《食管疾病》ppt课件.ppt

食 管 疾 病 Esophagus Diseases,南方医科大学珠江医院胸心外科 吴源周,课前问题,当同学们吃鱼/鸡被骨头噎住时，你们的处理的方法是：A 混一口汤水咽下去？ B 喝一口醋把骨头软化吞下去？ C 去看医生？ 食管癌手术方法是切除肿瘤然后端端做吻合吗？ 患者欲自杀服用强酸/强碱性物质，采用急救方法是？,食管疾病的分类：,1、获得性食管疾病： 食管异物 食管癌 食管良性肿瘤 腐蚀性食管损伤 贲门失迟缓症 食管憩室 2、先天性食管疾病 先天性食管闭锁,食管疾病教学目标,熟悉食管的解剖特点及食管异物的诊断及处理原则 了解贲门失迟缓症、腐蚀性食管炎、食管憩室 了解食管癌的流行病学特点及病因 掌握熟悉食管癌的临床表现、诊断及鉴别诊断及治疗原则 重点及难点：食管癌的临床表现、诊断、治疗原则。,食管生理狭窄,第一狭窄：食道入口，最狭窄处。 第二狭窄：为左主支气管压迫食管前壁所致。 第三狭窄：食管穿过横膈所致。,生理狭窄为食管癌好发和异物易停留的部位。,第一节 食 管 异 物,引 言,孔子是 教育家 预防医学家？,概 述,多见于老人和儿童， 异物种类：食物来源：鱼刺、鸡骨、肉块等，其次为误吞硬币、衣扣等。 最常见嵌于食管入口，其次为食管中段第二狭窄处。,临床表现,吞咽困难 吞咽疼痛，胸痛 呼吸道症状：异物压迫气管引起 食管穿孔后的表现： 纵隔气肿 纵隔感染 主动脉损伤（呕血，可致命！）,诊 断,异物吞服史对诊断十分重要 喉镜检查 X线食管钡剂检查：可显影；怀疑食管穿孔时慎用 食管镜检查：可明确诊断，及时取出异物。,治 疗,根据异物的形状、大小、深度 1.异物取出方法： 经硬食管镜：耳鼻喉科常用。 经纤维食管镜：较小异物适用。 开胸取异物：巨大并嵌顿较紧异物，以上办法 难以取出者。 2.一般治疗： 全身支持疗法、抗生素应用。,Treatment,问题：吃鱼被刺噎着怎么办？还喝醋？,第二节 食 管 癌,esophageal carcinoma,前 言,2014年国家癌症中心全国肿瘤防治研究办公室 食管癌、肺癌等是预后较差的癌症； 5年生存率 食管癌（20.9%），肺癌（16.1%）,食管癌发生于食管黏膜上皮的恶性肿瘤,全世界每年约有30万人死于食管癌，我国是食管癌高发区,流行病学特点,男多于女，男女比例约1.3-2.7:1 发病年龄40岁，60-64岁组最高 地域特点 世界：欧美发达国家发病率低，亚洲发病率较高 中国：太行山南段：河南、河北、山西 东部及华南沿海地区,河南发病率居全国之最,林县,国内:河南居全国之最 江苏、山西、河北、 福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东,我国对世界食管癌研究的贡献 建立了林州、安阳等食管癌研究基地 食管癌年手术量世界第一 食管癌手术切除率逐年上升，并发症发生率逐年下降 为国际食管癌TNM分期提供重要临床资料,食管癌的病因,1）吸烟及重度饮酒 2) 化学因素：亚硝胺类及黄曲霉菌毒素等 3）微量元素缺乏：钼、铁、锌等 4）维生素类缺乏：VitA、B2、C等 5）不良饮食习惯：热食热饮等 6）遗传易感因素 目前致病原因不甚明了，有待继续研究。,食道癌高发 病因,遗传60%,亚硝酸盐,霉菌污染,水果维生素,锌,钼,病理特点（一）,胸段食管分：上、中、下三段。 发病：中段最多见，下段次之，上段最少。 高发区：80%以上为鳞癌，中国占95%，腺癌不足5% 欧美：腺癌在50%以上，且多有胃反流性食管炎史,病理特点（二）,早期：多限于黏膜层（原位癌），局部充血、红 肿或糜烂，少见肿块。 中、晚期（进展期）：上下延伸、内外扩展， 侵及全周，可突入管腔内，可侵入周围脏器。,病理特点（三）,髓质型：食管呈管状肥厚，癌肿浸润食管壁全层。恶性度高，切面呈灰白色致密实体肿块。 蕈伞型：向腔内生长呈蘑菇状，边缘清楚，瘤体表面浅溃疡。 溃疡型：深凹陷入食管壁，深入肌层，梗阻轻。 缩窄型：沿管壁环形生长，累计全部周径，狭窄明显，梗阻严重。,髓质型,管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色，为致密的实体肿块,病理形态,缩 窄 型,瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞,蕈 伞 型 溃 疡 型,瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻,肿块向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的黏膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平,食 管 癌,扩散及转移 1）直接扩散：最先向黏膜下层扩散，继而上下及全层浸润 2）淋巴转移(主要途径) 颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结 胸段：食管旁淋巴结 向上 胸膜顶纵隔淋巴结 向下 贲门膈下、胃周L 如锁骨上、腹主A旁L转移，则属晚期 3）血行转移：发生晚,国际抗癌联盟TNM分期（UICC,2009） T分级标准,TX：原发肿瘤不能测定 T0：无原发肿瘤的证据 Tis：高度不典型增生 T1a：肿瘤侵及黏膜固有层 T1b：肿瘤侵及或黏膜下层 T2：肿瘤侵及肌层 T3：肿瘤侵及食管纤维膜 T4a：肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌，可手术 T4b：肿瘤侵及其它邻近器官，不可手术,N、M分级 标准 Nx: 区域内淋巴结不能测定 N0：无淋巴结转移 N1：1-2枚区域淋巴结转移 N2：3-6枚区域淋巴结转移 N3：7枚区域淋巴结转移 * AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12个,并应记录清扫的区域淋巴结总数 Mx:远处转移不能测定 M0：无远处转移 M1：有远处转移 锁骨上、腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移,H: 细胞类型 H1：鳞癌 H2：腺癌 G：分化程度 Gx：细胞分化程度不能确定，按G1 G1：高分化癌 G2：中分化癌 G3：低分化癌 G4：未分化癌，按G3,*X指未记载肿瘤部位,临床表现,早期：症状不明显，进食后烧灼样感、异物感。 进展期典型症状 进行性吞咽困难，干硬食物半流水 晚期因进食困难出现恶液质。,晚期表现,1. 侵犯外周 持续疼痛、气管瘘、呛咳 2. 神经受累 声音嘶哑、Horner综合征 3. 食管气管瘘，恶病质 消瘦、贫血、低蛋白 4. 远处转移 黄疸、腹水、昏迷,体检：注意有无锁骨上淋巴结转移，肝脏有无肿块及胸腹水。,1.病史 2.食道钡餐X线检查 3.内窥镜检查 4.CT检查 5.食管拉网检查 6.超声内镜检查(EUS) 7.PET-CT检查,诊 断,早期X线表现（一）,1.黏膜皱襞紊乱、粗糙、中断 2.局限性管壁僵硬、蠕动中断,3.充盈缺损 4.小的龛影,早期X线表现（二）,中、晚期X线表现,明显的不规则狭窄 充盈缺损 管壁僵硬,内窥镜检查,目的： 了解有无黏膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物 特点： a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高,CT检查Computer Tomography,食管肿瘤的 位置 大小、长度 外侵情况 有无淋巴结 转移,食管超声内镜Endoscopic Ultrasonography EUS,浸润的层次 外侵的深度 有无转移,Position Emission Tomography PET-CT,鉴别诊断,吞咽困难 食管良性肿瘤 贲门失迟缓症 食管外压型狭窄：纵隔淋巴结肿大 食管炎：进食刺痛感，食管镜及食管钡餐造影可做鉴别 食管中段牵引型憩室：X线造影可确诊。 食管V曲张：门脉高压史，钡餐见食管下段串珠样改变。,主要依靠钡餐及食管镜,食管癌的预防,病因学预防：改善不良饮食习惯，增加维生素饮食。 发病学预防：积极治疗食管上皮增生， 处理癌前病变：食管炎、白斑、息肉， 憩 室等 健全抗癌知识，在高发区人群作普查、筛选,食管癌治疗,手术治疗 (surgery) 放射治疗 (radiotherapy) 化学治疗 (chemotherapy) 多学科综合治疗(multimodality Treatment) 手术为首选治疗方法：早发现、早诊断、早手术。,（一）手术适应症及禁忌症,适应症： 、 、及部分期患者 无远处转移，可耐受手术者 胸上段癌长度3cm，胸中段5cm,下段7cm 瘤体较大的可先放疗，瘤体缩小后手术。,禁忌症 (1) 期及 期肿瘤侵及主动脉或气管者，或远处转移者； (2) 有严重心肺功能不全，不能承受手术者； (3) 恶病质。,食管癌手术要点,根治手术的原则： 1.彻底切除癌肿，范围包括肿瘤周围组织和淋 巴结 2.距肿瘤两端在5-8cm。 3.用胃或空肠代替食管做主动脉弓下、弓上及 颈部吻合。 减状手术：不适于根治手术者，一般不做，多为晚期癌症患者手术方式。 1.食管内支架置入术 2.胃造瘘术。,胃代食管,常用左胸后外侧切口（中、下段食管癌）,余留的食管,胃-食管端侧吻合,胃代食管，颈部吻合示意,Transcervical and abdominal Approach,Complications,Anastomotic stricture may require dilatation (20%). Anastomotic leak following esophagectomy is a known tragic complication of the procedure that can lead to sepsis and death. Respiratory complications (15-20%) include atelectasis, pleural effusion, and pneumonia. Cardiac complications (15-20%) include cardiac arrhythmias and myocardial infarction. Septic complications (10%) include wound infection, anastomotic leak, and pneumonia,Anastomotic stricture,吻合口狭窄,吻合口狭窄,Anastomotic stricture-dilatation,Bable dilatation,Anastomotic leak,leak,Anastomotic leak-stent,手术预后,手术切除率：下段 中段 颈段， 严格的术前评估避免无效开胸。 生存率：5年830%。,(二）放射治疗,1.放射和手术综合治疗 （1）术前辅助：癌灶缩小，周围小血管淋巴闭塞，提高手术切除率，术前23周放疗 （2）术后辅助：术中切除不彻底者或病灶较长或外侵明显， 术后36周开始 2.单纯放射疗法 （1）多用于颈段、胸上段食管癌 （2）偏晚期患者，或不宜/不同意手术者,(三)食管癌的化疗,1.术前新辅助化疗及术后的辅助化疗 2.缓解症状，与免疫治疗综合应用。,（四）食管癌的姑息治疗,胃造瘘术,食管支架植入术,第三讲 食管良性肿瘤,食管良性肿瘤,组织分类： 腔内型 食管息肉，乳头状瘤 粘膜下型 血管瘤，颗粒细胞成肌细胞瘤。 壁间型 食管平滑肌瘤，脂肪瘤，间质瘤 壁间型占食管良性肿瘤75%,食管良性肿瘤特点,其中食管平滑肌瘤最常见。 绝大多数局部切除即能治愈。 手术疗效满意，预后良好，恶变罕见（间质瘤除外）。,食管平滑肌瘤,部位：上、中、下段分布比例： 10%、40%、50%。 病理分类：圆形、孤立并弥漫型、混合型。,临床表现,吞咽困难： 缓慢、间歇，不严重，有别 于恶性肿瘤。 疼痛或不适: 常见上腹部饱胀，压迫感。 其他消化症状:食欲不振等非特异性症状。 呼吸道症状： 多由巨大肿瘤压迫引起。 血管瘤可发生出血。,诊断,食管钡餐造影：肿瘤边缘光滑、肿瘤与食管黏 膜接触处呈半月形充盈缺损、“环形征”。 内镜检查：表面黏膜光滑、完整正常，禁忌活检。 腔内超声：与恶性肿瘤、纵隔肿瘤等有鉴别诊断意义。,治疗,一经发现诊断明确，均应手术。 腔内型小而有蒂者可内镜摘除。 食管切除重建术：多发平滑肌瘤。 巨大瘤并巨大憩室。 累及食管-胃结合部。 肿瘤与黏膜致密粘无法分离。,手术方法,纵形切开肿瘤表面的食管肌层。 逐步分离肿瘤，注意保护食管黏膜防止破损。 缝合食管肌层切口。 黏膜有损伤的病例，修补后肌瓣或胸膜加固包盖。 VATS的临床应用。,第四节 贲门失弛缓症,病因和病理 食管肌层内神经节变性、减少或缺如正常推动力丧失食管扩张、肥厚；食管下括约肌松弛不良食物滞留食管黏膜充血、发炎及溃烂,定 义：吞咽时食管胃体部无蠕动，贲门括约肌 松弛不良，临床表现为间断性吞咽困难,临床表现（clinical features) 咽下困难，时重时轻 (dysphagia) 疼痛 (chest pain) 食物反流 (regurgitation) 体重减轻 (weight loss) 出血、贫血 (bleeding/anaemia,诊 断 (diagnosis) 食管体部蠕动消失，食管下端及贲门部呈鸟嘴状，上端食管明显扩张。作食管纤维镜检查可确诊，并排除癌肿。,Blackwell Science Ltd 2001,治 疗 1.非手术治疗 病程短且病情轻，可尝试改变饮食习惯 轻症早期病人可试行食管扩张 2.手术疗法 Heller手术 抗反流手术 ：胃底固定术、幽门成形术,第五节 食管腐蚀性损伤,腐蚀性食管灼伤,误吞强酸及强碱性物质均可造成腐蚀性食管灼伤 强碱产生严重的溶解性坏死，强酸产生蛋白凝固性坏死 化学性灼伤不止限于食管，常包括全消化道，但食管生理性狭窄段解除时间最长,腐蚀性食管灼伤,病理 一级：病变仅限于粘膜，局部浅表充血、水肿、上皮脱落，7-8天痊愈；不产生瘢痕狭窄。 二级：较深，出现粘膜溃疡，累及肌层；瘢痕形成导致狭窄。 三级：全层受累，延及食管周围组织甚至穿孔。,腐蚀性食管灼伤,病理 过程：灼伤后数日：局部水肿、炎性反应造成梗阻。伤后12周：炎症水肿消退，坏死组织脱落，梗阻减轻，食管壁薄弱持续34周；数周或数月：瘢痕形成，再次出现逐渐加重的吞咽困难。 部位：食管三个狭窄：食管入口、气管分叉、食管下端。,腐蚀性食管灼伤,临床表现： 早期：误服腐蚀剂后，胸骨后强烈灼痛感，反射性呕吐，口、舌、咽部亦同时灼伤，严重有高热和昏迷。 后期严重的梗阻：难以咽下食物、水，出现营养不良、贫血。,腐蚀性食管灼伤,诊断 有明显服酸、碱等腐蚀性液史。 胸痛、背痛、腹痛 如有腹肌紧张，注意食管、胃肠穿孔。 喉头水肿：声音嘶哑、呼吸困难、哮鸣音。 X线造影：细线样食管狭窄、不规则。,腐蚀性食管灼伤的治疗,早期：口服植物油或蛋白水，保护消化道粘膜，使用皮质激素：减轻水肿，减轻瘢痕增生和瘢痕形成。抗生素防止感染。补液：补充营养。 后期治疗 食管扩张：适于局部狭窄病例，伤后23周进行， 反复进行。 手术治疗：胃、肠代食管吻合，可在胸骨后和皮下通过。,第六节 食管憩室,定义,食管壁的一层或全层从食管腔内向外突出，形成与食管腔相通的囊状突起。,按发生机制分类,膨出型 囊壁缺乏正常的食管肌层，假性。 牵引型 囊壁由食管壁全层构成，真性。,按发生部位分类,咽食管憩室 食管中段憩室 膈上憩室,一、咽食管憩室,病因和病理 咽下缩肌与环咽肌之间一个缺损在稍偏左侧更明显。 多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或其他运动异常。上述解剖基础上造成黏膜膨出 而形成。,Zenker's diverticula,临床表现： 早期仅有一小部分黏膜突出的憩室，食物不易残留，可以没有症状或症状轻微。 如果憩室逐渐增大，积存的食物和分泌物开始增多，吞咽咕噜声，口臭及咽下困难，声嘶。 如有误吸还会有肺炎、肺不张或肺脓肿等合并症。 诊断 主要靠食管吞钡X线检查确诊。,治疗 有症状可以考虑手术治疗，切除憩室，分层缝合；若不适宜手术，可每次进食时推压憩室，减少食物淤积。,二、食管中段憩室,病因和病理 由于支气管旁淋巴结炎症或结核引起瘢痕牵引所致，它具有食管的全层组织，包括黏膜、黏膜下层和肌肉层。,临床表现： 常无症状 若发生炎症水肿，可有咽下梗噎感或胸骨后、背部疼痛感。,治疗 无症状则不需要治疗。 若症状逐渐加重或出现并发症如炎症、异物穿孔、出血等需要手术治疗。 手术时应去除引起牵出型憩室的病因，并将可能合并存在的食管运动失调或梗阻一并纠正。,三、膈上憩室,病因和病理 大部分膈上憩室伴有食管运动功能失调、食管裂孔疝及食管返流。食管返流常引起食管肌肉痉挛，使食管腔内压力增高而造成膨出型憩室。,临床表现： 胸骨后或上腹部疼痛 有时出现咽下困难或食物反流,治疗 有明显症状或食物淤积者，可考虑切除憩室，同时处理食管、膈肌的其他疾病。,小 结,食管的解剖特点（重点）：三个生理性狭窄及分段 食管癌（重点） 典型临床症状：进行性吞咽困难 三种重要检查手段：食道钡餐，食管镜，胸腹部CT 鉴别诊断及手术治疗 熟悉食管异物、食管良性肿瘤等的影像学特点,思考题： 1、食管癌的鉴别诊断？ 2、食管癌的诊断及治疗方法有哪些？ 3、食管异物、腐蚀性食管损伤的急诊处理原则？,谢 谢,