因； 肿瘤抑制基因； 血管异常增生。,HCC发生的阶段性,Normal Liver,Liver Cirrhosis,Genetic Alterations,Epigenetic Alterations,HCC,Dysplastic Nodules,Lab Invest 2002; 852:547-554,HCC发生的分子基础,HCC 的分子发病机制极其复杂 慢性HBV/HCV 感染或环境毒素,引发肝硬化并诱导肝细胞基因水平的病变 信号传导途径异常导致细胞异常增生及存活 异常的生长因子激活 (TGF-, EGFR) 细胞分裂信号途径的持续活化 (Raf/MEK/ERK, PI3K/AKT, Wnt ) 抗细胞凋亡信号途径失调 (p53, PTEN) 新生血管异常增生（如VEGF途径）, 促进肿瘤生长及进展,HCC发生的分子机制,Nucleus,PI3K,AKT,STAT,mTOR,Transcription Factors,Cell proliferation,Angiogenesis,Metastases,Survival/ Apoptosis,VEGFR,PDGFR,EGFR,Bevacizumab,VEGF,Cetuximab,IMC-1121b,HCC的发生牵涉多条细胞 信号传导通路异常,Cell membrane,c-MYC,c-JUN,wnt Receptor,BcL-XL,BAD,ERK1/2,MEK1/2,-catenin,GSK3,GBP,DSH,HBx,Akt,mTOR,Raf,PKC,NF-B,Ras,NF-B,PLC,SHC,GrB2,GEF,PI3K,PTEN,p53,Survival Transcription/translation,-catenin,HBx,RTK: FGFR EGFR IGF-IR c-MET,Receptor,Avila MA, et al. Oncogene 2006;25:386684,HCC与Raf/MEK/ERK通路密切相关,Expert Opin Emerg Drugs ,2006;11:469-87,与肝癌细胞生长和转移复发相关的分子通路主要有4条：Ras/Raf/Mek/Erk、PI3k/Akt/mTOR、Wnt/-catenin和NFB。 Ras/Raf/Mek/Erk通路调节细胞增殖、分化、血管生成和存活 在HCC中过度活化,可能通过以下因素: 癌基因Ras突变 生长因子及其受体异常过度表达导致 Raf组成性激活 肝炎病毒蛋白,HCC发生发展与血管生成,Cancer Letters 2006;242:151167,分子靶向治疗已成为肿瘤治疗的重要手段,HCC与促血管新生因子,HCC分泌大量的促血管新生因子，包括： 血管内皮生长因子(VEGF) 血小板衍生性生长因子( PDGF) 胎盘生长因子 转化生长因子和 ( TGF、) 碱性成纤维细胞生长因子( bFGF) 表皮生长因子( EGF) 肝细胞生长因子( HGF),HCC生长转移与血管生成,HCC是典型的富血管肿瘤 HCC的生长和代谢需要持续的血管生成 HCC血管新生与其生长、浸润、转移、分期及预后 有着密切联系,索拉非尼：同时抗肿瘤血管生成和细胞增殖,Clin Cancer Res 2004;64:7099-7109.,索拉非尼治疗HCC的基础和I期研究,索拉非尼在HCC临床前研究1： 抗HCC细胞增殖、诱导细胞凋亡和抗血管生成 抑制小鼠异体移植模型中HCC肿瘤的生长 索拉非尼的 I 期临床研究2： 不同种族间,无显著药代动力学差异 ChildPugh A级和B级间无显著药代动力学差异 耐受良好，明确的临床获益,1. Cancer Res 2006;66:11851-11858 2. Cancer Sci. 2007:1-7,索拉非尼治疗晚期HCC 的期研究,抗肿瘤活性明显： 获得8%(11/137)的 PR或MR, 34%(46/137)的SD 16 周 独立评价的mTTP为5.5 个月 独立评价的mOS为9.2 个月 患者的耐受性良好： ChildPugh A 和 B 级患者间无临床药代动力学差异 索拉非尼在两个Child-Pugh 亚组中均耐受良好,J Clin Oncol 2006;24:4293300,2005年3月至2006年4月,索拉非尼治疗晚期HCC的III期临床研究 随机、安慰剂对照的SHARP试验,(1:1) 随机分组,索拉非尼 299例,安慰剂 303例,400mg bid. 持续给药6个月,主要终点： 总生存时间(OS) 增加40 或症状进展时间(TTSP) 增加30 次要终点： 进展时间(TTP) 增加67 总体疾病控制率 生存质量(QoL),602例晚期HCC患者 Child Pugh A status ECOG PS: 0,1,2 没有系统治疗,Llovet JM, et al. ASCO 2007, Chicago, IL, USA,Llovet J, et al. ASCO 2007, Chicago, USA,SHARP试验:客观疗效,TTSP (FSHI8-TSP): 治疗组间不存在统计学差异 (P=0.77),SHARP 试验：亚组生存分析,索拉非尼获益,安慰剂获益,OS的HR 风险比(95% CI),ECOG PS 0,ECOG PS 1 & 2,肉眼血管浸润,无肉眼血管浸润,无肉眼血管浸润/肝外转移,肉眼血管浸润和/或肝外转移,无肝外转移,肝外转移,Llovet JM, et al. Presented at ASCO 2007, Chicago, IL, USA,SHARP III期试验: 结论,与安慰剂相比，索拉非尼可显著延长晚期HCC患者 的总体生存时间: 中位OS：46周 vs 34周; 风险比: 0.69, P = 0.00058; OS延长44%. 与安慰剂相比，索拉非尼可以延长TTP: 中位TTP：24周 vs 12周; 风险比: 0.58, P = 0.000007; TTP延长73%.,Llovet JM, et al. Presented at ASCO 2007, Chicago, IL, USA,Oriental 期临床试验（11849 ）,亚太区进行的多中心、前瞻性、随机化索拉非尼与安慰剂比较治疗晚期肝癌的III期临床试验(Oriental study 11849)： 患者以2：1的比例，随机接受索拉非尼单药或安慰剂治疗，以探讨索拉非尼对亚洲人群肝癌治疗的安全性和改善生存期的情况，2007年月已经完成患者入组，最终结果在2008年ASCO年会上发表。,Oriental 期临床试验：设计,试验组（Sorafenib:安慰剂） 按 (2:1) 随即分组,222晚期肝癌患者 Child Pugh 分级 A ECOG PS 评分: 0,1,2,索拉非尼,安慰剂,400mg b.i.d 连续服用,疗效评价终点： 总生存（OS） 至症状进展时间（TTSP） 至疾病进展时间（TTP） 总体疾病控制率 总体应答率 总体应答持续时间 生活质量 安全性观察指标： AE及SAE 试验室检测,Oriental 临床试验：亚组分析,不论是患者的年龄（65岁 vs.65岁）、是否有MVI和/或EHS以及ECOG评分（0分 vs.12分）如何，索拉非尼组都显示出了明显的生存获益。 不论患者是否合并有HBV感染、基线时的肝功能和AFP情况如何、既往治疗情况、基线时是否有肺部或淋巴结转移，索拉非尼治疗都同样安全有效。 肝脏相关AEs在所有人群中相似，主要的药物相关性3/4级AEs是手足皮肤反应和腹泻，病人易于耐受。,索拉非尼治疗晚期HCC 期研究 显著改善OS,1. N Engl J Med 2008;359:378-90. 2. Lancet Oncol 2009; 10: 2534,两项研究的汇总分析,在2009年ASCO年会上，Bruix等报告了对于SHARP研究与Oriental两项研究进行了汇总分析，结果表明：索拉非尼对治疗晚期HCC的疗效明显，安全性较高； 索拉非尼在不同地区人群（北美和欧洲、亚洲-太平洋地区）、不同基线水平和预后因素（MVI/EHS，ECOG PS）的病人中均有临床获益； 两项试验中所有分组中3/4级药物相关AEs的发生率和类型相似，最常见的3/4级AEs 是腹泻、手足皮肤反应和疲劳，病人易于耐受。,Bruix J et al. Poster of ASCO Annual Meeting; May, 2009.,索拉非尼：开启HCC靶向治疗新时代,迄今为止，在HCC领域开展的随机试验已经超过了100项; 索拉非尼是第一个被证实可以改善晚期HCC病人mOS的系统性治疗药物; 目前，索拉非尼在全球 超过60个国家/地区被批准用于晚期HCC/无法手术切除HCC的治疗； 现在, 多项索拉非尼治疗HCC的临床试验正在开展，覆盖了HCC的的不同阶段。,索拉非尼联合治疗HCC,索拉非尼与肝动脉介入治疗或系统化疗联合应用，可使患者更多地获益，已有一些II期临床研究资料；至于与其他治疗方法（手术、射频消融和放疗等）联合应用，正在研究。 其他新的分子靶向药物，采用单药或是联合手术、介入治疗和系统化疗等手段治疗肝癌的临床试验也正在陆续开展。,已完成或正开展的索拉非尼治疗HCC大型研究,阿霉素±索拉非尼治疗HCC II期研究 研究结果已经发表,阿霉素±索拉非尼治疗HCC的II期研究,Abou-Alfa GK, et al. EJC Suppl. 2007;5(4):259. ASCO-GI 2008.1报告.,月,无进展率,1.00,0,0.75,0.50,0.25,0,15.5,5.0,7.5,10.0,12.5,2.5,HR： 0.60 P = 0.076,阿霉素 + 索拉非尼 mTTP： 8.6个月,阿霉素 + 安慰剂 mTTP： 4.8个月,截尾数据,生存率,1.00,0,0.75,0.50,0.25,0,20.0,5.0,7.5,10.0,12.5,15.0,17.5,2.5,HR= 0.45 P = 0.0049,月,阿霉素 + 索拉非尼 mOS： 13.7个月,阿霉素 + 安慰剂 mOS： 6.5个月,ADM + Sor mTTP： 8.6个月 ADM + 安慰剂 mTTP：4.8个月,ADM + Sor mOS： 13.7个月 ADM + 安慰剂 mOS：6.5个月,截尾数据,ADM用量: 60 mg/m2,2 PR,62%,1 PR,29%,阿霉素±索拉非尼治疗HCC的II期研究,阿霉素±索拉非尼治疗HCC的III期研究,索拉非尼联合UFT 治疗晚期HCC 的II期研究,结论：给予小剂量的UFT（125 mg/m2 BID）联合索拉非尼治疗晚期肝癌是安全有效的，可以有效地提高索拉非尼的疗效,Hsu CH, et al. Journal of Hepatology 2010;53:126-131,纳入53例晚期HCC患者（72%为HBSAg阳性），单臂研究,100,80,60,40,20,0,0,5,10,15,20,25,PFS,%,mPFS 3.7 个月 （95%CI:1.95.5）,时间（月）,100,80,60,40,20,0,0,5,10,15,20,25,OS,%,mOS 7.4 个月 （95%CI:3.211.6）,Yau T, et al. 34th ESMO Multidisciplinary Congress (European Journal of Cancer Supplements, Berlin) 2009. p. 1-24,香港玛丽医院,51例亚洲晚期HCC患者,SECOX,84%患者为HBV携带者 98%肝功能为 Child A,索拉非尼 400 mg bid d1-14 + OXA 85 mg/m2 d1， Xeloda 1700 mg/m2 d1-7,获得: RR 16%, mPFS 7.3 m，mOS 10.8m,索拉非尼联合卡培他滨、奥沙利铂（SECOX) 治疗晚期HCC的II期研究,索拉非尼联合卡培他滨、奥沙利铂 （SECOX)治疗晚期HCC的II期研究,http:/clinicaltrials.gov/ct2/results?term=SECOX+AND+HCC,纳入51例晚期HCC患者（84%为HBSAg阳性），单臂研究,结果：SECOX方案可以延长患者的mPFS和mOS,100,80,60,40,20,0,0,3,6,9,12,21,PFS,%,mPFS 7.1 个月 （95%CI: 1.619.9）,时间（月）,100,80,60,40,20,0,OS,%,mOS 10.2 个月 （95%CI: 2.120.5）,15,18,SECOX: 奥沙利铂 IV (85 mg/m2)， 第1天：卡培他滨 (850 mg/m BID)，第1-7天： 索拉非尼 (400 mg BID) , 第1-14天（连续给药）. 2周为一个疗程，,更多的HCC靶向治疗药物正在研制,主要内容,HCC系统治疗的概念,HCC的分子靶向治疗,HCC的系统化疗,HCC的其他治疗,HCC的系统化疗,系统化疗（全身化疗)是指主要通过口服、肌肉或静脉途径给药进行化疗的方式。 20世纪50年代起，系统化疗就开始用于肝癌,是临床常用的姑息治疗手段。多数传统的细胞毒性药物，ADM /EADM、5-Fu、PDD和MMC等，都曾用于肝癌，但单药有效率较低(一般10%)，缺乏高级别的循证医学证据表明具有生存获益;,HCC的系统化疗,仅个别研究提示：与BSC相比，系统化疗可能延长晚期HCC患者总的生存时间。同时, 可重复性差，毒副反应明显，严重影响了其临床应用和疗效。因此,多年来有关研究较少,水平低下,停滞不前。,亚砷酸注射液治疗HCC,三氧化二砷（As2O3，亚砷酸）是中药砒霜的主要成分，我国学者首创应用其注射液（亚砷酸注射液）治疗早幼粒细胞白血病，取得了重大突破。 2004年, 国内多中心协作临床研究结果表明采用亚砷酸注射液治疗中晚期原发性肝癌可以控制病情进展，改善患者生活质量、减轻癌痛和延长生存期，同时不良反应较轻，患者的耐受性较好。,亚砷酸注射液治疗HCC,2004年，已经获得国家食品药品监督管理局（SFDA）批准亚砷酸注射液增加晚期肝癌的适应证，成为第一个通过多中心临床研究证明有效而获得批准治疗肝癌的系统化疗药物。 在临床应用时,应选择适当的患者，注意积极防治不良发言，特别是肝肾毒性。,奥沙利铂治疗HCC,近年来，奥沙利铂 (OXA)等新一代的化疗药物相继问世和应用，使得胃肠癌化疗进步明显，预后显著改善，推动和启发了肝癌化疗的研究，使肝癌不适合系统化疗的传统观念受到挑战和质疑。 国内、外已进行了一系列的临床观察和期研究,均提示含OXA的方案治疗肝癌有效，客观有效率有所提高，能够控制病情发展，减轻症状，可能延长生存，因而广受重视。,奥沙利铂治疗HCC,2010年新公布了EACH研究，即FOLFOX 4方案与单药ADM对照用于不适于手术或局部治疗的晚期肝癌患者姑息性化疗的国际多中心期临床研究，业已证明含OXA的联合化疗可以为晚期HCC患者带来较好的客观疗效、控制病情和生存获益，且安全性好。 该项研究得到了国际国内学术界的高度重视，改变了晚期HCC系统化疗长期缺乏标准方案的现状，引起肝癌治疗观念的重大变革。,奥沙利铂治疗HCC,目前认为，HCC是对含OXA等新一代化疗方案具有一定敏感性的肿瘤。对于没有禁忌证的晚期HCC患者，系统化疗明显优于一般性支持治疗，不失为一种可以选择的治疗方法。 主要适应证： 合并有肝外转移的晚期患者； 虽为栓塞化疗者，如肝脏弥漫性病变或肝血管变异；,奥沙利铂治疗HCC,合并门静脉主干或下腔静脉瘤栓者； 多次肝动脉栓塞化疗（TACE）后肝血管阻塞以及或介入治疗后复发的患者。当然, 系统化疗应当严格掌握临床适应证，及时评估疗效，密切监测和防治不良反应。 原则上,具有以下情况之一的肝癌不宜进行系统化疗: ECOG2分, Child-Pugh7分；WBC正常值的2倍；并发感染、发热，出血倾向和肝性脑病。,欧美与亚洲 HCC的差异,一般认为, HCC的高度异质性是东、西方晚期HCC患者生存率明显差异的主要原因。 欧美与亚洲地区的HCC在病因学、分期、生物学恶性行为、诊治（治疗观念和临床实践指南）以及预后等方面都存在明显差异;因此,有学者认为可以看作是”两种病”。,HCC治疗面临的挑战,同一位患者、同一个脏器多、同时并存着两类疾病，病情复杂,互相影响，恶性循环 : 高度侵袭性的肝脏原发性肿瘤: 起病隐袭，生长迅速，倍增时间3个月； 极易侵犯脉管和转移播散。 肝炎和肝硬化: 约80%的患者合并病毒性肝炎，常为活动性或形成纤维化，肝功能受损，往往失代偿； 肝硬化结节，造成常是多中心发生肿瘤。,晚期HCC的系统化疗,系统化疗是临床常用的姑息性治疗手段； 文献报告系统化疗的单药或联合化疗的有效率均较低；缺乏标准的治疗药物和方案； 2010前，仅个别研究提示：与BSC相比，系统化疗可以延长晚期HCC患者总的生存时间，但是缺乏更高级别的EBM证据表明具有生存获益。,晚期HCC的系统化疗,HCC对传统的化疗药物存在着原发耐药： 传统化疗药物的RR波动在0-25%;对于晚期HCC, 尚没有化疗方案能够获得5%的5年生存率; 肝细胞存在天然的多药耐药性：MDR-1基因/P-糖 蛋白过度表达； 肝功能损害，肝细胞对药物的代谢解毒作用较差， 限制了最适给药剂量。,在晚期HCC既往的系统化疗中，铂类、氟尿嘧啶类和蒽环类药物最为常用: PDD、5-Fu和DOX是最重要的三种传统药物; 三种药物可以单独应用,但是常常相互联合，或与其他药物组成不同方案使用； 对于心、肝、肾功能不全的患者，三药的应用受到明显限制。,HCC既往系统化疗:三板斧,HCC既往的系统化疗研究,多项- 期临床试验： 单药: DOX，PDD，5-Fu,，Nolatrexed 联合方案: PIAF，EADM+PDD+UFT/LV ORR:普遍较低，一般10-20%，且无明显的生存获益； 往往存在严重的毒副反应； 可以激活HBV or HCV，导致重新复制。,既往系统化疗研究的问题,由于时代和科学发展的局限性,整体研究水平低; 大数是IIT研究,缺乏严格的监察,操作和质量控制存在问题; 主要研究者(PI)大多是肝病专家,对肝癌的诊疗经验不足,同时,参与具体研究过程较少; 系统化疗药物毒性大,损害肝肾功能等,掩盖了治疗的临床获益. 基线因素不均一，使研究实施和结果评价复杂化.,既往系统化疗研究的问题,没有根据重要的预后因素，适当地分层: 不同的国家或地区； HBV或HCV感染； 肝外转移（EHS）或脉管侵犯(MVI) ； 肝功能状况：Child-Pugh评分； 肝硬化或肝纤维化状况：BCLC分期； 体力状况（PS）：ECOG评分等。 必须对多种重要的影响因素进行合理的分层分析,才能保障研究的客观性和结果的正确性。,既往HCC系统化疗研究：小结,对于晚期HCC的系统化疗，多年来重视不够，临床研究较少,水平也低,进步缓慢，几乎停滞不前； 临床实践和研究中，PDD、5-Fu和DOX是“约定俗成”的最常用药物,但是没有能够显示生存获益; 2010年前,无论在欧美国家、中国或是世界其他国家地区，都没有公认标准的化疗药物和方案。,As2O3注射液治疗HCC,三氧化二砷（As2O3 ）是中药砒霜的主要成分，在现代社会，无论是抗血液病还是实体瘤（肝癌）的研究，均取得了长足的进步。主要机制是调控多种基因选择性诱导的肝癌细胞凋亡，还可通过抑制VEGF趋向的抗肿瘤血管形成作用，改变癌细胞核基质蛋白成分及抑制癌细胞PCNA的表达等，抑制其生长。 静滴亚砷酸(As2O3 )注射液治疗晚期HCC有效，选择适当的患者，同时注意防治毒性，安全性较好，SFDA已经于2004年9月正式批准该适应证。,As2O3注射液治疗HCC的期研究,研究协作组：中国医科院肿瘤医院等10家单位 项目负责人：孙 燕 院士 给药方案：亚砷酸注射液7-8mg/m2，加入NS或5%GS 500ml静滴，qd，连用14天，休息7-14天为1个周期。连用2个周期后进行评价。 病人情况：入组患者按国内的临床分期为期44例（39.6%），期68例(60.4%)，共112例,As2O3注射液治疗HCC的期研究,结果： 共入组112例,其中可以评价疗效的有102例; 客观疗效： - RR(CR+PR)为6.9%; DCR(CR+PR+NC)为76.5%; 生存期： - 102例中：mOS195天, mTTP：97天; - 78例疗效为SD者：mOS：279天; mTTP：148天.,As2O3注射液治疗HCC的期研究,结论： 采用亚砷酸注射液治疗中晚期原发性肝癌,安全有效; 可以稳定患者的病情和延长患者生存期，改善生活质量和减轻癌痛等症状作用明显； 采用亚砷酸注射液治疗原发性肝癌,如果掌握好适应证,其不良反应比较轻，患者的耐受性良好。,2007年, 秦叔逵和孙燕共同牵头开展了一项开放性、随机对照的国际多中心期临床研究，即“FOLFOX4与阿霉素单药用于不适于手术或局部治疗的晚期肝细胞肝癌患者姑息性化疗的对比研究（EACH Study）” 已在2010年ASCO，ESMO和CSCO年会上公布了数据。,FOLFOX4 治疗HCC的III期临床研究,EACH 研究 : 试验设计,大型、开放、随机对照、多中心的期临床试验，包括中国大陆、台湾，韩国和泰国等38家中心参与,Arm A (FOLFOX4): - OXA 85mg/m2 iv. h0 h2 Day 1 - LV 200mg/m2 iv. h0 h2 Day 1,2 - 5FU 400mg/m2 iv. bolus Day 1, 2 then 600 mg/m2 over 22 hours in Day 1 & 2 , every 2 weeks Arm B (Doxorubicin): - Doxorubicin 50 mg/m2 iv. on Day 1, every 3 weeks,患者持续接受治疗直至疾病进展、出现不可耐受的毒性反应、死亡或原病灶已适合手术切除,随机分组 (N = 371),N = 184,N = 187,分层因素 不同国家和地区 疾病状态 - BCLC 分期,EACH 研究 : RR和DCR（305 事件）,Analysis at 266 events,305例事件时ITT分析两组PFS差异,Probability of progression,Months,* Stratified log-rank test,305 例事件时ITT分析 两组OS差异,Overall survival rate,* Stratified log-rank test,Months,EACH 研究 : ITT分析（305事件）,中国患者群ITT分析: 266事件时,* At the cut-off date for analysis (31 May 2009),中国患者群ITT分析: 305事件时,* At the cut-off date for analysis (31 May 2009),Progression-free survival curves in the Chinese population 31 May 2009,中国患者的PFS比较,Progression-free survival curves in the Chinese population 31 May 2009,中国患者的PFS：亚组HR分析,中国患者的OS比较,Overall survival in the Chinese population 31 Dec。 2009,中国患者的OS：亚组HR分析,Overall survival in the Chinese population 31 Dec 2009,回顾晚期HCC的其他II/期临床试验,Yeo et al JNCI 2005; Beaugrand et al J Hepatology 2005, Lai et al. 1988 Cancer Gish et al JCO 2007; Posey et al ASCO 2005; Choi et al. 1984 Cancer,与索拉非尼研究的终点指标比较,EACH 研究 : 结论,本研究已成功地达到了预设的阳性指标； 首次证明系统化疗应用于晚期HCC患者可以获得生存获益，其意义在于： 与DOX相比，FOLFOX 4方案明显提高了晚期HCC患者的RR、DCR、PFS和mOS; 特别是中国的晚期HCC患者明显获益； 在晚期HCC的治疗中，含OXA方案的系统化疗将占有重要的地位； 为今后进一步的临床研究提供了重要的经验、依据和希望。,其他药物,由于多项国际随机对照临床研究（RCT）没有能够证明具有生存获益，不推荐应用三苯氧胺、抗雄性激素药物或奥曲肽作为抗肝癌的常规治疗。 但是，奥曲肽可用于控制肝癌合并消化道出血和缓解肠梗阻除外。,主要内容,HCC系统治疗的概念,HCC的分子靶向治疗,HCC的系统化疗,HCC的其他治疗,HCC的中医药治疗,中医药有助于减少放、化疗的毒性，改善癌症相关症状和生活质量，可能延长生存期,可以作为肝癌治疗的重要辅助手段。 除了采用传统的辩证论治、服用汤药以外，多年来我国药监部门业已批准了若干种现代中药制剂用于治疗肝癌，包括消癌平、康莱特、华蟾素、榄香烯及得力生注射液及其口服剂型等，临床上已经广泛应用和积累了许多实践经验, 具有一定的疗效和各自的特点，患者依从性、安全性和耐受性均比较好。 但是，已上市多年，早期的实验和临床研究比较薄弱，尚缺乏高级别的循证医学证据加以充分支持，需要进一步观察和研究。,HCC的其他治疗,一般认为生物治疗可以改善肝癌患者的生活质量，有助于提高抗肿瘤疗效，降低术后复发率。 适当应用胸腺肽1可以增强机体的免疫功能，具有辅助抗病毒和抗肿瘤作用；而乙型病毒性肝炎相关HCC患者在切除术后,长期应用干扰素及其长效制剂作为辅助治疗,可以有效地延缓复发和降低复发率。,HCC的其他治疗,对于具有乙型肝炎和/或丙型肝炎背景的HCC患者，应特别注意检查和监测病毒载量(HBV DNA/HCV RNA) 以及肝炎活动。已知上述抗肿瘤药物治疗（包括TAI/ TACE,分子靶向治疗和化疗），均有激活肝炎病毒的潜在可能性；而病毒复制活跃及肝炎活动，可损害患者肝功能，明显地影响抗肿瘤治疗，应予高度重视。 如果存在病毒复制活跃，必须进行抗病毒治疗，积极选用核苷类似物、干扰素及其长效制剂和胸腺肽1等。,HCC的其他治疗,在肝癌的治疗全程中，都应该统筹考虑，加强支持对症治疗，包括镇痛、保护肝功能、利胆、纠正贫血、改善营养状况、合并糖尿病的患者控制血糖、纠正低蛋白血症、控制腹水以及防治消化道出血等并发症。 这些支持对症治疗措施对于减轻痛苦、改善患者的生活质量、保证抗肿瘤治疗的顺利实施及其效果是十分重要的。,HCC患者的随访,对于肝癌患者，强调通过动态观察患者的症状、体征和辅助检查（主要是血清AFP和影像学检查）进行定期随访，应当监测疾病发展、复发或治疗相关不良反应。 一般认为,随访频率在治疗后3年内应该每3-4个月一次；3-5年期间，每4-6个月一次；5年后依然正常，可以改为6-12个月一次。,总 结,综上所述，必须高度重视于肝癌的早发现、早诊断和早治疗；应当遵循规范化综合治疗的原则，即强调根据基础疾病、肿瘤病理学类型、侵袭的部位和范围（临床分期）、门静脉癌栓和远处转移情况,结合患者一般状况和器官功能状态 (特别是肝功能代偿程度)，采取多学科综合治疗（MDT）模式，广泛深人地开展多学科交流、讨论和合作，为患者制定最佳的个体化治疗方案，有计划、合理地选择或者联合应用外科手术、肝动脉介入治疗、局部消融、放疗、系统治疗（分子靶向治疗、化疗、生物治疗和中医药等）以及支持对症治疗等多种手段，避免不恰当或过度治疗, 最大幅度地控制肿瘤，改善患者的生活质量，达到延长生存期或争取根治的目的。,谢谢!,