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精品文档 精品文档 医疗质量与安全管理卷 科室医疗质量管理团队（4.1.1.1） 医疗质量与安全管理小组： 小组成员：陈泓杨承蓉 陈中华 黄海燕龙嘉 组长：陈泓 副组长：陈中华杨承蓉 医院感染管理小组： 小组成员：陈泓杨承蓉 陈中华 黄海燕龙嘉 组长：陈泓 副组长：陈中华杨承蓉 临床路径实施小组： 小组成员：陈泓杨承蓉 陈中华 黄海燕龙嘉 组长：陈泓 副组长：陈中华杨承蓉 科室三级医师及诊疗小组的科室的各组员名单： 科主任：陈泓本科副主任医师 一组（神经外科专业）： 陈泓副主任医师杨帮华主治医师黎小兵住院医师 二组（泌尿外科专业）： 陈中华副主任医师程绍旭主治医师 三组（泌尿外科专业）： 龙嘉副主任医师蒲波主治医师谯正华、黄博住院医师 精品文档 精品文档 科室医疗质量与安全管理小组职责（4.1.1.2） 1. 组长职责： （1）负责整个科室医疗质量管理及监督。 （2）指导副组长安排、布置医疗质量管理事宜。 2. 副组长职责： （1）在组长的领导下，带领组员及时完成科室医疗护理 的质量管理工作。 （2）定期检查组员的工作完成情况，及各项工作记录情 况。 （3）督促未完成工作的组员完成工作，对不能胜任管理 工作的组员可随时更换。 3. 组员职责： （1）在副组长的领导下，认真完成科室医疗质量管理工 作。 （2）积极参加科室有关质量管理和持续改进的会议及工 作。 （3）对质量管理工作有权提出建设性意见和建议。 一、在科主任的领导和院质控办的指导下负责本科室医、护质量管理检查工作, 每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查 ( 病 历、处方、申请单、报告 单、护理等 ), 并做好质量检查记录。每月上报病历检查结果。 三、对执行十三项核心制度情况进行检查。对科室临床路径实施、医疗技术项 目等进行管理。 精品文档 精品文档 四、对各项护理制度执行情况进行检查。 五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 六、 每季度 1 次管理小组会议 , 分析评判本科室各阶段医疗质量动态, 总 结归 纳, 并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准, 协助科主任督促落实。 七、 负责向院质控办反馈本科室质控工作进行情况, 对违反医疗规章制度及操作 规程造成后果的事件 , 写 出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。 科室质量与安全管理小组工作计划（4.1.1.2） 一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高治疗与安全意识。全 科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉 与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护 意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高 全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观念。 二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室 的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务 人员的医疗安全意识，有效调动医务人员的积极性和责任心，促进 科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要 经常组织典型案例进行讨论， 做到警钟长鸣， 在保障病人安全的同时 加强自我保护。 三、完善科室医疗治疗与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善 医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加 强对医疗、护理药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时 将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，保障安 全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会 议，将安全生产纳入会议主要议程。 四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作 要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人 精品文档 精品文档 提供温馨、细致、 耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制 度，如：首诊、首问医生负责制、 三级查房制度、 疑难病例讨论制度、 会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、并按书写基本规 范与管理制度、 技术落实制度、 查对制度、分级护理制度、 医嘱制度、 交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医 疗安全放在医院管理核心。 五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医务人员 的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基 本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培 训，不断提高医护技术质量。 六、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维 的凭证式诊疗过程中的原始记录， 有很强的书证作用；在医疗纠纷中， 是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学 模式的改变， 对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文件 的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。 七、正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际 上是双向性的， 一方面是是患者理解临床医学的风险，另一方面医生 要针对这些风险， 做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措 施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员 因失误所发生的意外， 医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对 治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。 临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属 讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。 八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科 室开展的新技术、 新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估严 把医疗技术准入关。 同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质 量考核，发现事故苗头及时进行堵截， 以确保患者在医院能得到安全 精品文档 精品文档 有效的医疗服务。 科室医疗质量管理和持续性改进实施方案（4.1.1.2） 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社 会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发 展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医 疗质量管理。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到 离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制 流程和全程质量管理体系 。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的 日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的 落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊 制度和病例讨论制度等 ，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正 确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影 响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面 的干预措施。 二、管理体系 精品文档 精品文档 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理x 小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体 系。 （一）医院医疗质量管理小组 医院医疗质量管理小组由院领导和院委会成员组成，院长任组 长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作 为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理小组职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进 医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错 事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量 评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及时制定 措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中 存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨 论，提出建议，提交院长办公会审议。 精品文档 精品文档 2、医疗质量控制办公室职责 （1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会 的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问 题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医 院医疗质量管理小组汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结 果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效 工资挂钩。 （6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 （二）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗 质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他 相关人员 3-5 人组成。 （2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常 规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 精品文档 精品文档 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有 关的问题，提出整改措施。 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其 个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要 因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负 责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确 实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊； b. 请上级医师诊视； c. 收住院。 精品文档 精品文档 （9） 第三次就诊诊断仍未明确者 ，接诊医师应：a. 收住院；b. 患 者拒绝住院需履行签字手续。 （10）按专科收治病人。 （11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2 病房住院医师 （1）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24 小时、危重病人 6 小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、 肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小 节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡 讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 精品文档 精品文档 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院 感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注 意事项。 3 病房主治医师 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作 进行必要的指导。 （2）新入院的普通病人要在48 小时内进行首次查房。除对病史 和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴 别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。 （3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师 汇报病情。 （4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量 关，并在病历首页签名。 （5）入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科 内或科间会诊。 （6）待诊病人在入院1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨 论或院内会诊。 （7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。 精品文档 精品文档 （8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术 分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录， 24 小时完成手术记录。 （9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 （10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 三、考核内容 全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活 动等多个组成部分。其考核内容按过程分为： （一）门诊医疗 分诊护士： 对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。 加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。 根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指 导就诊。 复查再分诊，保证患者专科专治。 2 、首诊医师： （l ）首诊医师负责制： a、询问病史详细，物理检查认真，拟定 初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b 建议专科门诊就诊。 c收住院。 精品文档 精品文档 （2）第二次就诊： 原接诊医师应： a. 建议专科就诊； b. 收住院。 新接诊医师应： a 收住院； b 门诊治疗。 （3）第三次就诊 ：仍未能确诊 ，接诊医师应 ：a. 收住院 b. 患 者拒绝住院应履行签字手续。 （4、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情 需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 （二）病房医疗： l 、24 小时内 （1）病人入院 30 分钟内应给予初步处理。 （2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。 （3）必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科 间或院内会诊。 （4）急、危、重病人随时请上级医师查看并于6 小时内完成病 历书写。 2、入院三天内 （1）确诊者按诊疗常规进行。 （2）未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会 诊。 精品文档 精品文档 3、入院后 1 周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊， 确诊者按诊疗计划实施，2 周内仍未能确诊者须进行院外或远程会 诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。 4、治疗措施 （1）药物治疗药物选择： a 制定专科用药规范并严格执行； b. 加强抗生素的合理使用；用药后注意观察疗效；根据病情、疗 效及时更改、调整用药方案。注意观察药物的不良作用，注意药物 间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。 （2）手术治疗 . 术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审 批； . 按手术常规操作；按诊疗常规做好术后处理。 （3）特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。 5 、转归： （1）治愈出院，专科门诊随访。 （2）好转专科门诊随访。 （3）未愈患者要求出院或转院需履行签字手续。 （4）死亡 24 小时内完成死亡记录， l 周内完成死亡病例讨 论并及时上交病案。 （三）出院 精品文档 精品文档 1 、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。 2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗 或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。 3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗 指导并批准方可出院。 4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。 注：1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如 院外会诊、远程会诊等。 2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。 3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务处；对特 殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病例 应书面上报医务处。 四、考核方法和奖惩制度 1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医 务处、护理部、科教处等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质 精品文档 精品文档 控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐 点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2 次；终未质量主要由病案 室质控组负责考评。 2分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控 点控制措施的落实情况 ，按合格（） 、轻度缺陷 (1) 、中度缺陷（2） 、 重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相 应分值。 具体评分要求如下： 病房医疗质量监控量化考核的满分为80 分，如检查的各项 所得总分大于 64 分为合格。 各质控点（考核中每单项）检查实得分数占应得分数的百分 数80者为合格， 7079为轻度缺陷， 6069为中度缺 陷， 60 为重度缺陷。 举例说明：如共检查三份病历的“入院三天内每日记录病程” 一项，应得分合计6 分，而实得分为 4 分，则该质控点得分46=67 ，定为中度缺陷。 精品文档 精品文档 3、质控办每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并 排出名次，张榜公布。科室考核分值与科室绩效工资挂钩。 4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消 先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。