慢性阻塞性肺疾病3ppt课件.ppt

1,第六章 慢性阻塞性肺疾病,第三军医大学第一临床医学院呼吸科 杨和平 联系方法：Tel：023-68754121，13808306248 Email：yangheping5526126.com,(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD),2,病历摘要,胡XX，男性，76岁，工人。吸烟史40年，吸烟指数800年支 病史： 慢性咳嗽、咳痰25年，活动后气短伴喘息8年，受凉咳嗽加重、咳痰增加一周门诊就医 查体： 消瘦体型，口唇轻度发绀。桶状胸，叩诊过清音，双肺呼吸音减低，肺底闻及细湿罗音及哮鸣音。心率98次/分。双下肢不肿 辅助检查： 血气分析：pH7.35,Pco2 56mmHg,PaO2 55mmHg,HCO3- 22.0mmol/L 肺功能： FEV1/FVC 65%，FEV160%。 胸片：双肺纹理增多，透光度增强 诊断：？ 如何治疗？,3,主要内容,定义和发病率 掌握 病因和发病机制 难点 了解 诊断与鉴别诊断 重点 掌握 COPD分级 熟悉 治疗和预防 重点 掌握,4,COPD的定义：,COPD是一种可预防（preventable）和可治疗 (treatabl的疾病状态,其特征是具有不完全可逆的气流受限。气流受限呈进行性，并且与肺对毒性颗粒或气体的异常炎症反应相关，其主要的病因是吸烟。虽然COPD主要影响肺脏，但它也可以产生显著的全身作用,ATS/ERS,ERJ 2004;23(6):932,异常炎症,可预防（preventable）和可治疗,(treatabal),全身作用,COPD的定义(GOLD2011) “COPD 是一种可以预防和可以治疗的常见 疾病, 其特征是持续存在的气流受限。气流 受限呈进行性发展, 伴有气道和肺对有害颗 粒或气体所致慢性炎症反应的增加。 急性加重和合并症影响患者整体疾病的严 重程度。,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011.P2,10,6,发病率,全球：1990 男9.34，女7.33 美国：男性成人占4% 6%，女性占1% 3%。 亚洲（11个国家）：6.2% 中国：近年7个地区2万多名成人调查，40岁以上成人COPD发病率8.2%(重庆24%),7,死亡率,COPD在全世界死亡原因中居第4位 心脏疾病 脑血管疾病 急性呼吸道感染性疾病 COPD、HIV/AIDS 中国大城市，COPD是第4位死因，农村为第1位 2020年COPD将成为世界上医疗费用第5位疾病,8,慢性支气管炎,慢性支气管炎（慢支炎）是指气管、支气管及其周围组织的慢性非特异性炎症 临床特征是慢性反复发作的咳嗽、咯痰或伴有喘息，每年患病3个月以上，并连续2年或以上，除外有咳嗽、咯痰的其它疾患 包括：肺结核、尘肺、肺脓肿、支气管扩张、支气管哮喘、慢性咽炎、食管反流综合症、心功能不全等,9,慢性支气管炎,病因与发病机制、病理、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗等内容与COPD基本相同 补充内容： 慢性咳嗽指反复咳嗽持续8周以上，主要是病因治疗,10,肺气肿,肺气肿是一病理诊断名词，指终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化 “破坏”是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失，形成肺大疱,11,肺气肿病理分型,小叶中央型 全小叶型 混合型,12,病因和发病机制,（1）吸烟： 重要病因。破坏气道防御能力，造成感染的基础。吸烟者患病率比不吸烟者高2-8倍 （2）职业性粉尘和化学物质： 烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等，浓度过大或接触时间过长，均可能产生与吸烟无关的COPD,13,病因和发病机制,（3）空气污染： 二氧化硫、二氧化氮、氯气等损伤气道粘膜和其细胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘液分泌增加，为细菌感染增加条件 （4）感染： 是COPD发生和加重的重要因素,14,病因和发病机制,（5）蛋白酶-抗蛋白酶失衡： 蛋白水解酶（弹性蛋白酶等）对组织有损伤、破坏作用; 抗蛋白酶(a1-AT)对多种蛋白酶具有抑制功能 蛋白酶-抗蛋白酶平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿,15,病因和发病机制 （6）氧化应激：,氧化剂 黄嘌呤氧化酶 过氧化物 过氧化氢 羟基,抗氧化剂 谷胱甘肽的减少 维生素 E,16,病因和发病机制,（7）炎症机制： 目前认为COPD是一种慢性炎症性疾病，中性粒细胞、巨噬细胞和淋巴细胞是主要炎症细胞 （8）其他： 如机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、气温的突变等都有可能参与COPD的发生、发展,17,抗蛋白酶,肺、气道炎症细胞聚集炎症介质释放,抗氧化物,肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化,有害气体、颗粒,发病机制,机体修复机制,18,COPD的病理改变,主要表现为慢支炎及肺气肿的病理变化： 上皮细胞纤毛 杯状细胞 支气管腺体 炎细胞浸润 肺过度膨胀，弹性减退。表面可见多个大小不等的大泡,咳嗽咳痰,胸闷、气短,19,Non-smoker,COPD,Saetta et al. 1985,Small airway inflammation and destruction of alveolar attachments,20,COPD的病理生理,早期小气道功能异常，FEV1、FVC等正常 疾病发展，气道阻力增加，气流受限成为不可逆 慢支并发肺气肿 通气功能障碍残总比值增加 肺毛细血管大量减少通气血流比值降低 肺泡及毛细血管大量丧失换气功能障碍,气短、呼吸困难,低氧血症,导致缺氧和二氧化碳潴留，最终出现呼吸衰竭,21,临床表现,症状：起病缓慢、病程较长 咳、痰、喘、累 慢性咳嗽 晨间、睡前明显，有阵咳或排痰 咳痰 多为白色粘液或浆液性泡沫痰，晨痰多。急性发作期痰量增加，可有脓性痰,22,临床表现,症状： 气短或呼吸困难 早期劳力时出现，后逐渐加重，日常活动甚至休息时也感到气短。是COPD的标志性症状 喘息和胸闷 部分重度患者或急性加重时出现 其他 晚期患者有体重下降，食欲减退等,23,进行性消瘦,COPD全身状况,24,体征：早期可无异常，晚期出现以下体征: 视诊 胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽(桶状胸)。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等 触诊 触觉语颤减弱,临床表现,25,临床表现,体征：早期可无异常，晚期出现以下体征: 叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降 听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性罗音和 (或)湿性罗音,26,实验室及特殊检查,一、肺功能检查 是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义 1、FEV1/FVC是评价气流受限的一项敏感指标，FEV1%预计值是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作 吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值者，可确定为不完全可逆的气流受限,27,实验室及特殊检查,一、肺功能检查 2、肺总量 (TLC)、功能残气量 (FRC)和残气量 (RV)增高，肺活量 (VC)减低，表明肺过度充气，有参考价值。由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV/TLC增高 3、一氧化碳弥散量 (DLco)及DLco与肺泡通气量 (VA)比值 (DLco/VA)下降，该项指标供诊断参考,28,二、X线胸片检查 早期可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，可出现肺气肿改变 X线胸片对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别 三、胸部CT检查 CT检查不应作为COPD的常规检查。高分辨CT对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义,实验室及特殊检查,29,COPD胸部正侧位平片,30,COPD胸部CT征象,31,实验室及特殊检查,四、血气检查 对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值 五、其他 COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌 常见菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等,32,慢性阻塞性肺疾病的严重程度分级,分 级 分级标准 级:高危 有患COPD的危险因素，肺功能在正常范围 有慢性咳嗽、咳痰症状 I级:轻度 FEV1/FVC70%，FEV180%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 II级:中度 FEV1/FVC70%，50%FEV180%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 III级:重度 FEV1/FVC70%，30%FEV150%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 IV级:极重度 FEV1/FVC70%，FEV130%预计值或FEV150%预 计值，伴慢性呼吸衰竭,Jones PW et al. Am Rev Respir Dis 1992;145:13211327.,健康状况、FEV1和GOLD分级 单纯测定肺功能不能完全反映COPD影响,13,(C) (A),(D) (B),COPD综合评估（症状评估）,症状（mMRC 或 CAT 评分）,mMRC 0-1 CAT 10,mMRC 2 CAT 10,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011,22,风险（急性加重史）,1 0,（气流受限的GOLD分类） 风险,4 3 2 1,2,患者分类: A: 较少症状，低风险 B: 较多症状，低风险 C: 较少症状，高风险 D: 较多症状，高风险,(C) (A),(D) (B),如果 GOLD 12 而且只有 0 或 1 急性加重/年: 低风险(A or B) 如果 GOLD 34 或者 2急性加重/年: 高风险(C or D),COPD综合评估,症状（mMRC 或 CAT 评分）,mMRC 0-1 CAT 10,mMRC 2 CAT 10,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011,22,然后评估急性加重风险,风险（急性加重史）,1 0,（气流受限的GOLD分类） 风险,4 3 2 1,2,36,COPD病程分期,急性加重期 (acute exacerbation of COPD，AECOPD)： 疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和 (或)喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状 稳定期： 患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微,仅供内部培训使用,GOLD2011急性加重定义, 是指在COPD自然病程中发 生的事件，特征为患者的基 线呼吸困难、咳嗽和/或咳 痰改变超过日常的波动范围， 为急性发作，可能需要改变 常规药物治疗。 GOLD 2006版, 是一种急性事件，特征为患 者的呼吸症状加重，超过日 常的波动范围，且导致药物 治疗的改变。 GOLD 2011修订版,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Revised 2011）,51,38,COPD诊断,主要根据： 危险因子暴露史 不完全可逆气流受限（肺功能支气管舒张试验） 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 肺气肿的症状及体征,39,COPD诊断,肺功能：是COPD诊断的一个金标准，因 为它重复性最好、标准化、客观 支气管扩张剂应用后，FEV1FVC70和FEV180预计值,即可明确有不完全可逆气流受限 峰值流速（PEF）测定特异性较差,COPD的诊断,危险因素暴露 吸烟 油烟或燃料产生的烟尘 职业性灰尘或化学物质 室内/室外空气污染,症状 慢性咳嗽 咳痰 呼吸困难,考虑临床诊断COPD 肺功能测试 确诊,11,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011,41,COPD鉴别诊断,支气管哮喘： 多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性 支气管扩张： 有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时有多量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性啰音。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变,42,COPD鉴别诊断,肺结核： 可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌、胸部X线片检查可发现病灶 弥漫性泛细支气管炎： 多为男性非吸烟患者，几乎均有慢性鼻窦炎；X胸片和高分辨率CT示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征，红霉素治疗有效,43,COPD 的鉴别诊断,支气管肺癌： 有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，并反复发生，胸部X线片及CT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断 其他原因所致呼吸气腔扩大： 如代偿性肺气肿、老年性肺气肿、Down综合征中的先天性肺气肿等。临床表现可以出现劳力性呼吸困难和肺气肿体征，但肺功能测定没有气流受限改变，即FEV1/FVC70%，与COPD不同,44,正常胸片,45,阻塞性肺气肿，肺大泡,46,弥漫性肺气肿,47,并发症,慢性呼吸衰竭： 常在COPD急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和(或)高碳酸血症，具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现 自发性气胸： 如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊 慢性肺源性心脏病： 由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全,COPD全身效应（并发症）的机制,肺癌,外周肺炎症,缺血性心脏病,心力衰竭,骨质疏松,糖尿病 代谢综合征,正色素性贫血,抑郁,全身炎症 IL-6,IL-1,TNF-,骨骼肌萎缩 恶液质,急性时相蛋白: C反应蛋白 血清淀粉样蛋白A 表面活性蛋白D,“溢出”,Barnes PJ et al, Eur Respir J.2009;33:11651185,骨骼肌萎缩 恶液质,急性时相蛋白: C反应蛋白 血清淀粉样蛋白A 表面活性蛋白D,全身炎症 IL-6,IL-1, TNF-,缺血性心脏病,心力 衰竭,抑郁,骨质 疏松,糖尿病 代谢综合征,正色素性贫血,49,COPD的治疗,治疗原则： （1）解除气道阻塞，保持气道通畅 （2）纠正低氧血症 （3）控制咳嗽和痰液的生成 （4）控制感染，避免病情加重 （5）防治并发症,减轻症状 改善运动能力 改善健康状态 短期目标减轻症状,COPD的稳定期管理目标,26,预防疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率 长期目标降低风险,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011,51,稳定期COPD的治疗-药物治疗,目前的药物均不能扭转COPD肺功能的长期下降，因此COPD药物治疗主要在于缓解症状和或并发症 支气管扩张剂治疗是稳定期COPD症状治疗的中心,52,稳定期COPD的治疗-,抗胆碱能药物（季铵化合物） 异丙托溴铵（爱全乐气雾剂40-80ug 6-8h） 塞托溴胺（气雾剂）200ug，维持24h 2 受体激动剂 沙丁胺醇（舒喘灵、喘乐宁气雾剂）、盐酸丙卡特罗（美普清）等 茶碱类药物 氨茶碱及其缓释剂：阿米康、达复啉,支气管扩张剂,53,稳定期COPD的治疗-,目前认为COPD是炎症性疾病，抗炎治疗是核心 2006版GOLD指南提出重度COPD（FEV150预计值）吸入ICS/LABA，有肯定临床疗效 常用的有沙美特罗/氟替卡松（舒利迭）、福莫特罗/布地奈德（信必可）,糖皮质激素,54,稳定期COPD的治疗-,长期家庭氧疗（LTOT）： 对慢性呼衰者可提高生活质量和生存率。对血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态均产生有益影响 指征: 1.PaO255mmHg或SaO288%，有或无高碳酸血症 2.PaO255-60mmHg，或SaO20.55),非药物治疗,55,长期家庭氧疗（LTOT）： 目的： 使患者在海平面,静息状态下，PaO26OmmHg和(或)使SaO2升至90% 方法： 一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.02.O L/min，吸氧时间l5h/d,稳定期COPD的治疗-,非药物治疗,56,稳定期COPD的治疗-,流感疫苗可减少COPD病人的急性加重，可减少COPD所致的死亡达50，推荐每年给药1次(秋季)或2次(秋季和冬季) 23价肺炎球菌疫苗也用于COPD病人，但目前不支持广泛应用,非药物治疗,57,稳定期COPD的治疗,康复治疗：减少症状、改善生活质量 呼吸肌锻炼：腹式呼吸、缩唇呼吸、吸气阻力器锻炼、膈肌起搏 饮食治疗：高蛋白、高脂肪、低碳水化合物 健康教育：教育和劝导患者戒烟;因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境、正确使用药物、合理氧疗、营养和锻炼 外科治疗：肺大疱切除术；肺减容术；肺移植术,非药物治疗,58,呼吸肌锻炼,59,COPD肺减容,纤支镜肺减容,手术肺减容,60,各期 COPD的治疗,2011GOLD稳定期药物治疗首选方案,GOLD 4, 2 /年,GOLD 3,ICS/LABA or LAMA,ICS/LABA or LAMA,GOLD 2,2次/年,GOLD 1,SABA or SAMA prn mMRC 0-1 CAT 10,LABA or LAMA mMRC 2 CAT 10,A,C,B,D,29,COPD急性加重的危害,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Revised 2011）,急性加重对疾病进展的影响,Hansel T, Barnes PG, et al. Lancet 2009;374:744-755,急性加重对6分钟步行距离的影响,月,6,12,24,基线,急性加重,急性加重者,非急性加重者,Cote CG,et al. Chest 2007;131;696-704,6分钟 步行距离 (m),Exacerbations in following year,第1年,第2年,第3年,Hurst J.R. et al ECLIPSE N Engl J Med 2010; 363:1128-1138,基于患者的 风险估测,无急性加重的患者 有1次急性加重的患者 2次急性加重的患者,ECLIPSE研究: 急性加重病史可以更好的预测未来急性加重风险,66,急性加重期COPD的治疗,确定急性加重期的原因及病情严重程度。最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗 支气管扩张药：短效2受体激动剂抗胆碱能药物吸入治疗,67,急性加重期COPD的治疗,控制性吸氧：可行鼻导管或面罩吸氧。吸入的氧浓度估算公式为吸入氧浓废 214×氧流量 (L/min)。一般吸入氧浓度为28%-30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。血气监测 抗生素治疗：经验治疗药敏指导 糖皮质激素：推荐口服强的松30-40mg/日，持续-天 机械通气支持：非侵入性和侵入性,68,COPD预防 减少个人对危险因子的暴露,戒烟(5 A),69,COPD预防 减少个人对危险因子的暴露,职业暴露 初级预防：完全避免或减少对工作场合中各种物质的暴露 次级预防：通过流行病学监测早期检出和发现患者 室内外空气污染 避免在污染的环境中长期停留和生活,GOLD2011修改内容要点,GOLD2011,旧版指南,名称 定义 诊断 评估 治疗,COPD全球策略文件 COPD 是一种可以预防和可以治疗 的常见疾病, 其特征是持续存在的气 流受限。气流受限呈进行性发展, 伴 有气道和肺对有害颗粒或气体所致 慢性炎症反应的增加。急性加重和 合并症影响患者整体疾病的严重程 度 根据临床症状和危险因素接触史可 考虑临床诊断，肺功能检查是确诊 的条件 评估基于患者的症状，肺功能，急 性加重史及合并症 个体化治疗，根据患者症状严重程 度、急性加重风险、药物可获得性 及患者对药物疗效反应,COPD治疗指南 COPD是一种可以预防和治疗的疾病，常 伴有一些明显的肺外作用(即全身效应)，可 对患病个体带来严重后果，气道不完全可 逆性气流受限为其特征，气流受限通常进 行性加重，并与气道对有害微粒或气体的 异常炎症反应有关 结合症状和接触危险因素，肺功能检查是 诊断的金标准 评估严重程度分级基于肺功能 升阶梯治疗，采用在基础治疗上添加不同 种类药物，或联合使用不同治疗方法,7,COPD 评估测试(CAT),得分范围 0-40,CAT评分与COPD患者临床表现之间的关系,黄绍光, 呼吸新视野2011;4(1),改良英国MRC呼吸困难指数（mMRC）,6分钟步行试验,评估慢性疾病患者运动能力的一种方法 要求患者在平直走廊里尽可能快地行走6min 1级：450米 3-4级接近正常或达到正常,75,小结,COPD是常见病，发病率和死亡率均较高 吸烟是COPD重要发病原因 气道慢性炎症是主要发病机制 评估COPD严重程度应包括症状评分、肺功能检查、急性发作次数和合并症 COPD应与支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、支气管肺癌等相鉴别 COPD稳定期治疗至关重要：支气管扩张剂、激素吸入 急性加重是影响疾病进程的主要因素 戒烟是预防COPD的主要措施,76,复习思考题,1、COPD的诊断标准？ 2、COPD的基本病理变化？ 3、COPD的严重程度分级和病程分期？ 4、阻塞性肺气肿与老年性肺气肿的鉴别？ 5、COPD的治疗原则？ 6、COPD患者为什么要持续低流量吸氧？,77,谢 谢,西藏风光,