一节概论.ppt
济宁医学院外总教研室,济宁医学院外总教研室,第一节 概 论,济宁医学院外总教研室,休克（shock）一词于1743年由美国人Henri Francois首先引用到医学界。 中世纪对外伤出血的描述：抬高患肢减少出血，烧灼、沸油处理伤口-上止血带。 公元130200年结扎血管控制出血。简单绷带处理。 19世纪Crile建立了失血性休克模型失血后补盐水动物存活率,济宁医学院外总教研室,第一次世界大战Carnon和Bayliss测定了发生在休克病人的生化、生理学变化，推测产生损伤全身反应是毒素作用血管张力，静脉内血液潴留、血压，提出“毒素学说”。对外伤治疗采用放血、截肢治疗。 1930年Alfred经典实验使“低血容量是外伤性休克主要致病机制”的概念确定。 朝鲜、越战的休克研究更加注重复苏、单个器官的功能障碍和细胞功能系统的研究。,济宁医学院外总教研室,目前认为“休克是人体对有效循环血量减少的反应，是组织血液灌流不足所引起的代谢障碍和细胞受损的病理过程”。 目前对休克的描述是：一种从亚临床状况的灌注不足到多器官功能障碍综合征（MODS）或器官功能衰竭的连锁的病理综合症状。,济宁医学院外总教研室,休克的发病机制,济宁医学院外总教研室,济宁医学院外总教研室,休克的分类,低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神经性休克 过敏性休克,济宁医学院外总教研室,病 理 生 理,有效循环血容量锐减及组织灌注不足，产生炎症介质是各类休克共同的病理生理基础,济宁医学院外总教研室,(一)微循环的变化,收缩期 ：又称代偿期，缺血期,扩张期，又称淤血期、抑制期、失代偿期 微循环衰竭期，又称不可逆 期、DIC期,济宁医学院外总教研室,休克时体液的改变： 产生大量炎性因子 儿茶酚胺 血管紧张素 激肽、缓激肽 组胺、5-羟色胺 啡肽和内啡肽 花生四烯酸代谢产物,济宁医学院外总教研室,(7)肿瘤坏死因子（TNF）和白介素 (8)休克毒素 (9)其它：补体碎片、血小板活化因子（PAF）、一氧化氮、氧自由基；血栓素（TXA2）、前列腺素（PGI）,济宁医学院外总教研室,(二)代谢变化,无氧酵解增加导致 1.乳酸增加 2.能量生成减少 细胞膜上离子泵的功能障碍 溶酶体膜破裂 线粒体膜发生损伤,济宁医学院外总教研室,济宁医学院外总教研室,(三)内脏器官的继发性损害 肺休克肺 微血栓 缺氧 肺表面活性物质减少肺泡萎缩 肺不张 肺内皮C水肿肺泡上皮细胞受损 肾： 肾缺血血管紧张素 肾小球动脉痉挛肾血流 肾血管上皮变性坏死急性肾衰少尿无尿,济宁医学院外总教研室,心： 冠状动脉血流 酸中毒 心肌缺氧受损心功能衰竭 高血钾 心肌血管微血栓形成心肌局灶性坏死 肝： 血流肝细胞缺血、缺氧血液淤滞 肝功衰竭 肝血窦微血栓形成肝小叶中心坏死,济宁医学院外总教研室,脑： 低血压脑血灌注 毛细血管周围胶质细胞肿胀、血管通透性 血浆外渗脑水肿、颅内高压。 胃肠道 应激性溃疡；细菌或其毒素肠壁移位；多器官功能不全综合征。,济宁医学院外总教研室,临床表现,可分为休克代偿期和休克抑制期，或称休克早期或休克期。,济宁医学院外总教研室,休克早期的临床表现,济宁医学院外总教研室,休克期临床表现,济宁医学院外总教研室,诊断,关键是早期诊断、早期治疗。 病史：严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有心脏病史者。 症状和体征：出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或尿少；神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下,济宁医学院外总教研室,休克的监测,(一)一般监测 1精神状态 2皮肤温度、色泽 3血压 4脉率 5尿量,济宁医学院外总教研室,(二)特殊监测,1中心静脉压(CVP) 代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化。 CVP的正常值为510cmH20，当CVP20cmH20时，表示存在充血性心力衰竭,济宁医学院外总教研室,2肺毛细血管楔压(PCWP) 反映肺静脉、左心房和左心室压 正常值为6-15mmHg PCWP低于正常值反映血容量不足;增高常见于肺循环阻力增高如肺水肿,济宁医学院外总教研室,3心排出量（CO）和心脏指数（CI） CO是心率和每搏排出量的乘积，正常值为46Lmin；单位体表面积上的心排出量称心脏指数(CI)，正常值为2.53.5L(Min.m2) 混合静脉血氧饱和度 0.75,济宁医学院外总教研室,4动脉血气分析 5动脉血乳酸盐测定 11.5mmol/L 6DIC的检测 7胃肠粘膜内pH值监测,济宁医学院外总教研室,毛细 淋巴管,休克肺：扩张的血管 旁毛细淋巴管,上图：正常肺组织 下图：休克肺合并肺水肿,休克肾：示扩张的肾小 管、间质水肿。,内毒素性休克肾 上图示毛细血管中微血栓（结缔组织染色）；下图示巨核细胞。,巨核细胞,微血栓,济宁医学院外总教研室,休克的治疗,济宁医学院外总教研室,原则：去除病因，恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增进心脏功能，恢复正常代谢。,济宁医学院外总教研室,（一）一般紧急治疗,积极处理原发病：制动、止血 保证呼吸道通畅 V形体位 建立静脉通路 维持血压 吸氧、保温,济宁医学院外总教研室,（二）补充血容量,补充已丧失量+扩大的毛细血管床容量 根据监测指标，调节输液量和速度 先晶后胶 先盐后糖 见尿补钾,济宁医学院外总教研室,（三）积极处理原发病,尽快恢复有效循环血量后，及时手术 有的情况下，应抗体克的同时进行手术,济宁医学院外总教研室,（四）纠正酸喊平衡失调,一般情况下不主张常规使用碱性药物 重度休克合并酸中毒经扩容治疗不满意时，可使用碱性药物,济宁医学院外总教研室,（五）血管活性药物的应用,血容量已基本补足但循环状态仍未好转时可使用血管活性药物,济宁医学院外总教研室,1血管收缩剂,去甲肾上腺素 间羟胺 多巴胺 多巴酚丁胺 异丙基肾上腺素,济宁医学院外总教研室,2血管扩张剂,a受体阻滞剂 抗胆碱能药物 硝普钠,济宁医学院外总教研室,3强心药,包括兴奋和 肾上腺素能受体兼有强心功能的药物：多巴胺、多巴酚丁胺、强心甙 输液量已充分但动脉压仍低而其中心静脉压显示已达15cmH20以上时，可经静脉注射西地兰行快速洋地黄化(0.8mg/d)，首次剂量0.4mg缓慢静脉注射，有效时可再给维持量。,济宁医学院外总教研室,休克时血管活性药物的应用主要目的是解除外周血管的痉挛以及提高心肌收缩力，所以常选用的是在已充分补充血容量的前提下使用血管舒张剂；在紧急情况下可使用血管收缩剂，但时间不应过长。 可联合用药，即保留了血管收缩剂的正性肌力作用，又用血管舒张剂抵消了其收缩血管的作用。,济宁医学院外总教研室,（六）治疗DIC改善微循环,高凝期可用肝素抗凝，继发纤溶亢进期可使用抗纤溶药如氨甲苯酸、氨基己酸，抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、潘生丁和低分子右旋糖酐,济宁医学院外总教研室,（七）皮质类固醇和其他药物的应用,激素的作用 ATP 其他类药物,济宁医学院外总教研室,第二节 低血容量性休克,济宁医学院外总教研室,一、失血性休克,迅速失血超过全身总血量的20时， 即出现休克 病因除大量失血外还包括体液的丧失,济宁医学院外总教研室,（一）补充血容量,1、估计失血量 2、补液种类 等渗盐水或平衡盐 a、45分钟内输1000-2000ml，血压恢复正常 并维持，出血已止，出血量小。 b、红细胞压积30%，仍可输液，不必输血,济宁医学院外总教研室,全血：有携氧能力、改善贫血和组织缺氧，快速输 入平衡液不能有效维持血压时，则需全血。 全血输入同时补充晶体液。 1）补充功能性细胞外液。 2）降低红细胞压积和纤维蛋白原含量，降低粘 度，改善微循环。 3）最好采用新鲜血液。 血浆：在以丧失血浆为主的休克中的重要作用。,济宁医学院外总教研室,3、补液后的观察 一般观察：心率、血压、尿量等 中心静脉压,济宁医学院外总教研室,中心静脉压与补液的关系,（二）止血：在补充血容量的同时，尽快止血。,济宁医学院外总教研室,二、损伤性休克,其发病机制除血液直接丢失外，还包括炎性肿胀和体液渗出、血管活性物质造成的微血管扩张和通透性增高、疼痛刺激以及原发病直接造成,济宁医学院外总教研室,治 疗,准确估计丢失量 疼痛严重者给与镇痛镇静剂 妥善固定 紧急处理危及生命的创伤 预防感染,济宁医学院外总教研室,第三节 感染性休克,多继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，又称为内毒素性休克。,全身炎症反应综合征(SIRS),济宁医学院外总教研室,一、原因,胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎、败血症。,济宁医学院外总教研室,二、特点,感染和细菌毒素作用 微循环变化的不同阶段常同时存在 微循环变化和内脏继发损害比较严重。 血液动力学两种改变 ： 低排高阻（低动力型） 高排低阻（高动力型）,济宁医学院外总教研室,低排高阻：革兰氏阴性菌感染常见,液体丧失 +继发感染 细菌内毒素 血容量欠缺 作用 破坏 交感神经末梢 血小板、白细胞 大量儿茶酚胺 5羟色胺组织 胺缓激肽 周围血管收缩 肺等脏器小血管收缩 阻力增高 左心回心血量 排出量 血压,毛细血管 通透性 渗 出,济宁医学院外总教研室,高排低阻：革兰氏阳性菌感染常见,释放 感染灶 扩血管物质 微循环扩张 阻力、血容量相对不足 代偿 心排量增加,济宁医学院外总教研室,三、诊断,感染性休克的两种临床表现,济宁医学院外总教研室,以低排高阻型常见，但两者很早发现过度换气。一般都有代偿期表现，当感染病人体温突然上升达到39-40以上或突然下降至到36 以下时，或有寒战，出现面色苍白，轻度烦躁不安，脉细速，预示休克要发生。,济宁医学院外总教研室,治 疗,原则是在休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。,济宁医学院外总教研室,1补充血容量 2控制感染 3纠正酸碱失衡 4心血管药物的应用 5皮质激素治疗 6其他治疗 营养支持，DIC、重要器官功能不全的处理,济宁医学院外总教研室,完,济宁医学院外总教研室 张磊,
