躯体化形式障碍MicrosoftPowerPoint演示文稿.ppt

躯体化与躯体形式障碍 病例分享 王某,女,67岁 主诉：腹痛、呃逆、四肢抖动5年 现病史：5年前出现腹痛、呃逆、打嗝、返酸、恶心、呕吐,舌外伸,肢体抖 动，发作时间长短不一，生气、郁闷时加重，当地医院对症治疗效果不理想 ，反复就诊与消化科和神经内科 查体：焦虑面容。消瘦，皮肤粘膜无黄染。锁骨上、腋窝淋巴结未及肿大 ，腹部轻压痛，未见其他阳性体征 辅助检查 胃镜: 5次，2次正常,3次胃炎 CT : 未见明显异常 MRI: 未见明显异常 脑电图：未见明显异常 既往治疗 奥美啦唑,吗丁啉,颠茄片等 丙戊酸钠,妥泰等 输液/打针 西医诊断 躯体化障碍 试验治疗 赛乐特片 20mg, qd,po 氯硝安定片 1mg,qn,po. 20天后症状缓解.35天后症状基本消失。 某男 70岁 发作性四肢颤抖数月，服用哈伯 因3片 可是缓解 某女，40岁 离婚后头晕 影响工作生活 某女，放屁不捡时间和地点，严重影响生 活 某男 ，发作性胸闷 ，每天21:00出现反复 打120就诊 ，后，每天21:00左右在省人民 医院急诊科等半小时后回家 病例分享 某男 40岁 律师 头晕数年加重一天 某女 60岁 退休 咳嗽两年 按咽炎治疗， 每次服药前两天明显减轻，连天后无效 某女 40岁 每天担心孩子可能受到伤害 失眠，易受惊， 综合医院消化门诊的一项调查(1) 以躯体症状为首发的抑郁症5754例首诊科室 心理精神科305例 (5.3%) 心血管内科771例 (13.4%) 消化内科1174例 (20.4%) 神经内科650例 (11.3%) 内分泌科621例 (10.8%) 呼吸科644例 (11.2%) 外科616例 (10.7%) 风湿科512例 (8.9%) 疼痛科449例 (7.8%) 其他科12例 (0.2%) 王涛, 陈玉龙, 卢艳如, 郑州大学第一临床学院老年科 2010 综合医院消化门诊的一项调查(2) 5754例抑郁症患者的躯体症状分布情况 躯体症状类型 n (%) 头痛 63 (1.1) 头晕或昏倒 52 (0.9) 胸痛 144 (2.5) 腰痛 305 (5.3) 恶心或胃部不舒服 3867 (67.2) 肌肉酸痛 322 (5.6) 胸闷 69 (1.2) 发冷或发热 46 (0.8) 身体发麻或刺痛 40 (0.7) 咽部不适 362 (6.3) 身体无力 265 (4.6) 思维离奇 219 (3.8) 王涛, 陈玉龙, 卢艳如, 郑州大学第一临床学院老年科 2010 躯体化的描述性定义 躯体化是指一种体验和表述躯体不适与躯 体症状的倾向，这类躯体不适和症状不能 用病理发现来解释，但患者却将它们归咎 于躯体疾病，并据此而寻求医学帮助。一 般认为，这种倾向的出现是针对心理社会 应激的反应，这些应激反应是由对个人具 有个别意义的刺激性生活事件或境遇所造 成的 躯体化的概念 躯体化（Somatization）是一种临床现象 ，但不是诊断名称，这种现象可见于许多 精神障碍 躯体化障碍 是一个临床诊断名称，这种障碍并不多见， 不应和“躯体化”混为一谈 躯体化的原因 抑郁症与焦虑症（尤其是惊恐障碍）是 躯体化最常见的两类原因 识别抑郁综合征 心境低落 兴趣减退或丧失，无快感 精力减退，持续疲乏 精神运动性迟滞或激动 自我评价下降，自责，内疚，自罪 联想困难，思考能力下降 自杀意念或行动 失眠，早醒或睡眠过多 食欲不振或多食，体重减轻 性欲抑制 抑郁症病人的躯体症状 睡眠障碍 98% 疲乏 83% 咽喉和胸部紧缩感 75% 食欲障碍 71% 便秘 67% 体重减轻 63% 头疼 42% 身疼 42% 胃肠症状 36% 抑郁症误认为躯体疾病 抑郁症 231例 误认为躯体疾病74例（32.0%） （徐俊冕 1991） 继发于躯体疾病的抑郁障碍 内科住院病人内科住院病人 16.84% 16.84%（ （1 1） 外科住院病人外科住院病人 10.46% 10.46% （ （1 1） 癌症住院病人癌症住院病人 42% 42% 脑中风后脑中风后 47% 47% 心肌梗塞心肌梗塞 45% 45% 帕金森氏病帕金森氏病 39% 39% 糖尿病住院病人糖尿病住院病人 40.43% 40.43% （ （2 2 ） 终末期肾功能衰竭透析病人终末期肾功能衰竭透析病人 74.47% 74.47% （ （3 3 ） 血液病住院病人血液病住院病人 35% 35% （ （4 4） （1. 1. 叶维菲、徐俊冕等叶维菲、徐俊冕等 1995 2. 1995 2. 孙建英、徐俊冕等孙建英、徐俊冕等 1999 1999 3. 3. 周安琪、季建林、徐俊冕周安琪、季建林、徐俊冕 1994 4. 1994 4. 刘刘 跃、徐建民、徐俊冕跃、徐建民、徐俊冕 1999 1999） 惊恐障碍-间歇发作性焦虑 严重焦虑的反复发作 不局限于任何特定情境 过度换气所致头晕、面手发麻、非真实 感等 认知症状：瀕临死亡感、怕失控、怕发 疯 广泛性焦虑症 持续存在的焦虑：大于3月 典型症状： 运动性紧张 植物神经活动亢进 警觉性增高 中山医院医学心理门诊中 焦虑障碍的躯体化 焦虑障碍 321例 躯体化 23.4% (徐俊冕，1991) 综合医院门诊心身疾病33.2% 消化性溃疡、功能性消化不良、 肠易激综 合征、甲亢、糖尿病、原发性高血压、冠 心病、哮喘等 常伴焦虑、抑郁和不良行为模式 （徐俊冕等 1983） 抑郁症与焦虑症的共存现象 1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 2. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013 抑郁症 过度担忧 神经系统症状 (如头晕、震颤) 大汗 口干 坐立不安 呼吸急促 焦虑症 抑郁心境 无价值感/罪恶感 自杀观念 睡眠障碍 食欲改变 心血管系统/ 消化系统症 状 注意力障碍 易激惹 精力减退 抑郁发作及广泛性焦虑障碍快速 简便识别步骤（一） 抑郁发作 指导语：请你谈谈，你在最近两周内是否天天，且每天 大部分时间中都存在下列情况。（在询问症状时需重复 此指导语） 核心症状询问法： 心境抑郁：你是否每天大部分时间内总是感到不开心 、或闷闷不乐，甚至感到痛苦。 抑郁发作及广泛性焦虑障碍快速简 便识别步骤（二） 兴趣有愉快感减退或丧失：（必要时提示所谓兴趣的项目） 你对平时所爱好的，有兴趣的活动或事情是否仍如以往一样地 愿意每天或 经常去做，去参加？在这些活动中是否像过去同样 程度的感到高兴和愉快？ （如某些人对愉快感叙述不清，还可如下询问） 如果一些熟人在一起谈个可笑的事情，大家都笑起来。你也在 场听到，你会否像过去一样地开心笑起来而无勉强或不得不陪笑 的感觉；或甚至完全不感到可笑或高兴 说明：如患者具备上述两项或其中一项，就应高度考虑可能具有抑郁症 状，应继续询问症状标准中其他附加症状。或完全不具备此二项症状， 则说明患者无明显抑郁，不必再询问其他症状 抑郁发作及广泛性焦虑障碍快 速简便识别步骤（三） 附加症状中关于“自杀”项目的询问方法可按下列顺 序询问： 你是否每天大部分时间都感到生活枯燥无意义？ 感到度日如年？（“是”或“否”均需问2） 你是否经常，甚至每天都在想人活在世上有什么 意义？（如答“是”，问3；否则停） 那么，是否也常想到活着无意义，不如死去呢？ （如答“是”，问4；否则停） 那么，你是否有想过用什么方法去死呢？（如答“ 有”，问5；否则停） 那么，是否曾真的做过？经过是怎样的？ 抑郁发作及广泛性焦虑障碍快速 简便识别步骤（四） 广泛性焦虑症状（或障碍，GAD） 指导语：请你谈谈，你是否在最近一段时间内几乎每 天都有下列的情况？而且它们不是因为客观因素所引 起的。 核心症状的询问：（此核心症状属“精神性焦虑”） 过分焦虑：焦虑包括焦躁（烦躁）和紧张两种 情绪 焦躁：你最近是否经常，甚至每天都无缘无 故的感到心烦，甚至在与他人（尤以家人）接 触时感到不耐烦呢？ 紧张不安：你最近是否经常，几乎每天都感 到心情像绳一样拉得紧紧地，不能松弛下来， 甚至在下班后或无事时也是如此呢？ 抑郁发作及广泛性焦虑障碍快速简 便识别步骤（五） 过分担心： 你是否感到自己与以往不同，总是感到心神不定（广东话 “心里总是噜噜乱”），好象有什么不好的事情将要发生似 的呢？你是否对一些平时从不担心的小事也担心害怕起来 呢（可提示）？而且又无法控制自己不去担心呢？ 说明：如患者具备上述1，2两项症状，应高度考虑为GAD 。应继续询问症状标准中其他五项附加症状，如具有其中 三项以上，且持续达6个月以上应诊为GAD，如不过6个 月，应考虑其具有广泛性焦虑症状，也应给予治疗 躯体形式障碍的概念 躯体形式障碍是一组以躯体不适体验 和涉及多系统症状为主诉而不具有相应 躯体疾病为特征的神经症。主要特征是 病人反复陈述躯体症状，不断要求给予 医学检查，无视反复检查的阴性结果， 医生反复解释，均不能打消患者的疑虑 躯体形式障碍的分类 躯体化障碍 躯体形式自主神经障碍 持续性躯体形式疼痛障碍 疑病症 躯体化障碍 患者体验和表达躯体不适与症状 这些躯体不适与症状不能用躯体疾病的病理发现 来解释 患者将躯体疾病归咎于躯体患病 患者据此向医学各科求助 一般认为这是对心理社会应激的独特反应 症状可涉及身体的任何系统或器官，常为慢性波 动病程 多伴有社会人际或家庭行为方面的严重障碍起病 于成年早期，女性多于男性 躯体化障碍临床表现 疼痛 部位广泛，头部、颈部、腹部、背部、关节、 四肢、胸部、直肠等，不固定于某一处，可发生于月 经期、性交或排尿时 胃肠道症状 嗳气、反酸、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 或某些食物引起的特别不适。检查仅见浅表性胃炎或 肠道激惹综合征难以解释患者经常存在的严重症状 性功能障碍，性冷淡、勃起和射精障碍、经期紊乱、 经血过多 假性神经症状，共济失调、肢体瘫痪、或无力、吞咽 困难或咽部梗阻感、失音、尿储留触觉或痛觉缺失、 复视、失明、失聪、抽搐等转换症状。检查不能发现 神经系统器质性损害的证据 鉴别诊断 躯体疾病：当患者躯体主诉的重点和稳定性发生 转化，这提示可能有躯体疾病 随着疾病病程的延长，要要警惕潜在的躯体疾病 的患病风险 抑郁症 躯体化障碍通常伴以不同程度的抑郁与焦 虑。40岁以后发病的多种躯体疾病可能是原发抑 郁障碍的早期表现 疑病症 疑病症 患者对自己健康或疾病过分担心，害怕自己患了 某种严重疾病。 对身体的变化特别警觉、如心跳、腹胀等都会引 起患者特别的关注，不自觉的加以夸大或曲解， 成为患了严重疾病的证据 一般轻微的感觉会引起明显的不适、难以忍受 其烦恼的严重程度与患者的实际健康状况不符 对检查结果可靠性持怀疑、对医生的解释感到失 望仍坚持自己的疑病观念继续反复检查或治疗 可伴有焦虑或抑郁 鉴别诊断 躯体化障碍 患者注重症状诉说的疾病及其症状数量较多，经 常变化，对治疗的要求要消除症状。常有药物过 度使用，同时也存在长期不遵医嘱 疑病症 患者注重疾病的本身及致残后果。疑病观念涉及 一种或二种躯体疾病，述说的病名前后一致。倾 向于要求进行检查以确定或证实潜在的性质。害 怕药物及其不良反应，常频繁更换医生寻求保证 躯体形式疼痛障碍 各种部位的持久性疼痛，头痛面部痛、腰背部痛 和慢性盆腔痛等 疼痛部位 体表、深部组织或内脏器官 性质 钝痛、胀痛、酸痛、锐痛 疼痛部位无器质性病变 存在明显的心理因素 伴有焦虑、抑郁或失眠 鉴别诊断 器质性性疼痛 抑郁障碍 物质依赖 躯体形式自主神经障碍 症状是主要或完全受自主神经支配与控制的器官 系统的功能障碍所致 最常见的是累及心血管系统（心脏神经症）、呼 吸系统（心因性过度换气和咳嗽）、胃肠系统（ 胃神经症和神经性腹泻） 二种类型 自主神经兴奋的客观体征，心悸出汗震颤 症状本身是非特异性，部位不定的疼痛、烧灼感、 沉重感、肿胀感 病人把症状归咎于特定的器官或系统 躯体形式障碍治疗 心理治疗 支持性心理治疗 认知行为治疗 森田治疗 药物治疗 认知行为治疗的原则 明确治疗的目标。是以评估、询问方式帮助病人 认识问题的性质。从而减少躯体形式症状 医生应认同患者确有症状存在，表达医生对患者 的关心，力求设身处地地理解其痛苦感受 同病人讨论：对疾病的解释进行评估，对病人提 出的论据进行审视 减少不恰当的病态行为，改变通过过度医疗行为 作为回避社会现实问题的行为模式 治疗会谈决不可变成争论。 躯体形式障碍的药物治疗 可根据病人症状结构的特点选择应用黛力 新、SRI、 SSRI、多塞平、万拉 法辛等。 过分依赖用药者，主诉失眠，焦虑疼痛时 使用镇静安眠药必须谨慎，因为有成瘾可 能 。 43 SSRI类抗抑郁药的特点 选择性作用于5-HT重吸收 副作用减少，耐受性更好 安全性比TCAS更高，过量也无致死危险 对快速钠通道无抑制作用，不阻滞心脏传导 44 * 抑郁症 * 心境恶劣障碍 * 强迫症 * 神经性贪食 * 惊恐障碍 * 社交焦虑症 * 躯体形式障碍 SSRI类抗抑郁药的适应征 45 副作用 胃肠道副作用出现较重时可减量，或加 用舒必利 引起失眠激动，可加用氯硝西泮1mg 或阿普唑仑 0.4mg ，或曲唑酮50mg QN 依从性 药物起效需2-4周，嘱病人不可过早停止 治疗 维持治疗 第1次抑郁发作，治疗好转后维持治疗 6-9 个月 告诫病人不要突然中断用药，停药前应先 逐渐减量。 SSRI类抗抑郁药应用注意事项 46 * 禁忌合用MAOI * 氟西汀、帕罗西汀与锂合用时，锂血浓度 升高 * 延缓BZD类清除，BZD类作用增强 * 增加抗精神病药血浓度 * 与心律失常药、受体阻滞剂、左旋法华会 可能有相互作用 SSRI类抗抑郁药应用注意事项 常用药物的用药剂量 起始（mg/d）平均（mg/d）最大（mg/d） SSRI: 帕罗罗西汀10-2020-4050 艾司西酞酞普兰兰5-1010-2020 西酞酞普兰兰1020-4060 氟西汀202060 氟伏沙明50100-150300 舍曲林50100200 TCAs： 氯氯米帕明25100-150250 米帕明25100-150300 高效价苯二氮 ： 阿普唑仑唑仑1.54-6- 氯氯硝西泮12-3- 劳劳拉西泮12-4- 赛乐特是SSRIs中唯一被FDA批准可治 疗全部五种焦虑障碍的药物 Antona J. Wagstaff, Paroxetine: An update of its psychiatric Disorders in adults, Drugs 2002;62(4)655-703 谢谢！