消化(肝、胆、胰).ppt
肝、胆、胰 正常及常见疾病影像表现,钟吾医院放射科 周洁,肝脏,1.肝实质 2.肝血管 3.肝内胆管 4.韧带和沟裂,1.肝实质： 平扫示正常肝实质密度比腹部其他实质性脏器（脾胰肾）稍高，平均比脾高78HU，比血液密度也高，故肝门静脉及肝静脉成条状或椭圆形低密度影。增强扫描示肝实质呈均匀强化。,2.肝血管 肝内有三套血管系统：即肝静脉、肝门静脉及肝动脉。 *肝脏双重供血系统：肝门静脉及肝动脉。 平扫示静脉呈分支状或类圆形低密度影，增强时呈高密度影。,肝静脉：平扫示静脉呈分支状或类圆形低密度影， 增强呈高密度影。,1,2.,3.,肝门静脉：其主干长4.88.8mm,在肝门处分左右 两支,主干,左支,右支,肝段（Couinaud八段法） 门静脉及左右分支平面分上段、下段,肝右静脉,肝中静脉,肝左静脉,肝动脉：分支细小，不易显示,3.肝内胆管：正常肝内胆管13mm，伴随肝动脉和肝 门静脉走行。,扩张的肝内胆管,肝韧带和沟裂 肝韧带和沟裂周围存在脂肪组织， 显示为低密度影。 肝圆韧带和镰状韧带矢状位走行， 将肝左叶分为内侧段及外侧段。 静脉韧带沟裂位于尾叶和肝左叶 外侧段之间 胆囊窝和下腔静脉窝的连线为左 右叶的分界,肝圆韧带,静脉韧带,胆囊窝和下腔静脉窝的连线为左右叶的分界,形态：肝脏边缘轮廓光滑，棱角锐利， 外缘紧贴腹壁。 大小： 15CM 肝右左叶前后径比 1.21.9 肝右尾叶横 径比 2 密度：5575HU，比脾脏密度略高，比 血管影密度高，否则考虑脂肪肝,形态 肝脏边缘轮廓光滑，棱角锐利，外缘紧贴腹壁。 密度 5575HU，比脾脏密度略高，比血管影密度高，否则考虑 脂肪肝,肝右左叶前后径比 肝右尾叶横 径比,肝硬化，脾增大，占据8个肋单元,1.形态、大小,1.肝边缘变钝、饱满。,2. 肝外缘离开腹壁，肝裂增宽，胆囊窝增大， 肝叶比例失调。,2.边缘、轮廓,肝缘失去正常的棱角，凸凹不平，锯齿状、波浪状,胆管、胆囊,一、正常表现 肝内胆管正常情况下不显示，肝总管表现为肝门区环状影，位于门静脉右前方。 胆总管表现为胰头或钩突内的环状影，位于下腔静脉前方，直径不超过10mm。 胆囊位于胆囊窝内，呈卵圆形或圆形，横径2.5-3.5cm，大于4.5cm为增大；胆囊壁光滑，厚约1-2mm，厚薄均匀，超过3mm为异常增厚。,位置：肝门下方，肝右叶内侧 形态：圆形或类圆形 大小：直径45cm，壁厚约3mm 密度：均匀低密度，020HU 增强：壁均匀一致强化（肝内外胆管大多不显影）,胰腺,位置：横跨于L1、2椎体之前，胰尾、胰 体、胰头逐渐由高到低、钩突是 胰头部最低的部分，是胰头下向 内延伸的楔形突起。胰头被十二 指肠包绕，外侧是降段，下方是 水平段。胰管位于胰腺偏前部， 可不显示或细线状 形态：呈带状，密度均匀,胰头体尾,胰头,胰体尾,胰钩突,胰腺,大小：胰尾2.0，胰体2.5cm，胰头3cm cm。60岁以上老人逐渐萎缩变细。 血管：脾V沿胰腺体尾部后缘*标志 肠系膜上A、V钩突前方 增强：明显均匀强化,钩突 胰体尾 肠系膜上动脉 门静脉 肠系膜上静脉 + 脾静脉,增强检查,非离子型造影剂100ml，mlS，经高压注射器注射，分别进行三期扫描 动脉期 （2025S） 门静脉期 （5060S） 平衡期 （110120S）,增强 肝脏为双重供血 肝动脉 25 门静脉 75 肝细胞癌主要为肝动脉供血 肝细胞癌的增强表现？,平衡期（110120S）,动脉期（2025S）,门静脉期（5060S）,动脉期,静脉期,平衡期,肝脏常见疾病影像诊断,（一）脂肪肝 （二）肝硬化 （三）肝囊肿 （四）肝脓肿 （五）肝海绵状血管瘤 （六）原发性肝癌 （七）转移性肝癌,（一）脂肪肝,病理 脂肪在肝细胞内过度沉积，又名肝脏脂肪浸润。 CT表现 （弥漫性、局灶性）平扫：肝体积正常或增大，肝密度弥漫性或局灶性减低，低于脾脏密度。,增强扫描：脂肪肝增强特征与正常肝脏一致，但仍保持相对低密度；肝内血管强化显影特别清楚，走行及分布正常。,脂肪肝,（二）肝硬化,病毒性肝炎、酗酒 1.肝细胞弥漫性坏死 2.纤维组织增生、肝细胞结节状再生肝变形、变硬，肝叶萎缩或扩大 3.门脉高压,1.肝叶比例失调（部分肝叶萎缩，部分增 大），全肝萎缩少见。 2.肝轮廓边缘凸凹不平 3.肝门肝裂增宽 4.门脉高压：脾大、腹水、胃底及食管静 脉曲张。,肝叶比例失调（部分肝叶萎缩，部分增大），脾大,1.肝叶比例失调（部分肝叶萎缩，部分增大） 2.肝轮廓边缘凸凹不平 3.肝门肝裂增宽 4.腹水,脾大，腹水,肝硬化再生结节（门静脉供血）,（三）肝囊肿,融合扩大的发育异常的胆管丛 平扫：类圆形低密度区，边缘锐利，境 界清楚，囊内密度均匀，CT值0 20HU。 增强：无强化，边界更加清楚，囊壁一 般不能显示。,增强：无强化，边界清楚,因囊内成份不同或因合并出血等，MRI信号可多变，增强可明确,T1WI极低信号,T2WI极高信号,（四）肝脓肿,CT表现 （1）平扫 肝内圆形或不规则形低密度灶，密度均匀或不均匀 ，边缘清楚或不清楚。 脓肿周围出现不同密度的环形带，称为环征或靶征。 病灶有气体时诊断可肯定。 （2）增强扫描：脓肿壁环状强化。,脓腔：低密度； 脓肿壁：环形略低密度，明显强化； 水肿带：环形低密度,（五）肝海绵状血管瘤,最常见的肝良性肿瘤，好发于女性，3060岁多见。 肿瘤内由扩张的异常血窦组成，外周由纤维组织间隔，内衬单层血管内皮细胞，并充满新鲜血液。可有血栓形成、坏死、钙化。,平扫：境界清楚的圆形、类圆形低密度 肿块，约30HU。 增强： *早出晚归 A 期：自周边开始斑状、结节状明显强 化（接近大血管密度） 门V期：斑状、结节状强化逐渐融合，同 时向中央扩展 延迟期：（10分钟后或更长）：与周围正 常肝实质呈等密度，也就是“消失” 看不见,肝血管瘤 *早出晚归 肝癌 *快显快出,10分钟延迟,15分钟延迟,早出,晚归,早出,晚归,血管瘤CT诊断标准,平扫：境界清楚的低密度灶； 增强：从周边开始强化，并不断向中央 扩大，强化程度接近同层面大血 管密度； 延时：长时间持续强化，最后与周围正 常肝实质形成等密度。 整个增强过程表现为“早出晚归”的特征。,均匀的长1，长2信号 *灯泡征：具有特征性，有诊断意义 肝血管瘤在2WI上随着TE的延长，在肝实质低信号背景下，肿瘤表现为边远非常锐利信号越来越高的信号灶。直至达到或甚至超过脑脊液或胆囊的信号，在重度2WI上很白、很亮。好像瓦数不断增大的灯泡。,灯泡征,（六）原发性肝癌,90为HCC，男性多，3060岁。与乙肝、肝硬化密切相关。多AFP（+）主要由肝动脉供血，90血供丰富，易转移 病理分型 1.巨块型5cm 2.结节型5cm 3.弥漫型1cm结节弥漫分布全肝 4.小肝癌：单个结节（两个之和）3cm,平扫： 1.常见肝硬化，边缘轮廓局限性突起 2.单发或多发，类圆形或圆形，清楚 或模糊的低密度肿块 3.“肿瘤假包膜”低密度透亮带 4.巨块型肝癌易出现坏死：中央更低 密度,假包膜,坏死,肝硬化,1.可见肝硬化，边缘轮廓局限性突起 2.类圆形边界模糊的低密度肿块 3.“肿瘤假包膜”低密度透亮带 4.巨块型肝癌：可见中央更低密度坏死灶,增强： *快显快出 A 期：肿瘤明显斑片状、结节状强化， 迅速达到峰值 门V期：肿瘤增强密度明显迅速下降，肝 实质不断逐渐强化 平衡期：肿块密度继续下降，在强化的肝 实质背景对比下呈低密度,平扫,动脉期,静脉期,平衡期,平扫,快显,快出,延迟不填平,快显,转移征象 1、门脉内癌栓形成：受累门脉扩大，增强后充盈 缺损。 2、下腔静脉及肝静脉内癌栓形成：表现为静脉 扩大，增强后内有充盈缺损。 3、淋巴结肿大：肝门区、后腹膜、淋巴结肿大。 4、肝门内及肝内胆管扩张：系肿大淋巴结或位于 肝门的癌压迫或侵犯胆管引起梗阻性黄疸。 5、肺、椎体及其他远处转移。,下腔静脉癌拴,.与乙肝、肝硬化密切相关。多AFP（+） .平扫: 常见肝硬化 单发或多发，类圆形或圆形，清楚或模糊的低密 度肿块 “肿瘤假包膜”低密度透亮带 坏死：中央更低密度 3.增强： *快进快出 A 期：肿瘤明显斑片状、结节状强化，迅速达到峰值 门V期：肿瘤增强密度明显迅速下降，肝实质不断逐渐强化 平衡期：肿块密度继续下降，在强化的肝实质背景对比下呈 低密度增强： 4.间接征象：血管：癌栓、淋巴结、胆道、肺、椎体转移,MRI,T1WI：稍低、等信号，（脂肪变性、出 血，坏死囊变） T2WI：稍高信号，其内可不均匀 假包膜：低信号环 Gd-DTPA,T1WI：低信号区中 有卵圆形稍 高信号,T2WI：肿瘤周围为外缘不规则的高信 号，中部圆形低信号区有斑片 状不规则的高信号,质子像信号略高，与周边分界不清。右、中肝静脉受压移位,T1WI稍低、等信号， T2WI稍高信号，其内不均匀,（七）转移性肝癌,发病率仅次于HCC，AFP（）多发结节，大小不等，易坏死、囊变、出血、钙化 转移途径 1.直接侵犯 2.经肝门部淋巴结 3.经门静脉 4.经肝动脉,平扫：多发小圆形、类圆形低密度肿块。肿 块可密度均匀，可出现出血、钙化、 囊变（肿瘤很小也可发生囊变）、坏 死而致密度不均 增强： A 期：不规则边缘强化； 门V期：整个瘤灶均匀或不均匀强化； 平衡期：增强消退,* “牛眼征”：部分转移性肿瘤中央为无强 化低密度坏死区，边缘强化呈高密度，外周有一稍低于肝密度的水肿带。 外周水肿带（低密度） 边缘强化 （高密度） 中央无增强 （低密度）,两个类圆形低密度肿块，肿块实质边缘强化呈高密度，而肿块中心未见强化为肿瘤液化坏死，形成 “牛眼征”,“牛眼征”,“牛眼征”：外周水肿带（低密度），有时看不到 边缘强化 （高密度） 中央无增强 （低密度）,稍长1稍长2信号 “环靶征” 肿瘤中心：T2WI高信号，T1WI低信号 “亮环征”或“晕征”（halo sign） 肿瘤边缘： T2WI高信号环，与肿瘤周边水肿带或血供丰富有关,“晕征”：中央为高信号，中部有低信号内晕环，最外又为高 信号外晕环,胆系 基本病变表现,1胆囊大小、形态、位置、数目 大小：直径5cm，壁环形或局限性增 厚mm，常见于胆囊炎 形态：边缘轮廓不规则，呈锯齿状或 幕状突起 位置：位于肝门部胆囊床以外 先天 数目：双胆囊 异常,结石： 单、多发，均匀或不均匀高密度影 “靶征”、“新月征”：结石+周围低密 度胆汁 T1WI、T2WI均为低信号,结石： 大部T1WI、T2WI均为低信号 结石成分不同，表现可复杂 胆囊壁水肿： 长T1WI、长T2WI MRCP：充盈缺损,“靶征”、“新月征”,胆管扩张 肝内胆管：mm 肝总管、胆总管：肝门至胰头连续 不断的低密度影10mm 双管征：壶腹部周围病变胆胰管 扩张,双管征,胆石症,肝内、外胆管或胆囊内单发或多发 圆形、多边形和泥沙状高密度影， 位置可随体位变化而改变 胆总管结石可见上部胆管扩张，结 石层面扩张胆管突然消失，可见“靶 征”，“半月征” 常合并急慢性胆囊炎,X线表现： 平片能够发现胆囊阳性结石，表现右上腹部大小不 等、边缘高密度，中间低密度的环形、菱形、多角形 影，多发者在胆囊内聚集成堆形似石榴籽。占80一 90的胆囊阴性结石平片不能显示,CT表现： 胆结石分为高密度、等密度、低密度三种类型。高密 度结石表现为单发或多发、圆形、多边形或泥沙状的 高密度影；等、低密度结石在胆囊造影CT表现胆囊内 的充盈缺损，其位置可随体位变换而改变，与占位病 变不同。胆管结石以高密度结石多见。肝内胆管结石 呈点状、结节状、不规则状表现，与肝管走向一致， 常伴有周围胆管扩张,胆囊结石合并胆总管结石,胆总管结石伴肝内外胆管扩张,胆囊炎,急性胆囊炎：体积增大，直径大于 厘米，胆囊壁弥漫性增厚大于 毫米，并有明显均匀强化。胆囊周 围常有低密度水肿带或液体潴留。 慢性胆囊炎：体积缩小，胆囊壁增 厚，可有钙化，增强扫描有强化,胆囊炎,急性胆囊炎,胆囊炎,急性胆囊炎（气肿性）,胆囊炎,慢性胆囊炎,胆囊炎：胆囊体积增大，胆囊壁增厚,胆管炎,急性胆管炎： 胆管扩张：肝内、外胆管明显扩张，其内充满脓性胆汁，CT值较正常胆汁高 胆管壁弥漫性增厚，增厚可见明显强化 胆管内积气 肝内多发小脓肿 胆管内结石 慢性胆管炎： 肝内外胆管明显扩张，内有多发结石。肝内胆管结石为慢性胆管炎的特征性所见 肝外胆管呈广泛性不规则壁增厚,胆管炎,胆囊癌,临床与病理： 好发于50Y以上女性 可能与胆囊结石和慢性胆囊炎的长期刺激有关 好发于胆囊底部或颈部，可伴有胆囊结石 70-90%为腺癌，少数为鳞癌 80%浸润性生长，环壁增厚；20%呈乳头状生长，突入囊腔 易直接侵犯邻近组织，向周围组织扩散，主要是肝脏，其次是邻近胃肠道，还可经门静脉、肝动脉向肝内转移，以及淋巴结转移等,胆囊癌,CT分型及表现： 厚壁型：囊壁不规则或结节状增厚 腔内型：囊腔内单发或多发乳头状肿块，基底部囊壁增厚 肿块型：囊腔几全部被肿瘤所占据，形成软组织肿块，可累及周围肝实质，分界不清 增强扫描肿瘤及局部囊壁明显强化； 间接征象：1）肝脏直接侵犯征象；2）肝内转移灶；3）淋巴结转移-肝门部、十二指肠韧带及胰头部淋巴结肿大；4）胆道梗阻胆囊管受侵或肝总管受压；5）门脉浸润；6）合并胆囊结石及慢性胆囊炎征象 MRI表现： 囊壁增厚，囊内T1WI低、T2WI稍高信号实质性肿块 T2WI见肿块周围肝实质内不规则高信号带，提示肿瘤侵犯肝脏 胆管扩张 淋巴结转移,胆囊癌,厚壁型,胆囊癌,腔内型,胆囊癌,肿块型,胆囊癌,胆囊癌,胆囊癌,胆囊癌,胆囊癌,胆管癌,临床与病理： 胆系恶性肿瘤第二位，50Y以上男性多见，进行性黄疸 主要指位于左右肝管及其以下的肝外胆管癌，好发于肝门区左右肝管汇合部，80%为腺癌，少数为鳞癌 按部位分类： 上段（肝门部）胆管癌左右肝管、汇合部、肝总管 中段胆管癌肝总管与胆囊管汇合部以下至胆总管中段 下段胆管癌胆总管下段、胰腺段及十二指肠壁内段 按生长方式分类： 浸润型最常见，致胆管局限性狭窄，无肿块形成 结节型 胆管内生长，形成肿块 乳头型 可合并胆管炎、胆汁性肝硬化、肝脓肿、门脉高压和门脉周围纤维化,胆管癌,X线表现： PTC及ERCP可直接显示病变的部位和范围 浸润型可见胆管突然性狭窄，境界清楚，边缘不规整；结节型及乳头型则呈胆管内充盈缺损，表面不光整 胆管阻塞，上部胆管扩张，肝内胆管明显扩张，呈软藤征 CT表现： 扩张胆管的远端突然中断、不规则狭窄，或管内软组织肿块，管壁增厚 上段胆管癌位于肝门，呈肝门区软组织肿块，肝内胆管扩张，胆囊不扩张，扩张的左右肝管多不发生汇合 中、下段胆管癌，可见肝内、近段胆管及胆囊扩张，扩张的胆总管突然截断，并见局部胆管壁增厚或呈软组织肿块 增强扫描早期强化不明显，延迟扫描肿块密度增高 肝门、腹膜后等处淋巴结转移，肝转移 MRI表现： MRCP显示胆总管、肝内外胆管扩张和梗阻端形态 末端肿瘤呈T1WI稍低信号，T2WI上稍高信号,胆管癌,肝内胆管软藤样扩张肝内胆管从肝门向肝脏周围扩张，走行迂曲,胆管癌,肝门部胆管癌沿胆管侵犯,胆管癌,肝门部胆管癌胆总管起始部腔内结节,胆管癌,肝门部胆管癌延迟扫描,胆管癌,肝门部(高位)胆管癌-左右肝管汇合处呈分离状，其上肝内胆管扩张,胆管癌,下段胆管癌,胆管癌,下段胆管癌-梗阻上方胆总管、肝总管、左右肝管及肝内胆管扩张，胆囊增大,胆管癌,SSFSE,下段胆管癌,胆管癌,壶腹癌-发生于Vater壶腹和十二指肠乳头部的恶性肿瘤,胆管癌,壶腹癌-可引起胰胆管同时扩张，呈现“双管征”,上段胆管癌：可见肝门部软组织肿块呈 T1WI低信号、T2WI不均匀高信号，肝内胆管明显扩张,胆道梗阻,影像学诊断： （二）胆道梗阻部位的诊断 将胆管分为四段 肝门段左右肝管和肝总管段 胰上段进入胰腺之前的胆总管段 胰腺段穿过胰腺组织的胆总管段 壶腹段胰腺以下的胆总管段,胆道梗阻,影像学诊断： （二）胆道梗阻部位的诊断 局限性肝内胆管扩张肝管或肝内胆管大分支阻塞 肝内左右肝管扩张，胆总管正常肝门部梗阻 胆囊扩张，胆总管正常胆囊管阻塞 胆总管、胆囊扩张，但扩张胆总管未达到胰腺组织内胰上段梗阻 扩张胆总管远端见胰腺组织包绕胰腺段梗阻 胆总管和胰管均扩张，双管征壶腹部阻塞,胆道梗阻,影像学诊断： （三）胆道梗阻病因的诊断 常见病因：胆管肿瘤、结石和炎症 胆管扩张的形态和程度 梗阻部位-梗阻部位越高，如肝门部，恶性肿瘤的可能性增加 梗阻末端的胆管形态 肿瘤转移征象-肝、胆等部位有恶性肿瘤存在，胆道梗阻应考虑转移所致,良恶性胆道梗阻的鉴别,胆道梗阻,胆总管下端结石,胆道梗阻,胆总管炎性狭窄,胆道梗阻,肝门部胆管癌,胆道梗阻,胰头癌双管征,胆道梗阻,早期胰头癌,急性胰腺炎,胰蛋白酶引发胰腺及其周围组织自身消化的急性炎症。可沿多条途径在腹膜后间隙及腹腔内蔓延扩散。 急性水肿型：胰腺肿大变硬，间质 充血水肿并细胞浸润。 出血坏死型：广泛出血、坏死,1.局部、弥漫肿大，密度减低(有时轻度增大不易辨认） 2.周围炎性渗出边缘不清，具有侵蚀性，流动性，范围广泛。小网膜、脾周、肾旁前间隙、肾周、升降结肠间隙、肠系膜以至盆腔 3. *肾前筋膜增厚胰腺炎的重要标志。 4.假性囊肿：边界清楚囊状低密度 5.脓肿：局限性低密度灶，可出现气体*,1.局部、弥漫肿大，密度减低 2.周围炎性渗出边缘不清，肾前筋膜增厚,3.假性囊肿：边界清楚囊状低密度,急性胰腺炎,1.胰腺增大 2.胰腺呈长T1WI、长T2WI信号，脂肪抑 制信号不均匀，增强不均匀强化。 3.胰周积液：长T1WI、长T2WI信号 4.假性囊肿 5.出血： T1WI、T2WI上均为高信号，并 随HB演化而变化,T1WI体尾部增大，信号低，尾部边缘不清,T2WI体尾部不甚均匀高信号，边界不清。,T1WI,T2WI,假性囊肿,慢性胰腺炎,胰腺局部、节段性、弥漫性的慢性进展性炎症胰腺实质及胰管不可逆性损坏。 肉眼观：结节状，质地较硬 病理：1.胰腺间质细胞浸润，纤维组织 增生 *2.腺泡和腺体组织萎缩、消失 *3. 钙化或结石 *4.胰管扩张,慢性胰腺炎,1.胰腺局部增大或萎缩 2.胰腺钙化：斑点状致密影，沿胰管分布 3.胰管扩张：串珠状 4.假性囊肿,胰腺钙化：斑点状致密影，沿胰管分布,慢性胰腺炎，胰管扩张,平扫,增强,胰腺癌,病理上为致密的纤维化硬化性病变 较易出现临近器官转移（缺乏胰周包膜）或淋巴结转移（淋巴引流丰富） 胰头癌常直接侵犯或压迫胆总管胰内段，出现进行性梗阻性黄疸 5年生存率,1.密度：平扫等密度或稍低密度，不易和 正常区分，若液化坏死可形成 低密度区。 2.形态：较大肿块可引起局部增大 3.“双管征”：胆胰管扩张 4.远端萎缩或潴留性囊肿 5.胰周脂肪层消失，血管被包埋或推移 6.转移：淋巴结或肝内 7.增强：少血管性肿块*，强化不明显， 呈相对低密度,胰头癌,双管征,肝转移,胰头癌并胰管扩张： 胰头增大，其实质内密度减低，体尾部胰管扩张。,谢谢观赏,
