妊娠期并发症.ppt

妊娠期并发症,中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院产科 边旭明,2,流产相关概念,定义：妊娠28周，胎儿体重1000g而终止者。 分类：人工流产、自然流产 分期： 早期流产 晚期流产 孕周 12 28 自然流产占全部妊娠的10%15%，80%为早期流产,3,自然流产病因,胚胎因素：染色体异常 母体因素： 全身疾病（高热、心衰、贫血、高血压、营养不良） 内分泌疾病（黄体功能低下、甲低、糖尿病） 免疫功能异常（血型不合、ACL） 生殖器异常（子宫畸形、宫颈内口松弛） 创伤刺激（手术、撞击、性交过度、精神创伤） 不良习惯（吸烟、酗酒、毒品） 环境因素：化学物质接触过多,4,自然流产临床表现,停经后阴道流血和腹痛 妊娠早期流产也可没有明显的停经史 胚胎坏死，绒毛与蜕膜剥离而阴道流血 子宫收缩，排出胚胎而腹痛 可能大出血、休克、贫血、感染,5,自然流产临床分型,先兆流产 threatened abortion 难免流产 inevitable abortion 不全流产 incomplete abortion 完全流产 complete abortion 特殊情况 稽留流产 missed abortion 习惯性流产 habitual abortion 流产合并感染 septic abortion,6,先兆流产,停经后少量阴道流血、轻微腹痛 宫颈口未开，子宫大小相符 超声见妊娠囊，可有胎心 尿HCG（+），血-HCG66%/日 处理： 卧床休息，情绪稳定，黄体酮/HCG/小量甲状腺素，观察随诊决定继续或终止妊娠,7,难免流产,停经后阴道流血多、腹痛重 宫颈口扩张，有组织物堵塞，子宫大小相符/略小 超声见妊娠囊，无胎心 尿HCG（+） 处理： 尽早行刮宫术，刮出物送病理，术后预防感染，必要时超声检查有否残留,8,不全流产,停经后阴道流血多、腹痛重 部分妊娠物排出宫腔/胎儿排出，胎盘滞留/嵌顿，宫颈扩张，子宫小于孕周 可大量出血、休克 处理： 输血、输液的同时，尽早行刮宫术，刮出物送病理，术后预防感染,9,完全流产,停经后阴道流血、腹痛 妊娠物完全排出后，流血停止腹痛消失 宫颈口关闭，子宫接近正常大小 超声宫腔无残留物 处理： 如无感染，不予特殊处理,10,稽留流产,宫内胚胎/胎儿死亡后未及时排出 停经后有/无阴道流血、腹痛 子宫小于停经时间，超声无胎心 可致严重的凝血功能障碍，DIC 处理： 先纠正凝血异常，行刮宫手术，困难易穿孔，必要时应用雌激素/催产素/PG，术后加强抗感染，常规超声检查有否残留,11,习惯性流产,自然流产3次者 查找病因，遗传咨询，相应处理 夫妇血型、Rh因子、抗A/B/Rh抗体、染色体、精液检查、女方甲功、免疫（ACL、LA）、子宫畸形（HSG）、宫颈内口松弛、叶酸、VitB12 处理： 孕1218周宫颈内口环扎术，主动免疫治疗，“新溶1号”，子宫矫形等等,12,流产合并感染,停经后阴道流血时间长或不洁流产 腹痛、阴道恶臭分泌物、发热 宫颈摆痛 可致严重的腹膜炎，盆腔脓肿，血栓性静脉炎，败血症，感染性休克，DIC 处理： 迅速控制感染，同时或感染控制后刮宫，必要时切除子宫,13,异位妊娠（宫外孕）相关概念,受精卵在子宫体腔以外着床（EP） 输卵管妊娠（90%95%）、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠 妇产科常见的急腹症 有孕产妇死亡风险,14,输卵管妊娠病因,输卵管异常：慢性炎症、内异症、手术后、发育不良 受精卵游走：一侧卵管受精，对侧卵管拾捡 避孕失败：IUD，含雌激素的紧急避孕药 其他：辅助生育技术，精神紧张,15,输卵管妊娠结局,输卵管妊娠流产：出血不多、血肿 输卵管妊娠破裂：大量出血、积血 继发腹腔妊娠：血肿机化陈旧性宫外孕 持续性异位妊娠：保守治疗后,16,输卵管妊娠症状,停经：25%可无明显停经史 腹痛：隐痛、胀痛，持续/阵发剧痛，肛门坠胀感，肩胛部放射痛（少见） 阴道出血：停经后不规则、少量，大量（少见） 晕厥休克,17,输卵管妊娠体征,腹部：压痛、反跳痛、肌紧张、移动性浊音阳性、血肿包块 盆腔：阴道少许血液，后穹隆饱满、触痛，宫颈举痛，子宫增大、变软，可有漂浮感，附件区压痛性、边界不清包块,18,输卵管妊娠诊断,临床表现：病史、体征 辅助检查： 超声：子宫内无孕囊，宫旁混合性包块，盆腔积液 血-HCG：48小时内倍增66% 腹腔穿刺：经后穹隆或腹壁抽出陈旧不凝血 腹腔镜检查：直视 子宫内膜病理：蜕膜，A-S反应，无绒毛 注意：不典型的宫外孕 ,19,输卵管妊娠处理,大量内出血：纠正休克，开腹/腹腔镜输卵管切除/开窗手术 无/少量内出血： 药物治疗： 一般好，包块3cm，-HCG2000U/l，无胎心，肝肾功能正常，无禁忌症 肌注MTX 50mg/m2或局部用药 随访症状、-HCG、超声 手术治疗,20,其他异位妊娠,宫颈妊娠：栓塞后刮宫/MTX治疗 卵巢妊娠：腹腔镜诊断治疗 腹腔妊娠：剖腹取出胎儿，胎盘留置或与附着器官同时切除 宫内宫外同时妊娠：极罕见 残角子宫妊娠：手术,21,妊娠剧吐,频繁恶心呕吐 尿酮体阳性 水电解质酸碱平衡紊乱，肝肾功能受损 维生素B1缺乏：Wernicke-Korsakoff综合征 入院、禁食、补液、营养 终止妊娠指征：T38°C，P120次/分，黄疸/蛋白尿，神经体征，Wernicke-Korsakoff综合征,22,妊娠期高血压疾病,妊娠20周后高血压、水肿、尿蛋白 伴多脏器损害 严重者抽搐、昏迷、脑出血、心衰、胎盘早剥、DIC PIH是孕产妇、围产儿死亡主要原因,23,妊娠期高血压疾病病因,遗传易感学说 免疫适应不良学说 胎盘缺血学说 氧化应激学说,24,妊娠期高血压疾病病理生理,全身小动脉痉挛 脑：头痛、眼花、恶心呕吐、视力下降、感觉迟钝、昏迷、脑疝 肾：尿蛋白、低蛋白血症、肾功不全、肾衰 肝：肝酶升高、黄疸、肝包膜下血肿、肝破裂 心血管：高血压、心肌缺血、肺水肿、心衰 血液：容量相对不足，高凝状态，溶血 子宫胎盘血流灌注：胎盘梗死、胎盘早剥、FGR、羊水过少、胎死宫内,25,妊娠期高血压疾病诊断,病史：高危因素、头痛、视力改变、上腹不适 临床表现：BP140/90mmHg2次间隔6小时，水肿，腹水，体重异常增加 辅助检查：尿常规，24h尿蛋白定量，血常规，凝血功能，肝肾功能，眼底,26,妊娠期高血压疾病分类,妊娠期高血压： BP140/90mmHg，孕期出现产后12周内恢复，尿蛋白阴性 子痫前期：孕20周后BP140/90mmHg，尿蛋白300mg/24h，有症状 子痫：子痫前期产妇抽搐，无其他原因 慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇孕20周后BP升高，尿蛋白阳性/增加 妊娠合并慢性高血压：孕前/孕20周前高血压，孕期无加重,27,重度子痫前期诊断,中枢神经系统异常表现：头痛、昏迷 肝包膜下血肿或肝破裂：上腹部不适、疼痛 肝细胞损伤：转氨酶 血压改变： 160/110mmHg 血小板减少：100109/l 蛋白尿：5g/24h或2次尿蛋白+ 少尿：尿量500ml/24h 脑水肿 脑血管意外 血管内溶血：贫血、黄疸、LDH 凝血功能障碍 胎儿生长受限或羊水过少,28,子痫表现,眼球固定，瞳孔散大，头偏，牙关紧闭，口角、面肌颤动 全身、四肢肌强直，双手紧握、双臂屈曲，迅速强烈抽动，面部青紫，神智不清，持续约1分钟 肌肉松弛，深长吸气，恢复呼吸 深昏迷，创伤，窒息，误吸 发生于产前、产时、产后,29,妊娠期高血压疾病处理,基本原则 镇静，解痉，降压，利尿，适时终止妊娠 不同病情 妊娠期高血压：一般处理，必要时降压 子痫前期：解痉，降压，适时终止妊娠 子痫：控制抽搐，及时终止妊娠 妊娠合并慢性高血压：降压,30,妊娠期高血压疾病一般处理,休息 左侧卧位，休息10h/天 监护 母：症状、血压、辅助检查 子：发育、监护 间断吸氧 饮食 蛋白质、热量、全身水肿者限盐,31,妊娠期高血压疾病镇静治疗,安定 2.55mg，po，tid或10mg，im，睡前 冬眠合剂 度冷丁100mg氯丙嗪50mg异丙嗪50mg，1/3量慢推 其他 苯巴比妥，吗啡，分娩6小时前慎用,32,妊娠期高血压疾病解痉治疗,硫酸镁作用机制 硫酸镁用药方案 25MgSO4 16ml10GS 20ml，慢推25MgSO4 2030ml5GS 500ml，ivdrip，12g/h 25MgSO4 16ml2利多卡因2ml，臀部深部肌注 硫酸镁毒性反应及注意事项 膝反射减弱/消失 呼吸16次/分 尿量25ml/h或600ml/24h 解救：10葡萄糖酸钙10ml静推,33,妊娠期高血压疾病降压治疗,肼苯哒嗪：首选，1020mg，po，23次/d 拉贝洛尔：常用，100mg，po，23次/d 硝苯地平：常用，10mg，po，3次/d 尼莫地平：2060mg，po，23次/d 甲基多巴：250mg，po，3次/d 硝普纳：不宜使用，50mg，缓慢静点 肾素血管紧张素类药物：禁用,34,妊娠期高血压疾病其他治疗,扩容：一般不用；用于严重低蛋白、贫血；应用白蛋白、血浆、全血 利尿：一般不用；用于全身水肿、急性心衰、肺水肿、血容量过多；应用速尿,35,妊娠期高血压疾病适止妊娠指征,重度子痫前期 a)治疗2448h无好转； b)孕34周； c)孕34周，胎盘功能减退，胎儿成熟； d)孕34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，地米促胎肺成熟后 子痫控制2h后,36,妊娠期高血压疾病终止妊娠方式,引产： 病情控制后，宫颈条件成熟者 注意产妇安静休息，会阴切开或器械助产，预防产后出血 剖宫产 有产科指征，宫颈条件不成熟，胎盘功能减退，胎儿宫内窘迫,37,子痫处理,控制抽搐： 25MgSO4，安定 降压 纠正缺氧、酸中毒： 4NaHCO3 终止妊娠 护理：安静、避免刺激、吸氧、防止外伤和窒息，观察生命体征 观察病情变化：尽早发现并发症,38,HELLP综合征,定义：妊娠期高血压基础上发生 Hemolysis溶血 Elevated Liver enzyme肝酶升高 Low Platelet syndrome血小板减 诊断标准 末梢血涂片发现异形红细胞 肝酶、LDH 、胆红素升高 血小板100109/L,39,HELLP综合征治疗,期待并明确诊断 评估孕妇情况 评估胎儿情况 控制血压 硫酸镁预防抽搐 控制体液及电解质平衡 应用肾上腺皮质激素 输注血制品，如血小板低于50109/L需输单采血小板 处理分娩、产程，进行宫颈评分能否阴道分娩 CS中常有大量腹水，心肺功能的监测，麻醉方式的选择 围产期处理，包括与ICU、NICU、输血科的合作 警惕发生多器官系统衰竭综合征 进行下一次妊娠的咨询,40,前置胎盘,孕28周后胎盘 附着于子宫下段（边缘性） 下缘甚至达到（部分性） 或覆盖宫颈内口（完全性） 临床表现 无诱因、无痛性阴道流血 贫血、休克 胎位异常,41,前置胎盘诊断,病史 有/无症状 体征 腹部：无压痛 宫颈局部：一般不做，充分准备 辅助检查 超声：后壁胎盘容易漏诊，憋尿检查 产后检查：胎膜破口距胎盘边缘7cm以内,42,前置胎盘处理,期待疗法 绝对卧床休息 抑制宫缩 纠正贫血 预防感染 终止妊娠 剖宫产 阴道分娩 紧急转送,43,胎盘早剥,孕20周后正常位置的胎盘在胎儿娩出之前剥离 外出血（显性剥离） 内出血（隐性剥离） 内出血+外出血（混合性剥离） 血液浸入子宫肌层（子宫胎盘卒中） 分型 轻型，重型DIC 并发症 DIC，出血性休克，羊水栓塞，急性肾衰，胎死宫内,44,胎盘早剥诊断,病史、症状 多量阴道流血，无/轻腹痛 持续腹痛，休克，与阴道流血量不符 体征 子宫轻压痛，胎位清楚，胎心正常 子宫硬如板状，压痛，宫底渐增高，胎位不清楚，胎心消失 超声 胎盘后血肿 实验室 血常规，凝血功能，肝肾功能,45,胎盘早剥处理,纠正休克 及时终止妊娠 剖宫产（重型） 阴道分娩（轻型） 凝血功能异常 补充血容量，凝血因子 肝素抗凝 抗纤溶 防止急性肾衰,46,母胎血型不合,定义：母胎血型不同胎儿RBC母体产生抗体结合破坏胎儿RBC溶血性贫血，心衰，水肿 Rh血型不合 孕妇Rh阴性，很少在第一胎发生 起病早、病情重、病程长 ABO血型不合 孕妇O型，可在第一胎发生 症状轻,47,母胎血型不合诊断,病史：孕产史不良，输血史 夫妇血型：孕妇为O型或Rh阴性检查配偶 血型抗体的测定 抗A或抗B1:64，可疑；1:512，高度怀疑 抗D 1:2，有意义；1:16，严重溶血 羊水OD450测定 I区无/轻度溶血，II区中度溶血，III区严重溶血 超声 胎心监护 脐血穿刺,48,母胎血型不合预防治疗,妊娠期： 一般治疗 中医中药治疗“新溶I号”（广当益芍芎） 孕妇血浆置换 宫内输血 终止妊娠时间与方式 新生儿观察和治疗 预防：抗D免疫球蛋白,49,胎儿窘迫,定义：胎儿在子宫内急性或慢性缺氧危及健康和生命。 临床表现 胎心率异常 羊水粪染 胎动减少或消失 分类 急性胎儿窘迫 慢性胎儿窘迫,50,急性胎儿窘迫,分娩期发生 临床表现 胎心120bpm、160bpm、晚期减速、变异减速 羊水粪染，I度、II度、III度 胎动频繁减少或消失 酸中毒 处理 寻找原因并治疗 吸氧 尽快终止妊娠,51,慢性胎儿窘迫,妊娠晚期发生 临床表现 胎动减少或消失 胎心无反应型、晚期减速、变异减速 胎儿生物物理评分低下 宫高、腹围小 胎盘功能低下 羊水粪染 处理 卧床休息、吸氧 终止妊娠 期待疗法,52,羊水过多,病因 胎儿畸形、染色体异常、双胎、GDM、胎儿水肿 临床表现 2000ml，急性羊水过多、慢性羊水过多 诊断 超声AFI18cm或 AFV811cm、1215cm、16cm分别为轻、中、重度 处理 合并畸形者引产，一般治疗，羊膜穿刺减压，吲哚美辛，治疗病因，分娩期处理,53,羊水过少,病因 胎儿泌尿道畸形、胎盘功能不良、PROM、母体因素 临床表现 胎动减少，腹围小，羊水极少 诊断 超声AFI8cm可疑， AFI5cm诊断或AFV2cm 畸形、胎盘功能、胎儿生长 处理 合并畸形者引产 补充羊水期待治疗，经腹或宫颈羊膜腔输液,54,早产,定义 妊娠2837周间分娩者 原因 PROM，感染，并发症，子宫过度膨胀，胎盘因素，宫颈内口松弛 诊断 妊娠2837周，规律宫缩，宫颈缩短扩张,55,早产处理,卧床休息 抑制宫缩 -受体激动剂：舒喘灵2.44.8mg，po，3次/d； 利托君150mg，50 100g/min始递增，300 g/min，宫缩抑制后12 24h改口服 MgSO4 其他：钙拮抗剂、前列腺素合成酶抑制剂 控制感染 预防新生儿呼吸窘迫综合征 分娩：慎用镇静剂，常规会阴切开,56,胎膜早破,定义（PROM） 胎膜破裂发生在临产之前 原因 感染，羊膜腔压力过高，胎膜受力不均，部分营养素缺乏，宫颈内口松弛 诊断 窥具检查，pH试纸变色，羊膜镜检查 母儿影响 母亲感染，胎盘早剥；胎儿早产，感染，脐带脱垂或受压，胎肺发育不良，胎儿受压综合征,57,胎膜早破治疗,足月PROM 观察1224h，80自然临产；12h抗生素；24h引产 足月前PROM 期待治疗：抗生素、抑制宫缩、纠正羊水过少，地塞米松 终止妊娠：胎肺成熟或感染征象,58,过期妊娠,定义 妊娠42周尚未分娩者 原因 E/P比例失调，子宫收缩减少，胎儿畸形，遗传因素 诊断 核实孕周lmp，排卵，超声；胎盘功能 处理 避免发生，引产，剖宫产,59,多胎妊娠,定义 一次妊娠同时2个胎儿者 类型 双卵双胎，单卵双胎 诊断 病史，产科检查，超声 并发症 PIH，ICP，贫血，羊水过多，宫缩乏力， 产前、产后出血，早产，FGR，TTTS等,60,多胎妊娠处理,妊娠期处理 补充足够营养，防治早产及并发症，监护胎儿发育及胎位 终止妊娠指征 合并羊水过多，胎儿畸形，母亲并发症， 到预产期未临产胎盘功能减退 分娩期处理 产妇体力，胎心，宫缩及产程，会阴切开， 剖宫产指征，预防产后出血,61,巨大胎儿,定义 胎儿体重4000g者 高危因素 DM，营养，遗传，环境，产次，过期，羊水过多 母儿影响 难产，产后出血及感染，新生儿损伤、窒息、死亡 诊断 病史，宫高35cm，宫高腹围140cm， 超声BPD10cm，FL 8cm，AC 33cm，预测体重,62,巨大胎儿处理,妊娠期 预防发生，及时诊断 分娩期 剖宫产 阴道分娩：器械助产，警惕肩难产 新生儿 预防低血糖，积极治疗黄疸，补充钙剂,63,肩难产,定义 胎头娩出后前肩嵌顿于耻骨联合上方 母儿影响 产后出血、感染、产道损伤，新生儿损伤、窒息、神经系统异常、死亡 处理 屈大腿助产法 压前肩法 旋肩法 牵引后臂娩后肩法 Zavanelli助娩法 断锁骨法,64,胎儿生长受限,定义（FGR） 胎儿体重同孕龄、同性别2个SD或第10百分位 病因 孕妇合并症，胎儿感染，胎盘及脐带病变 分型 内因性均称型：染色体、感染、有害物质 外因性不均称型：PIH、DM、慢高、胎盘 外因性均称型：混合型,65,胎儿生长受限诊治,诊断 病史，宫高、腹围、孕妇体重增加缓慢/停滞 超声：CRL,BPD,FL,AC,AC/HC,S/D 治疗 一般治疗 产科处理：继续妊娠，终止妊娠 分娩方式：放宽剖宫产指征 预后 近期并发症：窒息、低体温、低血糖、RBC 远期并发症：脑瘫、智障、代谢性疾病,66,胎儿畸形,发病率：13.7 15 常见 神经管缺陷，唇裂和唇腭裂，联体双胎 辅助检查 唐氏筛查 超声 TORCH,67,死胎,定义 妊娠20周后胎儿在子宫内死亡 病因 胎儿缺氧（母体。胎儿、胎盘、脐带） 基因突变和染色体畸变 辅助检查 唐氏筛查 超声 TORCH,