幼儿消化道出血诊断与治疗.ppt

儿科上消化道大出血 诊断与治疗,感染消化科 胡华建,病 因,食道静脉曲张,反流性食道炎,食道憩室,贲门粘膜撕裂,胃窦溃疡,胃角溃疡,幽门和幽门前溃疡,NSAID急性胃粘膜病变,球部霜斑样溃疡,球部凹陷性溃疡,球部对吻性溃疡,降部粘膜紫癜,临床表现,症状体征与生化,呕血与黑粪 出血部位判断 出血量判断 腹痛 发热（体温调节中枢功能障碍） 血象 氮质血症（肠源性、肾前性、肾性）,低血容性休克,休克前期（代偿期） 交感-肾上腺髓质系统兴奋 继发缺血、缺氧损害 休克期 毒性代谢产物，微循环障碍 休克晚期（不可逆） 器官功能及代谢障碍 DIC,诊断策略与手段,病 史,腹痛与出血关系与节律性 用药史与进食记录 既往病史与相应体征 出血史及相关疾病表现 拔牙、鼻衄等咽下可能 急性外周循环衰竭而无呕血、黑粪,体征与生化,面色、腹部情况等 血象、肝肾功、凝血功能等,出血量估计,继续出血迹象,反复呕吐鲜血，黑粪次数且质稀暗红，肠鸣音亢进 补液输血后，血容量不稳，CVP不稳 RBC、HGB、HCT持续，Rc持续 补液与尿量足够，血BUN持续,辅助检查选择,急诊胃镜检查及治疗 X线钡餐检查 放射性核素扫描及影响因素 选择性动脉造影 选用策略？,治疗策略与手段,治疗策略,确定出血严重程度 建立通道即时补充血容量 确定出血灶 制定特殊治疗方案,一般急救措施,绝对卧床休息 控制饮食 留置胃管 严密观察病情： 生命体征、尿量、外周静脉充盈情况 血常规及生化、继续出血指标 必要时CVP（612cmH2O，控制在510cmH2O） 积极补充血容量,降低门静脉压力,垂体后叶素及其衍生物 0.2U/min始(0.20.4U/min)；止血后0.1U/min，维持12小时停药 可至0.40.6U/min，剂量不超过0.8U/min 需与酚妥拉明2.55.0g/min同时应用，作用协同，减少副反应 或可选用其他药物合用？,生长抑素及其衍生物 抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，促进胃粘液分泌 抑制胃肠蠕动及减少胰液、胆汁分泌排放 减少胃肠道血流量 细胞保护作用 副作用轻微,口服或胃内灌注止血,去甲肾上腺素 口服：去甲肾12mg+铝乳20ml，TidQid 48%去甲肾冷盐水100ml，分次服 灌注：8%去甲肾冷盐水，胃内保留30min 凝血酶 云南白药、三七糊 胃内降温法,纠正出凝血障碍,新鲜血液及补充血小板 立止血的使用 IV与IM联合 重症病例的使用 冻干凝血酶原复合物使用 使用指征 使用方法：1020U/Kg，QdBid，23天,抑制胃酸保护胃粘膜,抑制胃酸的意义 胃酸与止血的关系 胃粘膜保护作用 H2受体阻滞剂 PPIs的使用 常规使用 持续泵注,其他止血措施,疗效不确定的止血药物 用与不用的抉择 常用药物 过时的三腔二囊管 使用方法与时限 并发症：局部压迫、误吸肺炎、移位窒息,胃镜介入止血,喷洒：去甲肾、凝血酶、立止血、孟氏液 电凝 硬化剂与组织粘合剂 激光 微波 机械性止血：套扎、钳夹等,动脉血管栓塞,利：栓住出血灶 弊：栓死供血脏器,外科手术,诊断明确，内科综合仍有继续出血征象 反复呕吐鲜血，黑粪次数且质稀暗红，肠鸣音亢进 补液输血后，血容量不稳，CVP不稳 RBC、HGB、HCT持续，Rc持续 补液与尿量足够，血BUN持续 原因不明，输血8001000ml仍不能稳定BP,感谢关注,