妊娠期梅毒的诊断和处理.ppt
妊娠期梅毒的诊断和处理,内容,梅毒螺旋体的生物学特性 梅毒的典型临床分期 梅毒的诊断与治疗 妊娠梅毒的随访和管理,孕妇筛查梅毒的重要意义-1：,梅毒定义：由苍白密螺旋体引起的慢性全身性性传播疾病。可通过胎盘传给下代。乙类传染病。 梅毒是全球性公共卫生问题，发病率是衡量公共卫生水平重要指标之一。,梅毒在我国死灰复燃！ 我国政府庄严承偌：消除先天梅毒！,孕妇筛查梅毒的重要意义-2：,发病率高： 约90%为潜伏梅毒，易忽视，有传染，只能通过筛查发现。 危害大： 早期梅毒100%感染胎儿 妊娠各期都可感染胎儿 治疗有效：早期梅毒治愈率达95%以上,不同人群梅毒的感染率 （血清感染率）,孕妇： 0.3-0.6% 婚检： 0.31-1.4% 暗娼： 6-18% 嫖客： 3-6% 吸毒： 5-12% 男同性恋：11-19%,一、生物学特性：,病原体：苍白螺旋体，每30-33小时以一分为二的方式繁殖1次 抵抗力低：人体外存活力仅1-2小时 耐低温：402分钟失去传染力， 100立即死亡 不耐干燥：潮湿的生活用品上可存活数小时 对肥皂水和常用消毒剂敏感。 免疫性差 ：无先天和后天的免疫力，可重复感染 2周后产生特异性IgM抗体（不通过胎盘） 4周后出现特异性IgG抗体（可通过胎盘）,生物学特征：,储存宿主：人是唯一 感染途径： 直接感染：性交感染（占95%） 间接感染：接吻、哺乳、输血、污染物品等。 垂直感染：母婴 分类：获得性梅毒、先天性梅毒。,母婴垂直感染的途径：,1、胎盘及脐静脉：主要在肝、肺、脾、肾上腺 2、直接感染胎盘：多在妊娠4个月后，发生小动脉内膜炎，形成多处梗死灶，导致胎盘功能严重障碍。 胎盘大而苍白（胎盘胎儿14） 注意：经产道感染的不属先天梅毒儿！,二、梅毒的典型临床分期,早期梅毒： 晚期梅毒： 潜伏梅毒： 先天梅毒：,期： （硬下疳期）,局部皮损：潜伏2-4周后出现 开始为暗红色小红疹，1周后形成1-2cm大小硬结，表面溃烂，不痛不痒，创面清洁，酱色分泌物，内含大量梅毒螺旋体，不治疗28周自愈，不留痕迹 淋巴结大：硬下疳出现后1周内同侧近卫淋巴结肿大（不粘连，质地硬，无红肿压痛） 血清反应： （+），硬下疳出现68周后,期：皮肤粘膜损害（感染后2月-2年）,皮疹：对称性、多样性、症状轻 时间：硬下疳出现212周或感染后612周 表现：斑疹、斑丘疹、银屑性梅毒皮疹及脓疱疹 部位：躯干、四肢、面部、前额、外阴及肛周 特点：皮疹持续23周可自行消退，也可复发 梅毒性白斑：多见于颈部 梅毒性脱发：呈虫蚀状，多见于颞部 血清反应：100%（+）,期（晚期）：病期2年以上 各器官系统永久性受损,未治疗者约1/3成为期梅毒 皮肤粘膜：萎缩性疤痕，梅毒性树胶等 骨：骨膜炎，关节炎，腱鞘炎等 眼：虹膜炎，虹膜睫状体炎，视网膜炎，角膜炎 心血管：主动脉炎，主动脉关闭不全，主动脉瘤 神经：脑膜炎，麻痹性痴呆，脊髓痨，视神经萎缩等,隐性（潜伏）梅毒：,原因：多为感染后未治疗或未规范治疗 表现： 无明显梅毒表现，但抵抗力低时可产生症状 RPR（+）、PTHA（+） 感染2年以内：早期潜伏梅毒 感染2年后：晚期潜伏梅毒（一般不传染） 注意：不治疗可发展为晚期梅毒,先天（胎传）梅毒：,早期：在出生-3周出现二期梅毒表现 营养障碍：貌似老人 皮肤损害：大疮、皮疹、 肝脾肿大、淋巴结肿大 梅毒性鼻炎：流涕、鼻塞、呼吸困难 晚期： 2岁以后表现 为楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性感染等，其病死率及致残率高。 先天潜伏梅毒：同成人,三、梅毒的实验室诊断方法：,诊断：提高对本病的认识和警惕很重要！ 流行病学史 临床表现 实验室检查,强调：对所有孕妇的早期筛查！,一）病原学诊断： （不常用）,优点：证实病原体，用于确诊 方法：暗视野显微镜、PCR、银染色、刚果红染色 标本：皮肤粘膜损害处渗出物、鼻腔分泌物、血液、淋巴结、羊水、脐带血等 适用：仅用于1期、2期梅毒,二）血清学诊断：常用,人体感染梅毒后，产生两种抗体： 特异性抗体：梅毒螺旋体抗体（IgG、IgM) 非特异抗体：类脂质抗体 （反应素）,1 、非螺旋体抗原血清试验 反应素实验,原理： 梅毒螺旋体感染人体后，宿主对螺旋体表面的脂质做出免疫应答，在3-10周产生类脂质抗体（反应素） 用已知试剂抗原（心凝脂抗原）与非梅毒螺旋体抗体（抗心凝脂抗体）在体外混合时，可形成肉眼可见的凝集颗粒，为阳性反应。,方法： RPR ：快速血浆反应素环状卡片实验 USR：不加热血清反应素试验 VDRL：性病研究实验室玻片实验 注意： 阳性反应时一定要做定量，1：8有可能是假阳性 两种不同实验的定量结果不能直接比较,特点： 敏感性高，特异性低 能证明疾病的活性，但不能单独用于确诊 标本不需要灭活，抗原不需要新鲜配制 有假阳性和假阴性： 病毒性肝炎、免疫性疾病、结核、吸毒等 （1：64-128） 对潜伏、晚期和神经梅毒不敏感 前带现象：当抗体过高或HIV病人，易出现假阴性,临床用途： 大样本筛查 作为疗效观察指标 母婴滴度比较 对早期梅毒有一定的诊断价值（80%左右）,原理：用死（活）的梅毒螺旋体或它的特异肽段作为抗原，检测血清梅毒螺旋体抗体。 敏感性和特异性均高，但成本高、操作复杂 试剂不易保存存在生物学假阳性 用途：对非特异性试验阳性者和晚期潜伏梅毒的确诊 注意：不能用作疗效观察、判断复发和再感染 （成功治疗者可终身阳性）,2、梅毒螺旋体抗原血清试验 确诊实验,试验： FTA-ABS：改良螺旋体抗体吸收实验-金标准 TPHA：梅毒螺旋体血球凝集实验 TPPA：梅毒螺旋体被动颗粒凝集实验 TP-ELISA：梅毒螺旋体酶联免疫吸附实验（正常值0-1）,三、梅毒的治疗,治疗目的： 早期梅毒：控制炎症，消除损害，争取达到临床和血清学痊愈。 潜伏期梅毒：防止晚期梅毒和并发症的发生，避免对性伴的传染和减少传染源。 晚期梅毒：可阻止器质性病变的进一步发生和发展，对已产生破坏和功能丧失是不可逆的 生殖器溃疡的治疗：可降低HIV感染的危险性,治疗原则：,必须明确诊断 强调早期治疗 必须规范治疗 强调性伴治疗 严格定期随访,1、早期梅毒（一、二期、早期潜伏）,早期梅毒（对青霉素过敏）,2、晚期梅毒（三期，晚期潜伏，未定期）,3、妊娠梅毒治疗：国家标准,首选青霉素： 目前尚无青霉素耐药的报道 通过胎盘，预防98%以上的先天梅毒，对胎儿安全 苄星青霉素： 240万肌注， 1次/周，连续3次为1疗程 普鲁卡因青霉素： 80万/，肌注，连续15为1个疗程,妊娠梅毒治疗（续）：,疗程：妊娠早期和晚期各治疗一，中间间隔4周 临产后发现的产妇应立即治疗 治疗后每月查USR或RPR，如孕妇再次感染或复发，应立即开始1疗程治疗 注意：吉海反应,吉海反应（Jarish-Herxiheimer 反应）,定义：梅毒患者在首次使用驱梅药物时所出现的急性不良反应，又叫“疗后增剧反应”。 机理：尚不清楚，与人体对病原体的异种蛋白高度过敏 时间：首次给药4h内发作，8h达高峰，24h内结束 症状：流感样症状 全身不适，体温升高（38.5左右），头痛，寒战，心动过速，恶心呕吐，原有梅毒损害加剧，淋巴结肿大，内脏及中枢神经系统梅毒症状显著恶化。,吉海反应的预防与处理,预防：在疗前1天开始给予短疗程强的松 20mg/日，分2次口服，持续3-4天 处理：对症 扑热息痛 必要时住院,梅毒孕妇青霉素过敏,妊娠梅毒的治疗注意事项：,1、早期梅毒应强调规范治疗： 在初治后1周，用同等剂量复治1次 如治疗中断1天以上，整个疗程需重新开始 2、妊娠后期，如B超发现胎儿肝脾大、腹水、脑积水者，应建议引产 3、所有患者在治疗前，应同时查有无HIV感染,4、先天梅毒儿的治疗,5、影响妊娠结局的相关因素：,1）与孕妇血清RPR滴度有关： 孕妇 RPR1:8：死产、早产和低出生体重儿 孕妇RPR 1:4：不良妊娠结局发生率相对 研究显示：先天性梅毒患儿的母亲平均RPR滴度为132，故产检时可做出评估。,2）与母亲感染的时间有关,妊娠前感染： 早期梅毒：传染胎儿机会大（1年内最大） 晚期梅毒：传染胎儿机会小（4年后很小） 梅毒孕妇即使病期4年，仍可通过胎盘感染胎儿 妊娠期感染： 妊娠早期感染：多数导致死胎 妊娠晚期感染：多数胎儿受到感染，并不表现临床表现，部分可致胎儿生长迟缓或早产,越早越好： 早孕期治疗：感染率16.1%（孕6周就可感染胎儿） 晚孕期治疗：感染率46.4% 初始治疗孕周每推迟3个月，发生先天梅毒概率增加4倍，最好孕28周前接受治疗,3）与孕妇初始治疗时孕周有关：,五、妊娠梅毒治疗后的随访和管理,随访方法：RPR滴度测定是唯一手段 孕期监测： 妊娠期滴度下降速度慢于非妊娠期间，治疗越晚，下降越慢 要求保持原滴度水平或下降至1：4以下 早期梅毒治疗后，分娩前每月查一次血清反应直到分娩，如3个月内上升2个稀释度，应予复治。,一）怎样判断新生儿先天梅毒？,母亲梅毒史并具备以下情况之一者： 有临床症状和体征，且在皮损、鼻分泌物或胎盘、脐带查到梅毒螺旋体 有临床症状或出生时RPR/TRUST滴度是母亲的4倍或以上 生后3-6个月RPR/USR不降反升，诊断实验阳性 19-S-IgM阳性（螺旋体单一成分的特异性抗体）,怎样判断新生儿血清学检查结果？,母亲抗体在婴儿体内存在15个月：每月查1次血清 4-6个月转为阴性或滴度降低弱阳性：认为新生儿未感染 如15个月后仍阳性：认为已感染 婴儿感染：出生时阳性，经约4个月后转阴性，后再次转阳者或出现临床症状 注意：建议直接查新生儿血液而不用脐带血,孕妇梅毒所生婴儿的随访：,1、经过充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿： （1）出生时血清反应阳性： 未超过母亲的血清滴度应每月复查1次； 8个月时如呈阴性且无临床表现可停止观察。 （2）出生时血清反应阴性： 应于出生后1、2、3及6个月复查，至6个月时仍阴性，且无先天梅毒的临床表现，可除外梅毒。 2、预防性治疗： 未充分治疗或未用青霉素治疗的梅毒孕妇所生婴儿； 无条件对婴儿进行临床及血清学随访者；,二）产妇的随访：,梅毒经充分治疗后，应随访3年： 第一年：每3个月复查一次 第二年：每半年复查一次 第三年：复查一次 神经梅毒： 随访CSF，每半年一次，直至CSF正常 复查内容： 临床和血清学（非螺旋体抗原试验）,产妇的随访（续）：,如疗后6个月内血清抗体滴度下降4倍： 原因：治疗失败、再感染、神经梅毒或合并HIV感染 处理：加倍剂量重新治疗，作脑脊液检查 血清抗体转阴时间： 一期：1年以内 二期：2年以内 少数晚期梅毒：可持续在低滴度3年以上,三）性伴的治疗与随访：,性伴应检查与治疗： 不能到医院检查的性伴，可进行流行病学治疗； 治疗后禁止性生活2周。 性伴追踪的时间： 一期梅毒：3个月 二期梅毒：6个月 早期潜伏：1224个月,梅毒的治愈率：,1、治愈标准： 临床治愈：各种损害消退和症状消失 血清治愈：抗梅毒治疗2年内，血清学检查由阳转阴，脑脊液检查阴性 2、治愈率：临床和血清学治愈 一期：97% 二期：90% 血清尚未出现阳性的硬下疳期：几乎100%,梅毒患者的婚育指导：,凡确诊为梅毒者应暂缓结婚，正规治疗后临床治愈或RPR滴度下降4倍以上可结婚，但RPR应转阴才能生育 患者在确诊为早期梅毒前3个月内，与之有性接触者，虽RPR阴性，应给予预防性治疗 充分咨询，特别是胎儿的去留应知情选择,小 结,梅毒死灰复燃应重视孕妇早期筛查 消灭先天梅毒是法律赋予我们责任 规范治疗梅毒有效降低母婴传播率,
