胃痛.ppt

胃 痛,【概述】,一、定义： 胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。 病各释义 ： 胃 , 位于膈下 , 上口为贲门 , 接于食道 , 下口为幽门 , 连于小肠 . 脘 , 指胃腔。 胃之上口贲门部为上脘 胃之中部为中脘 胃之下口幽门部为下脘 胃痛亦即胃脘痛 , 所谓“ 胃脘当心而痛” 素问·至真要大论 ) 。,【概述】,别名： 心口痛 , 俗称。因胃痛最常见的部位是在上腹部 , 临近心窝处。 胃心痛 , 古称。如灵枢·厥病篇说：“ 胃心痛也 , 取之大都、太白。” 景岳全书称之为 “ 心腹痛 ”。 寿世保元还称为 “心胃痛 ”等,【范围】,胃痛是临床上常见的一种病证 ,现代西医学中急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃粘膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者，属于中医学胃痛范畴，均可参考本节进行辨证论治，必要时结合辨病处理。,【病因病机】,胃痛的发生，主要由外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚等，导致胃气郁滞，胃失和降，不通则痛。,【病因病机】,一、病因 1外邪犯胃 外感寒、热、湿诸邪，内客于胃，皆可致胃脘气机阻滞，不通则痛。,【病因病机】,2饮食伤胃 饮食过量 , 胃纳过盛 , 脾运不及 , 日久则宿食停滞 , 胃失和降 , 气机郁阻 , 故发为胃痛。 过食生冷 , 或食后受凉 , 寒积胃脘 , 则成胃寒而痛。 饥饱失常 , 进食无规律 , 饥饱不匀 , 以致胃失和降 , 脾失健运 , 日久损及脾胃 ,脾胃气机不和 , 遂成胃痛。 过食肥甘厚昧 , 或辛辣 , 或饮烈酒 , 以致湿热中阻 , 或宿食不化 , 郁而化热 , 使胃失和降 , 气机滞阻 , 故可见胃热而痛.,【病因病机】,3.情志不畅 恼怒伤肝 , 肝失疏泄 , 气失条达 肝气郁结 , 横逆犯胃 , 气机阻滞 , 故致胃痛 肝郁日久化火 , 郁火乘胃 , 肝胃郁热 , 可致胃脘灼热而痛 忧思伤脾 , 脾弱肝旺 , 木贼土虚 , 胃腑受克 , 故脘痛而胀 思则气结 , 胃气不得宣通 , 故郁而作痛 .,【病因病机】,4素体脾虚 素体脾胃虚弱 , 或久病脾胃受损 , 或劳倦过度 , 均可致中焦虚寒 , 寒从内生 , 脉络失于温养 , 故胃脘隐隐作痛。 若脾胃虚寒 , 复因感受外寒 , 内外合邪、则成寒积胃痛。 热病伤阴 , 或胃热郁火日久耗伤胃阴 , 胃阴不足 , 脉络失其濡养 , 亦可致胃痛。,【病因病机】,二、病机 1病机要点： 胃气郁滞 胃失和降 不通则痛,【病因病机】,2病变脏腑： 病变部位在胃，但与肝、脾的关系极为密切。 胃与脾 胃与肝,【病因病机】,胃与脾 二者在生理上相辅相成 , 而在病理上往往互相影响。 脾与胃互为表里 , 经脉互相络属 , 同居中焦 , 皆系后天之本。 脾为湿土 , 以升为顺 胃为燥土 , 以降为和 脾湿胃燥 , 脾升胃降 燥湿相济 , 升降得调 则水谷得以受纳腐 熟 , 精微转输运化。,【病因病机】,胃与脾 禀赋不足，后天失调，或饥饱失常，劳倦过度，以及久病正虚不复等，均能引起脾气虚弱，运化失职，气机阻滞而为胃痛。 脾阳不足，则寒自内生，胃失温养，致虚寒胃痛。 脾润不及，或胃燥太过，胃失濡养，或阴虚不荣，脉失濡养，致阴虚胃痛。 阳虚无力，血行不畅，涩而成瘀，可致血瘀胃痛。,【病因病机】,胃与肝 肝属木 , 为刚脏 , 性喜条达而主疏泄 , 胃属土 , 为多气多血之腑 , 喜濡润而主受纳。 肝胃之间 , 木土相乘 , 故肝气郁结 , 易于横逆犯胃 , 以致气机痞阻 , 发为胃痛。 有“木 气被郁 , 发则太过 , 故民病有土败木贼之候 ” 之说医学正传·胃脘痛 。,【病因病机】,胃与肝 肝属木 , 为刚脏 ,喜条达 , 主疏泄 , 肝气横逆 , 木旺乘土； 中土壅滞 , 木郁不达 ; 肝火亢炽 , 迫灼胃阴； 肝血瘀阻 , 胃失滋荣 。,【病因病机】,3病理性质：病理属性以虚实为常 , 而演变多异 实证与虚证： 胃痛初起多属实证,若久痛不愈, 或反复发作,脾胃受损,可由实转虚。 因寒而痛者 , 寒邪伤阳 , 脾阳不足 , 可成脾胃虚寒证 因热而痛 , 热邪伤阴 , 胃阴不足 , 则致阴虚胃痛 虚证胃痛 , 又易受邪 , 如脾胃虚寒者 , 易受寒邪 , 或健运无权 , 又可饮食停滞 , 故临床表现虚实兼挟之证。,【病因病机】,寒证与热证： 外寒或饮食生冷 , 致寒积胃脘 , 其疼痛日久 , 寒邪可郁而化热 , 可致胃热证 若因热而痛 , 复因生冷过度 , 以致寒热不调 , 二者挟杂 , 互结胃脘 , 亦可形成寒热错杂之证。 气滞与血瘀： 气为血帅 , 气行则血行 , 气滞则血行不畅 , 故因气滞而病者 , 日久必见瘀血内结 瘀血内结 , 则必然阻遏气机 , 故气郁更甚。 气滞与血瘀两者 , 可互为因果。,【病因病机】,4病理因素：主要有 气滞 寒凝 热郁 湿阻 血瘀,【病因病机】,5病机转化： 胃痛的病理变化比较复杂，可以衍生变证，如 胃热炽盛，迫血妄行 瘀血阻滞，血不循经 脾气虚弱，不能统血 便血、呕血。,【病因病机】,大量出血，可致气随血脱，危及生命。 脾胃运化失职，湿浊内生，郁而化热，火热内结，腑气不通，腹痛剧烈拒按，导致大汗淋漓，四肢厥逆的厥脱危证。 日久成瘀，气机壅 塞，胃失和降，胃气上逆，致呕吐反胃。 胃痛日久，痰瘀互结，壅塞胃脘，可形成噎膈。,外邪犯胃 气机阻滞 饮食伤胃 胃气壅滞、胃失和降 肝失疏泄，横逆犯胃 胃气壅滞 情志不畅 不通则痛 胃痛 脾失健运，胃气阻滞 胃失和降 脾胃虚弱，气机不畅 素体脾虚 中焦虚寒，胃失温养 胃痛病因病机示意图,【病因病机】,【诊查要点】,【诊查要点】 一、诊断依据 1上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。 2常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。 3发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。,【诊查要点】,二、病证鉴别 1胃痛与真心痛 真心痛是心经病变所引起的心痛证。多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急， 正如灵枢·厥论曰：“真心痛手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。” 其病变部位、疼痛程度与特征、伴症状及其预后等方面，与胃痛有明显区别。,【诊查要点】,2胃痛与胁痛 胁痛是以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吐腐。 肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。两者具有明显的区别。,【诊查要点】,3胃痛与腹痛 腹痛是以胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。 胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。,【辨证论治】,辨证要点 一辨虚实 实者多痛剧，固定不移，拒按，脉盛； 虚者多痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。,【辨证论治】,1. 胃痛而胀 , 闭结不痛者多实 , 痛而不胀无闭结者多虚 , 2. 痛而拒按者多实 , 喜按者多虚。 3. 食后痛甚多实 , 空腹疼痛者多虚。 4. 脉盛气盛者多实 , 脉虚气怯者多虚。 5. 痛剧而坚 , 固定不移者多实 , 痛徐而缓 , 痛处不定者多虚 . 6. 新病体壮者多实 , 久病体弱者多虚。 7. 补法治疗痛剧者多实； 攻法治疗加重者多虚。,【辨证论治】,二辨寒热 1. 胃痛暴作 , 遇寒凉过度则甚 , 得温则痛减为寒证。 2. 胃脘灼痛 , 痛势急迫 , 舌苔黄或黄腻脉弦数或濡数 , 为热证 .,【辨证论治】,三辨气滞与血瘀 1. 初病多在气，久痛入络，若痛久不愈者，多属血瘀。 2. 痛处攻窜不定者为气滞 , 痛处固定不移者属血瘀。 3若以胀痛为主 , 伴见暧气者 , 多属气滞 , 痛如针刺或如刀割者 , 多为血瘀。,【辨证论治】,四辨气滞与气虚 一般初病在气，在气者，有气滞、气虚之分。 气滞者，多见胀痛，或涉及两胁，或兼见恶心呕吐，嗳气频频，疼痛与情志因素显著相关 气虚者，指脾胃气虚，除见胃脘疼痛或空腹痛显外，兼见饮食减少，食后腹胀，大便清薄，面色少华，舌淡脉弱等。,【辨证论治】,二、治疗原则 治疗以理气和胃止痛为主，审证求因，辨证施治 邪盛以祛邪为急 正虚以扶正为先 虚实夹杂者，当祛邪扶正并举。,【辨证论治】,虽有“通则不痛”之说，但决不能局限于狭义的“通”法，要从广义的角度去理解和运用“通”法 叶天士所谓“通字须究气血阴阳”。 属于胃寒者，散寒即所谓通 属于食停者，消食即所谓通 属于气滞者，理气即所谓通 属于热郁者，泄热即所谓通 属于血瘀者，化瘀即所谓通 属于阴虚者，益胃养阴即所谓通； 属于阳虚者，温运脾阳即所谓通。 根据不同病机而采取相应治法，才能善用“通”法。,【辨证论治】,寒凝 - 散寒行气 气滞 - 疏肝理气 食积 - 消积导滞 火郁 - 疏肝清热 血瘀 - 活血化瘀 阳虚 - 温阳益气 阴虚 - 养阴益胃,【辨证论治】,注： 1.由于胃痛多兼气滞,所以常用辛香理气药,一般应“中病即止”，不可过剂，更不宜常服，以免耗气伤阴。 2使用苦寒、攻下剂，既要注意其适应证，又要掌握好剂量，也不宜久服。,【辨证论治】,金元时期 , 李东垣兰室秘藏·卷二立“ 胃脘痛”一门 拟草豆叩丸、神圣复气汤、麻黄豆蔻丸三方,【辨证论治】,其用药之法 益脾胃之气多用人参、黄芪、炙甘草 ; 温中多用益智仁、吴萸、白豆寇 ; 理气多 用木香、青皮、陈皮、柴胡、厚朴、荜澄茄 ; 和胃多用麦芽曲、法半夏、陈皮 ; 和血多用当归、桃仁、红花。 虽处方药 味较多 , 而实有规律可循 , 大旨不外益气、温中、理气、和胃,【辨证论治】,朱丹溪比较细致地分作寒、热、气、湿、痰积、死血、虚、虫八类 辩证施治 , 认为 “诸痛不可补气 ” “ 大凡心膈之痛 , 须分新久 , 若明知身受寒气 , 口吃冷物而得病者 , 于初得之时 , 当与温散或温利之药 ; 若病之稍久 , 则成郁 , 久郁则蒸热 , 热久必生火 , 若欲行温散温利 , 宁无助火添病耶 ? 古方中多以山栀子为热药之响导 , 则邪易伏 , 病易退 , 正易复而病易安。 “ 胃痛亦有属热之说 , 至丹溪而畅明 。,【辨证论治】,清·江涵暾笔花医镜·卷二把胃病分虚实寒热辨治 , 用药则补泻温凉 , 各有“主将”、 “次将” 补胃 猛将 ：白术、黄芪、大枣 次将：扁豆、山药、炙甘草、桂圆肉 温胃 猛将：干姜、良姜、益智、肉蔻、草果、丁香、木香、胡椒 次将：藿香、砂仁、白蔻、半夏、煨姜、厚朴、 川椒,【辨证论治】,三、证治分类,【辨证论治】,1寒邪客胃证 胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。 证机概要：寒凝胃脘，阳气被遏，气机阻滞。 治法：温胃散寒，行气止痛。 代表方：香苏散合良附丸加减。,【辨证论治】,香苏散 苏叶：辛温解表散寒 香附：行气和血 陈皮：理气和胃降逆 甘草：和中,【辨证论治】,2饮食伤胃证 胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。 证机概要：饮食积滞，阻塞胃气。 治法：消食导滞，和胃止痛。 代表方：保和丸加减,【辨证论治】,3肝气犯胃证 胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。 证机概要：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。 治法：疏肝解郁，理气止痛。 代表方：柴胡疏肝散加减。,【辨证论治】,补充证型 肝胃郁热 胃脘灼痛，痛势急迫，心烦躁易怒，嘈杂泛酸，口干而苦，舌红苔黄，脉弦数。 治法疏肝理气，泄热和胃。 方药化肝煎加减。,【辨证论治】,化肝煎 贝母：为君，散结中求疏郁 白芍：养阴柔肝 青皮、陈皮：理气 丹皮、山栀：清肝泄热,【辨证论治】,顾靖远顾氏医镜·胃脘痛篇指：“阳明中土 , 万物所归 , 故世人之患胃痛、腹痛者甚 多。 ” 在治疗上 , 他主张对肝脾不和者以芍药甘草汤为基本方 , 随证加减 ; 气滞者用四磨汤 ; 血瘀着以失笑散 ; 食滞者用保和丸 ; 热证用黄芩汤、竹叶石膏汤等等 , 亦颇能据其要。 顾氏还记载了用盐卤治疗胃痛吐酸的经验。,【辨证论治】,4湿热中阻证 胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数 证机概要：湿热蕴结，胃气痞阻。 治法：清化湿热，理气和胃。 代表方：清中汤加减。,【辨证论治】,补充 胃中蕴热 胃脘灼热，得凉则减，得热则重。口干喜冷饮，或口臭不爽，口舌生疮，甚至大便秘结，腑行不畅。舌质红，苔黄少津。脉滑数。 治法：清胃泻热，和中止痛。 方药：泻心汤合金铃子散。,【辨证论治】,辨病论治 邪热蕴久则可成毒，热毒伤胃，在胃镜下可见胃粘膜充血、水肿，甚至糜烂、溃疡，此时治疗宜选用蒲公英、连翘、金银花、虎杖等药以清热解毒，对胃痛治疗有积极意议。,【辨证论治】,变证： 若胃中灼痛，恶心呕吐，肠鸣便溏，舌红，苔薄黄腻，脉细滑者，为胃强脾弱，上热下寒者，当用半夏泻心汤加减调理脾胃。 若有面色少华，便溏或痢者，可用乌梅丸加减，在调和脾胃之中配以养肝之法。,【辨证论治】,5瘀血停胃证 胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。 证机概要：瘀停胃络，脉络壅 滞。 治法：化瘀通络，理气和胃。 代表方：失笑散合丹参饮加减。,【辨证论治】,6胃阴亏耗证 胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便于结，舌红少津，脉细数。 证机概要：胃阴亏耗，胃失濡养。 治法：养阴益胃，和中止痛。 代表方：一贯煎合芍药甘草汤加减。,【辨证论治】,7.脾胃虚寒证 胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏 薄，舌淡苦白，脉虚弱或迟缓。 证机概要：脾虚胃寒，失于温养。 治法：温中健脾，和胃止痛。 代表方：黄芪建中汤加减。 方中黄芪补中益气，小建中汤温中健脾。,【预防调护】,1患者要养成有规律的生活与饮食习惯。 忌暴饮暴食，饥饱不匀。 胃痛持续不已者，应在一定时期内进流质或半流质饮食，少食多餐，以清淡易消化的食物为宜，忌粗糙多纤维饮食，尽量避免进食浓茶、咖啡和辛辣食物，进食宜细嚼慢咽 慎用水杨酸、肾上腺皮质激素等西药。 2同时保持乐观的情绪，避免过度劳累与紧张也是预防本病复发的关键。,【临证备要】,1调肝理气，遣方的通用之法。 肝气疏泄失常，影响脾胃主要有两种情况： 一为疏泄不及，土失木疏，气壅而滞； 二为疏泄太过，横逆脾胃，肝脾（胃）不和。,【临证备要】,一般来说，治疗前者以疏肝为主，后者则以敛肝为主。 肝气为病复杂，所以，从肝论治胃痛应调肝之用，可以疏肝解郁与抑肝缓急两法先后或同时运用。,【临证备要】,疏敛并用的组方原则，体现了调肝之法在病态下的双向性调节作用。 肝疏泄功能正常，气顺则通，胃自安和，即所谓“治肝可以安胃”。 素体脾胃虚弱，或饮食、劳累损伤脾胃，中焦运化失职，气机壅滞，也会影响肝之疏泄功能，即“土壅木郁”，此时又当培土泄木。 调肝之品多属于辛散理气药，理气药亦可和胃行气止痛，或顺气消胀，最适用于胃病之胃痛脘痞，嗳气恶心。故有“治胃病不理气非其治也”之说。,【临证备要】,2活血祛瘀，遣方的要着之法。 慢性胃痛的发病主要是 情志伤肝，肝失疏泄，木郁土壅 饮食劳倦，损伤脾胃，土壅木郁 以致胃中气机阻滞。,“气为血帅”，气行则血行，气滞则血瘀。故胃病初起在气，气滞日久影响血络通畅，以致血瘀胃络。所以说，慢性胃痛多兼有血瘀，即“久病入络”、“胃病久发，必有聚瘀”。,【临证备要】,从症状辨析看，胃痛固定，持续，时而刺痛，或有包块，舌质暗红或瘀斑，瘀点等。而通过纤维胃镜见到胃粘膜的凹凸不平、溃疡、出血点、息肉，胃粘膜活检示胃黏膜不典型增生或肠腺化生，极个别还可发展成胃癌。此亦属于胃络瘀阻所致，治疗应重视活血祛瘀药的运用。常用郁金、延胡、田七、莪术、红花、赤芍等。,【临证备要】,在运用活血祛瘀法组方时，要根据辨证配合其它治法方药。 瘀热者，配用赤芍、茜根等以凉血活血； 瘀毒者，配用半枝莲、白花蛇舌草等以解毒祛瘀； 气虚者，配用黄芪、党参等以益气行血； 阴虚者，配用沙参、麦冬等以养阴畅血。,【临证备要】,3清解郁热，遣方的变通之法。 慢性胃痛中以溃疡病和慢性胃炎占绝大多数。 溃疡的“疡”和炎症为“炎”是否一定就属于中医的热证而从痈从热论治呢？未必尽然。,【临证备要】,因为慢性胃痛者多迁延日久，或反复发作，致脾胃受损，出现面色萎黄，胃胀纳呆，腹胀便溏，体倦乏力，舌淡脉弱等脾胃气虚症状，即使消化性溃疡或慢性胃炎在活动期，也不一定表现出中医的热象。 所以，本病与热并不一定有必然的联系。,【临证备要】,当病人出现口干口苦，舌苔变黄之时，虽未必热象悉俱，但已显示郁热。 治疗可适当选用清热药，如蒲公英、黄芩、黄连、柴胡等。 注意不能一概用清热之品，且要适可而止。 因为这种热多在脾胃虚弱（气虚或阴虚），气滞血瘀的基础上产生，过用苦寒势必损伤脾胃，弊大于利,【临证备要】,4健脾养胃，遣方的固本之法。 慢性胃痛病程长，病情缠绵。 从起病原因看，本病多在脾胃虚弱的基础上而发。 从虚实辨证看，虚多于实，因实致虚，虚证贯穿于全过程。 所以，治疗本病要补虚以固本。,【临证备要】,慢性胃痛的虚证主要有脾气虚弱和胃阴不足。 前者主症为食后饱胀，口淡乏力，舌淡，脉弱，以虚寒象为主； 后者主症为胃脘灼痛，口干欲饮，舌红脉细，以虚热象为主。,【临证备要】,根据内经“虚则补之”原则，常用： 李东垣的升阳益气法以健脾益气，方用补中益气汤加减。重用黄芪、党参； 叶天士的甘凉润燥法以养阴益胃，方用沙参麦门冬汤加减，常用沙参、麦冬、石斛等养阴又不过于滋腻、有碍脾胃之品。,【临证备要】,临床上常可发现患者可同时存在脾气虚弱和胃阴不足，具有气阴两虚之候，治疗上可： 益气养阴、健脾养胃并举， 脾气得升，胃得润降，清升浊降，出入有序，胃则安和。,