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    肝转移瘤的影像诊断和鉴别诊断 ppt课件.ppt

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    肝转移瘤的影像诊断和鉴别诊断 ppt课件.ppt

    肝转移瘤的影像诊断 和 鉴别诊断,肝转移瘤 (Metastatic hepatic carcinoma),肝转移瘤又称继发性肝癌或转移性肝癌。 肝脏是恶性肿瘤转移最易受累的器官之一。死于癌肿的患者25%50%有肝转移。 最常见的原发灶为结肠、胃、胰腺、乳腺和肺癌。其次如食管癌、胆囊癌、肝外胆管癌、恶性黑色素瘤等。前列腺和卵巢转移到肝的少见。 大多数的肝转移是多发的,77%涉及两叶,只有10%的病例是孤立的。,转移途径,门静脉转移:门脉引流脏器 如消化道及盆腔肿瘤 肝动脉转移:如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等 淋巴回流转移:如胆囊癌 直接蔓延:邻近脏器,如胃癌、胆囊癌,临床表现,早期一般无明显症状 临床兼有原发癌症状及肝脏症状 癌胚抗原CEA升高有一定意义。CEA:对大肠癌、乳腺癌和肺癌的疗效判断、病情发展、监测和预后估计是一个较好的肿瘤标志物,但其特异性不强,灵敏度不高,对肿瘤早期诊断作用不明显。 晚期可以有黄疸、腹水及恶病质。 一般预后不佳,组织学特征,与原发肿瘤相似:右半结肠癌易转移到肝右叶,囊性胰腺癌转移到肝脏仍呈囊性结构,恶性畸胎瘤转移到肝脏可出现脂肪密度,绒癌易出血,结肠粘液腺癌易钙化等,这些征象对追溯组织来源提供线索。 可发生出血、坏死、囊变、钙化等,临床与预后,传统的观念认为,当癌肿已有远处扩散,应视为全身性疾病,局部手术切除无效,如胃癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、肾癌、前列腺癌、宫颈癌和卵巢癌转移到肝脏。 小肠类癌和胃、胰腺的神经内分泌癌肝转移,容易切除,可长时间缓解症状与存活。 肝转移性类癌和神经内分泌癌患者,经过严格选择,可行肝移植术。转移性类癌肝移植也能取得良好疗效(5年生存率为69%)。,常用检查方法的选择,X线 平片一般难以发现 CT扫描 主要检查方法 平扫可诊断典型病例 增强 MRI 可作为CT扫描的补充 DSA B超(USG),乏血供转移转移瘤,最常见,好发于胃肠道、肺、乳腺和头/颈部肿瘤 强化特点:门静脉晚期正常肝实质强化,少血供转移瘤表现为低密度病变,有时有边缘强化。边缘强化的发生意味着肿瘤边缘有活力,表示肿瘤是活动的或中心的坏死。 鉴别:局灶性脂肪肝、脓肿、非典型乏血供肝癌和胆管癌等,乏血供转移转移瘤CT表现,富血供转移瘤,不常见,原发肿瘤多见于肾细胞癌、胰岛细胞瘤、类癌、肉瘤、黑色素瘤和乳腺癌。在注射对比剂后约35秒的动脉晚期显示最佳。乳腺癌转移瘤可以为富血供,但常规使用动脉期检查没有任何优势。 鉴别:其他富血供肿瘤如血管瘤、FNH、腺瘤和肝癌等,肝转移瘤CT表现的形成,肝脏转移瘤由于代谢旺盛,血供相对不足,早期瘤灶就有坏死倾向,中心密度降低。当病灶中心坏死出现边界清楚的小圆性低密度影,而其直径明显小于瘤组织直径时,类似瞳孔的形态为“瞳孔征”。随着瘤灶的增大,坏死范围扩大而包围它的瘤组织较小时,呈圈饼样表现,即“圈饼征”。转移灶外围肝细胞、肝血窦受压或侵蚀出现低密度影,而中心坏死区范围界于“瞳孔征”与“圈饼征”之间时称“牛眼征”。 当肿瘤组织坏死仅存在一层较薄的壁样组织时, 形似完全囊性变时,称“囊样坏死”征。有时瘤灶不均匀坏死,囊壁厚薄不均匀,局部突起,形如“壁结节征”。,肝转移瘤CT表现,转移瘤侵蚀血管可合并出血,表现为瘤内团块状或沿边走行的高密度影,与囊液混合沉淀分层出现“液-液面征”,平面下为沉淀血液,呈略高密度影。 肿瘤的坏死或出血致营养障碍可产生钙化,钙化形态不固定,呈斑片状、斑点状高密度影,偶尔可表现为整个病灶钙化,而多发性细点状钙化为肝脏转移瘤的特征性表现,最常见于结肠黏液性腺癌转移。转移灶在脂肪肝背景下可呈现为相对高密度或等密度影。,肝转移瘤常见CT平扫表现,肝内单发或多发低密度病灶;也可为巨块型。 可以有囊变(囊内水样密度)、钙化或出血(高密度)等 边界不清或清楚,肝内多发转移瘤部分出血,肝转移瘤的CT平扫,肝转移瘤CT增强表现,肝脏转移瘤增强CT表现与血供关系密切。因原发灶组织类型或转移途径的不同,肝脏转移瘤的血供存在差异,强化形式多样。多数人认为以门脉供血为主。有作者认为肝脏转移瘤是以肝动脉供血为主,门静脉次之。 从肝动脉早期到门脉期,肝脏转移瘤多数表现为不同程度的增强,同一病例中同一时期常出现多种强化征象,小病灶动脉期强化明显,病灶越大,门脉期强化越显著,说明了肝脏转移灶的双重血供特性。 转移瘤恶性程度高,愈接近边缘肿瘤细胞生长愈活跃,血供越丰富,所以边缘性强化是肝转移瘤的主要强化方式。,肝转移瘤CT少见增强表现,小病灶中央区明显点状强化,多与肝动脉供血有关 整个病灶明显均匀强化:可能为富血供肿瘤或病灶中心区尚未坏死有关 网格样及车辐轮状强化:多病灶融合或肿瘤坏死液化不完全,残存的肿瘤组织形成分隔有关。增强延迟后扫描部分病灶完全充填,与病灶周围出现新生血供,且血流缓慢有关。 静脉早显:动静脉漏肝内血液出现再分配的现象,多见于血供丰富的肿瘤。,肝转移瘤增强CT,肝转移瘤增强CT,肝转移瘤增强CT,肝转移瘤增强CT,肝转移瘤MRI表现,MRI表现:T1WI为稍低信号;T2WI为稍高信号。 “环靶征”:肿瘤中心T1WI为低信号;T2WI为高信号。 “亮环征”或“晕征”:T2WI瘤周呈高信号环(与肿瘤周边水肿或丰富血供有关)。,胃癌肝转移,多结节边缘性强化,部分中心坏死,呈“牛眼征”表现。,胆囊癌肝转移,坏死腔不规则,形如“壁结节征”。,腹腔肉瘤肝转移,瘤灶坏死液化形成“液-液面征”。,肝癌肝转移,合并腹水,可见典型环形强化。,直肠癌肝转移,瘤内钙化。,胃癌肝转移,瘤内出血。,富血管转移灶坏死囊变(神经内分泌、肉瘤黑色素瘤部分肺及乳腺癌);囊性转移灶:粘液腺癌(结肠、卵巢癌等) 卵巢癌多为腹膜、肝表面浆液性种植转移。,囊性转移灶,肝转移瘤DSA表现,富血管型:与原发性肝癌表现类似 乏血管型:动脉期无明显肿瘤血管,肿瘤较大时,可见血管受压、推移,实质期染色较淡或没有染色 无血管型:动脉期无肿瘤血管,实质期无肿瘤染色而表现为增强的肝实质背景上的充盈缺损,左下肺癌患者,动脉晚期和肝实质期肝左右叶多发转移瘤的肿瘤染色,门脉期,直肠腺癌术后患者 肝脏右叶2个大小不等环形中央有囊状透亮的转移灶(瘤),卵巢癌术后 肝脏右叶多发环形囊状转移灶,肝动脉化疗术后转移灶消失,直肠癌肝转移 肝内多个富血管转移灶、团块状染色,直肠癌肝转移 瘤体染色呈乏血供,淡片状染色,超声检查,囊变:低回声、等回声或强回声 牛眼征或靶征是转移瘤的常见表现 晕环:癌细胞增殖区和正常肝实质的压缩结合部,多见于支气管肺癌、乳腺癌、结肠癌等侵袭性肿瘤也见于原发性恶性肝肿瘤 (如肝癌) 和良性肝肿瘤 (如糖原贮积病腺瘤)所表现,可以见于肝脓肿 钙化:密集的强回声,在大肠癌转移瘤常见,局限性病变:靶形或牛眼征,转移性肝癌超声特征,结肠癌患者转移瘤中的钙化,肝转移瘤的鉴别诊断,原发性肝癌 肝血管瘤 肝脓肿 局灶性结节样增生 弥漫性或局灶性脂肪肝的局部脂肪变性,原发性肝癌,CT平扫:边缘清楚-假包膜征;边缘欠情-提示侵润性生长;以低密度多见,如囊变、陈旧出血、坏死、钙化、脂肪变性等可为混杂密度 晕圈征 CT增强:1)动脉期:增强明显,密度超过肝实质。乏血管者无增强 2)门静脉期:轻或中度增强,病灶与正常肝脏对比明显,瘤中坏死出血区无增强(增强迅速退去,密度低于肝实质) 3)延迟期:病灶部强化(环状假包膜)。快进快出(早出早归),平扫,动脉期,门脉期,延迟,弥漫性肝癌并门静脉癌栓形成,原发性肝癌的MRI表现:,1.T1WI上呈等信号或略低信号;T2WI上呈高信号 2.信号均匀与否与病变大小有关, 病变较大时往往信号不均;液化坏死及囊变等在T1WI呈更低信号;而在T2WI呈较高信号;出血在T1WI和T2WI上均为高信号;而T1WI和T2WI均为低信号则为血管和钙化 3.部分病变形态较规则,呈球型或类圆型,边缘清楚(可见假包膜:T1WI/T2WI均为低信号)或不清楚,原发性肝癌MRIT1,T2,肝血管瘤,CT平扫:境界清楚低密度 CT增强:早期病变边缘呈高密度强化(结节状或棉絮样)强化程度类似同层动脉。随时间推移,增强区域进行性向心性扩展,延迟扫描呈等或高密度充填,较大血管瘤中心常不能强化,快进慢出(早出晚归),乳腺癌转移瘤边缘环形强化 血管瘤边缘不连续强化,血管瘤的增强从边缘开始,呈结节状或球状不连续强化。 环形强化是边缘连续完整的强化,这不是血管瘤。边缘的环形强化是恶性病变,尤其是转移瘤。,有瘢痕组织的巨大血管瘤。注意各期强化与血池的比较,中央的疤痕平扫为低密度并一直保持。,肝血管瘤MRI表现,平扫 T1WI肿瘤呈均匀低信号 T2WI肿瘤为均匀高信号(随回波时间延长信号强度增加)灯泡征 肿瘤边缘锐利 T2值高于肝癌,低于肝囊肿 增强 肿瘤边缘强化,逐渐向中心延伸,至整个肿瘤增强,呈高信号,肝血管瘤MRI表现,常见肝脏肿瘤的影像学鉴别,肝脓肿,CT平扫:境界清楚的圆形低密度区,CT值约为2040HU,轮廓清晰,脓肿壁为一圈“晕”,其密度高于脓肿腔而低于正常肝,可见腔内液平面。 增强:脓腔不强化而脓肿壁呈环形强化,轮廓光滑厚度均匀,外周可见低密度水肿带,肝脓肿MRI平扫及增强,平扫:脓腔呈长T1和长T2信号 脓肿壁的信号稍高于脓腔但低于正常肝组织 增强:脓肿壁呈环形强化,肝局灶性结节性增生,体检偶然发现,平扫为单发圆形、类圆形低密度,无明显包膜。 增强时动脉期、门脉早期均匀明显强化,在门脉晚期、延迟期有造剂充填,与单发转移瘤容易鉴别。,平扫: 大多数FNH在CT平扫呈孤立的等密度或略低密度肿块,其境界清楚,密度均匀,很少有钙化。少数在病灶中可见低密度瘢痕。当肿块呈等密度时仅表现有占位效应或低密度中心瘢痕。,早期(动脉期和门静 脉早期)肿块呈快速 明显的均匀强化,中 心不强化 。,门脉期:病灶实质强化部分造影剂开始迅速退出,趋向等密度 。,延迟期呈等密度, 中心瘢痕轻度强化,FNH的MRI表现:,T1 W上为等或稍低信号,T2上为等或稍高信号,除中心瘢痕外病灶信号一般很均匀。 典型者中央或偏心瘢痕在T1WI和T2WI分别为低信号和高信号,不典型者T2WI上可表现为低信号等。,动脉期:病灶明显均匀强化,中心瘢痕无明显强化,门脉及实质期:病灶内趋向呈等信号,中心瘢痕强化,脂肪肝与肝转移,弥漫性或局灶性脂肪肝的局部脂肪变性可以类似转移瘤表现。但在平扫检查时这些地区的脂肪变性没有明确的肿块,也没有周围血管的移位。另一方面脂肪肝也可以掩盖转移。 增强CT检查时乏血管病变由于肝脏本身脂肪沉积表现为低密度而被遮盖,平扫对病变通常能更好地显示。 对脂肪肝病人的转移瘤检查最好做MRI或超声。,转移瘤在早期门脉期难显示(左),在平扫则能更好地表现,肝右叶脂肪变性,CT没有发现病变,超声在同一地区发现多个病变,询问病史体检辅助检查,AFP400 g/L或 AFP阴性,临床诊断HCC,影像学检查CT,MRI,DSA,肝功能分级 肝储备功能,全身情况评估,肝穿刺活检,定期影像学检测,良性病变,继发性肝癌,原发性肝脏恶性肿瘤,随访或治疗,治疗评估,寻找原发灶及治疗评估,筛查其他 肿瘤标志物,AFP400g/L,排除慢性肝炎,肝硬化,妊娠和生殖系统肿瘤,超声发现肝占位的处理策略,总结,参考文献,1王守安,白人驹,孙浩然.肝转移瘤的CT灌注成像J.实用放射学杂志,2007,23(9):1193-1197. 2刘赓年, 谢敬霞, 主编.消化系影像诊断学.上海:上海科学技术出版社, 1992 , 243 3冯晓波,张彦舫,陈宪,张勇,张彬.肝转移性肿瘤DSA 表现分析J.临床放射学杂志,2000,19(10):637-639. 4徐文全.肝转移瘤的CT诊断与鉴别诊断J.中国冶金工业医学杂志,2005,22(6):658. 4王胜利,白宝艳,武坤,李岗,张妮妮,陈丽萍,王佳强.常规US、CEUS 及增强CT检出转移性肝癌的价值J.现代肿瘤医学,2014,22(6):1411-1413.,谢谢观赏,

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