临床医学概论(儿科重点).doc

.临床医学概论（儿科重点）第1节 概述一、各年龄分期1、 胎儿期 从受精卵形成到胎儿出生为止，共40周。 （胚胎期：怀胎最初8周。胎儿期：第9周出生。足月儿：胎龄满37周后的小儿。）2、 新生儿期 自胎儿娩出脐带结扎至满28天为止的4周。（按年龄划分，此期包含在婴儿期内） 围生期：胎龄满28周（体重>=1000g）至7足天。围产期从孕满28周到生后1周。 发病率高，死亡率高；产伤、先天畸形、感染、环境适应。3、 婴儿期 从出生到满1周岁以前。 生长极其迅速，营养需求量高。易消化不良、佝偻病、贫血、感染、惊厥。预防接种4、 幼儿期 1周岁以后至满3周岁之前。 （运动幼儿） 体格生长发育减慢；断乳、添加辅食、营养需求高；智能发育加速，社会交流扩大；自我保护力弱，意外伤害多。5、学龄前期 3周岁以后（第4年）至67岁入小学前。 体格发育稳步增长；动作，语言能力提高；意外伤害多；免疫反应疾病多；可塑性强。 (交流儿童）6、学龄期 从入小学（67岁）至（1214岁进入）青春期为止。 智能发育快，社会适应性较强；淋巴系统发育快；换牙。保持坐、立姿，护牙、护眼、减负。家校沟通，全面发展。7、青春期 从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟，身高停止增长的时期。一般从10岁20岁。 女孩：1112岁到1718岁； 男孩：从1314岁到1820岁。2、 儿童发育的一般规律1、 生长发育是一个连续的过程，但各年龄期非等速进行。2、 各系统器官发育不平衡，神经系统发育较早，生殖系统发育较晚，淋巴系统则先快后回缩。3、 生长发育具有一定规律，遵循从上而下，由近而远，由粗到精细，由简单到复杂，由低级到高级的规律。4、 具有个体差异，因遗传，性别，环境影响，具有较大的个体差异。【如出生后运动发育的规律是：先抬头、后抬胸，再会坐、立、行（从上到下）；从臂到手，从腿到脚的活动（从近到远）；从全掌抓握到手指拾取（从粗到细）；先画直线后画圈、图形（简单到复杂）；先会看、听、感觉事物，认识事物，发展到有记忆、思维、分析、判断（低级到高级） 】3、 正常生理变化 （生长高峰期： < 6月； > 6月1岁； 青春期）1、 头围：出生3334 cm，1岁时46cm，2岁时48cm，5岁时50cm，15岁时5458岁。出生1岁2岁头围344648胸围324650头围与胸围的比较：出生时头围大于胸围，2岁胸围大于头围。2、 各年龄段小儿呼吸脉搏：呼吸脉搏比值新生儿40501201401:3<1岁30401101301:31:413岁25301001201:31:447岁2025801001:4814岁182070901:43、血压：收缩压=年龄2 + 80 (mhg) 舒张压=收缩压的2/34、乳牙： 410个月出牙，20颗乳牙，2.5岁完成，<2岁时牙齿数=年龄（日）（46）精品. 恒牙全部出齐共32个，上下颌各16个；78岁换牙。5、 身长：出生时平均50cm，生后前半年平均每月长2.5cm，后半年每月长1.5cm，1周岁 75cm，2岁85cm 2岁后身长（年龄5）+75 (cm)，凡身长超过计算结果10或低于10的，皆属不正常。6、 体重：体重（kg）=年龄2+8（kg）； 1岁时10kg。 生后前半年=出生体重+月龄0.6（kg）； 后半年=出生体重+0.66+(月龄-6) 0.6 （kg）7、 头颅骨发育颅骨缝：34个月闭合，前囟：11.5岁闭合，后囟：68星期闭合第2节 婴儿喂养1、 母乳喂养的优点（1） 降低婴儿死亡率及患病率：减少消化道感染或呼吸道感染机会（2） 减少营养不良的危险性：营养素及比例合理、免疫因子较多、不易污染和过敏。（3） 经济、方便、省时省力、温度适宜（4） 增进母婴感情（5） 其他 促进胎粪排出，降低胆红素的肠肝循环，有利于减轻新生儿的黄疸程度；减少母亲患乳腺癌和卵巢癌的可能性。2、 母乳与牛奶的区别成份（100g）母乳牛乳蛋白质(g) 0.93.3酪蛋白 0.42.7白蛋白 0.4 0.4 不饱和脂肪酸 ( % ) 82乳糖(g) 7 4.8 矿物质(mg) 200 800 钙 34 117 磷 15 92 免疫成分丰富 缺乏母乳与牛乳成分的比较：母乳钙磷比例合适，免疫成分丰富，不饱和脂肪酸、乳糖多于牛乳；蛋白质、酪蛋白、矿物质少于牛乳。白蛋白两者相等。2、 添加辅食的内容和顺序 （1） 目的：补充乳类营养素的不足；为断奶作准备；培养良好的习惯。（2） 时间：一般46个月龄应逐步添加辅食，过早或延迟都不好。 （2月果汁 ； 4月蛋黄； 35月营养米粉）（3） 原则：供给足够的能量和优质蛋白。 蛋白质：脂肪：碳水化合物1：1.2：4 食物宜细、软、烂、碎 每日三餐二点 忌食花生瓜子等 小儿辅食添加原则：由少到多，如先每日12S匙，至婴儿会咽不吐、习惯味道后逐渐增加量；由稀到稠，如开始稀粥，再增稠到软饭；由细到粗，如先从菜汤到菜泥，乳牙萌出后可试食碎菜；由一种到多种，应习惯一种食物后再加另一种，不能同时添加几种；应在婴儿健康、消化功能正常时逐步添加。第3节 新生儿与新生儿疾病概述 （儿科死亡率最高时期）1、 新生儿分类 (1) 根据胎龄分类1足月儿：胎龄满37周至未满42足周(260293日)的新生儿。2早产儿：胎龄满26周至不满37足周(192 259天)的新生儿，也称未成熟儿。 其中第37周的早儿因成熟度已接近足月儿，故又称为过渡足月儿。3 过期产儿：胎龄满42周(294天)以上的新生儿。 其中不少是由于宫内发育迟缓引起，羊水被胎粪污染，新生儿瘦小，皮肤有皱纹，称为过熟儿。精品.(2) 根据体重分类 1 正常出生体重(NBW)：指出生体重在25004000g之间新生儿。2 低出生体重儿(LBW)：指出生1小时内体重不足2500g的新生儿。 体重不足1500g者又称极低体重儿(VLBW)。 不足1000g者称超低出生体重儿（VVLBW）或微小儿。3巨大儿：指出生体重超过4000g者。 (三)根据体重与胎龄的关系分类1小于胎龄儿(SGA)：指出生体重在同胎龄平均体重第10百分位以下的新生儿。 我国将胎龄已足月，但体重在2500g以下者称为足月小样儿。2.适于胎龄儿 (AGA)：指出生体重在同胎龄平均体重第1090百分位的新生儿。 3 大于胎龄儿(LGA)：指出生体重在同胎龄平均体重第90百分位以上的新生儿。(4) 根据出生后周龄分类1早期新生儿：指出生后l周，围生期以内的新生儿。新生儿处于适应子宫外环境阶段，发病率和死亡率高。2晚期新生儿：指出生后24周的新生儿。已初步适应外界环境，但发育尚不成熟。 (五)高危新生儿指已经发生或可能发生危重疾病而需要特殊监护的新生儿。 高危儿因素包括：1. 孕母因素：孕妇有糖尿病史、妊娠高血压病史，前置胎盘、早剥。既往有死胎、流产病史等。 2. 分娩因素： 各种难产、手术产，分娩过程中使用镇静剂、止痛药物史等。 3. 新生儿因素：出生时Apgar评分小于7分，脐绕颈、早产儿、巨大儿、低体重儿、各种先天疾病和畸形等。 二、新生儿窒息的症状表现：（1）胎儿娩出后面部与全身皮肤青紫色或皮肤苍白口唇暗紫（2）呼吸浅表不规律或无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸（3）心跳规则心率80-120次/分钟或心跳不规则心率 80次/分钟且弱（4）对外界刺激有反应肌肉张力好或对外界刺激无反应肌肉张力松驰（5）喉反射存在或消失诊断依据： Apgar评分1. 新生儿面部与全身皮肤青紫；2.呼吸浅表或不规律；3.对外界刺激有反应肌肉张力好；4. 喉反射存在； 5.心跳规则强而有力心率80-120次/分。轻度窒息Apgar评分4-7分。1、皮肤苍白口唇暗紫；2、无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸；3、.对外界刺激无反应肌肉张力松驰；4、喉反射消失；5、.心跳不规则心率（80次/分）且弱。 重度窒息Apgar评分0-3分三、新生儿Apgar评分法：用以判断有无新生儿窒息及窒息严重程度，是出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射、肤色，共5项体征为依据，每项0-2分，满分10分，8-10分为正常新生儿。4-7分为轻度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；0-3分缺氧严重为重度窒息，需紧急抢救，在出生后5分钟、10分钟再次评分。一分钟的评分反映在宫内的情况，是出生当时的情况，5分钟及以后的评分反映复苏效果。Apgar评分以呼吸为基础，肤色最灵敏，临床恶化顺序为：肤色呼吸肌张力反射心率。体 征出生后一分钟内分钟二评分钟三评 0分 1分2分肤 色青紫或苍白躯干红四肢紫全身红呼 吸无浅表哭声弱佳哭声响肌张力松弛四肢屈曲四肢活动好弹足底或导管插鼻无反应有些动作反应好心率/分 0分100100总 分第4节 新生儿缺氧缺血性脑病精品.1、 HIE病因（1）孕母因素：孕母患全身性疾病，产科疾病，年龄过大过小，多胎妊娠，吸烟吸毒等。 如糖尿病、重度贫血、妊高症。（2）分娩因素：脐带原因，手术产，药物影响，胎位不正。（3）胎儿因素：早产儿，过大过小，先天畸形，羊水或胎粪吸入（呼吸道阻塞），宫内感染（神经系统损伤）等。（4）新生儿因素：,肺炎，心血管疾病。二、HIE临床表现 根据病情可分为轻、中、重三度：1、轻度：兴奋、易激惹，肌张力正常或稍增强，无惊厥或偶有小抽动，拥抱反射稍活跃。吸吮反射正常，前囟张力正常， 症状多在23天内消失，预后良好，很少有神经系统后遗症。2、 中度：以抑制症状为主。肌张力与拥抱反射，吸吮反射均减弱，常有颅内压增高和惊厥发生，症状持续7天左右消失。 少数患儿症状持续时间较长，可有后遗症。3、 重度：以昏迷、频繁惊厥和脑干症状表现为主，多于1周内死亡，预后差。存活者常有神经系统后遗症，如脑性瘫痪、智能落后、癫痫、听视力障碍等。3、 HIE的诊断依据（1）窒息史：宫内窘迫、产时产后缺氧。（2）神经系统表现：基本表现意识障碍、肌张力松弛、原始反射消失。 严重表现惊厥、前囟张力、中枢性呼衰、瞳孔改变。（3） 辅助检查： 头颅超声检查：水肿，实质病变，脑室，脑血流速度及指数等。 头颅CT：CT值<20hu为低密度 头颅MRI：可判断矢状旁区丘脑、基底节梗死等 头颅MRS：可检测高能磷酸代谢物的相对浓度，便于判断预后 脑电图 ：判断病情轻重、预后及对惊厥的鉴定 血清CPK-BB测定：最好生后24小时内采血 血气、血糖等 鉴别诊断：新生儿颅内出血、低血钙、低血糖等。4、 HIE的治疗 原则早治、分阶段、综合措施、足够疗程、信心 措施支持疗法、控制惊厥、脑水肿的治疗、纠正低血压，恢复脑血管灌流量、改进脑细胞代谢。1、生后3天内：稳定内环境，控制神经症状。三项支持疗法：血气、血循环 血糖 （通风、保持酸碱平衡；维持足够血流灌注；维持血糖在正常高限。）三项对症处理 ：控制惊厥（苯巴比妥钠、安定）；降颅压（地塞米松、速尿 、甘露醇），治疗脑水肿； 消除脑干症状：用纳络酮指征； 促神经细胞代谢： 脑活素、胞二磷胆碱、复方丹参、高压氧。2、生后4-10天：改善脑血流，促神经细胞代谢。3、10天后：巩固疗效，防止后遗症。4、 新生儿期后：继续治疗3-6月。第5节 新生儿颅内出血1、 颅内出血的临床表现与出血部位和出血量有关。主要表现为中枢神经系统的兴奋、抑制症状，多在生后3天内出现。2、 各类型颅内出血的特点：（1）脑室周围及脑室内出血 多见于早产儿。胎龄越小发病率越高，常有出血窒息史，症状轻重不一。（2）蛛网膜下腔出血 多见于早产儿，常有窒息史。（3）小脑出血 多见于早产儿。常合并肺透明膜病、肺出血，临床症状不典型。常见呼吸暂停、心动过缓，常死于呼吸衰竭。精品.（4）硬膜下出血 多由于产伤引起。以大脑镰撕裂、小脑天幕撕裂最常见。 多见于足月儿、有臀位助产、产钳或胎头吸引、巨大儿、头盆不称等异常产史。第6节 新生儿肺炎一、【病因】 (一)宫内或产时感染(垂直)：1、血行传播:孕母血 胎盘、羊膜 胎儿； 2、羊水上行污染:胎膜早破。 (二)产后感染(水平)：1、呼吸道途径:飞沫；2、血行感染:败血症；3、医源性传染:医用器械或手。2、 【临床表现】(1)宫内感染性肺炎：发病较早,24小时内或3天内,窒息史,气急、发绀、呻吟、三凹征、体温波动、反应差、无咳嗽;全身多系统受累表现(血行)。 (2)产时感染性肺炎:发病较晚,多35天,型疱疹病毒感染者510天,衣原体感染者312周,可有咳嗽及啰音。 (3)生后感染性肺炎：多35天后,可有发热,但早产儿多体温不升,肺部体征不如婴幼儿明显。 (4)重症肺炎：同婴幼儿。 X线检查肺内广泛小片状或点状阴影，支气管壁增厚影，有时可见肺气肿。3、 【治疗】 综合治疗：加强护理、保暖、供氧。针对不同病原菌给予抗生素治疗。 供给足够液体和营养、纠酸、以防电解质紊乱，治疗并发症。监测H、R、T、BP、PO2、血气分析等。第7节 新生儿寒冷损伤综合征（硬肿）1、 【硬肿病因】 寒冷、饥饿、感染、窒息.（1）新生儿体温调节功能不完善：新生儿皮下脂肪薄易散热，饱和脂肪酸含量高，其熔点高，低温时易凝固而形成硬肿。（2）寒冷刺激：多见于寒冷地区、季节。（3）疾病影响：感染、中枢神经系统疾病。引起全身各系统的病理生理改变。二、【主要表现】多发生在寒冷季节，出生3日内或早产儿多见。发病初期体温降低、反应低下、哭声弱或不哭、肢体活动少、吸吮困难等，严重者可出现硬肿和全身各脏器功能损害。 三、【硬肿出现顺序】小腿大腿外侧然后可延伸曲至整个下肢、臀部、面颊、上肢和躯干，严重者可波及全身。第8节 新生儿黄疸1、 新生儿胆红素代谢特点：1.胆红素产生较多；2.转运胆红素的能力不足；3.肝脏酶系统发育不完善；4.肠肝循环增加。3、 黄疸分类：生理性黄疸病理性黄疸出生后23天出现，46天达高峰，足月儿生后2周左右消退，早产儿可延至34周。新生儿一般情况良好。血清胆红素以未结合胆红素为主，足月儿血清胆红素<205mol/L(12mg/dl),早产儿256 mol/L(15mg/dl)黄疸出现早，常在生后24小时出现；黄疸重，足月儿>205mol/L(12mg/dl)，早产儿>256 mol/L(15mg/dl)；黄疸发展快，每日血清胆红素上升>85 mol/L(5mg/dl);黄疸持续时间长，足月儿在2周末或早产儿在34周末仍有肉眼可见黄疸，或黄疸消退后重新出现。三、治疗措施：光照疗法（蓝光、波长425475nm），供给白蛋白和血浆，纠正酸中毒，换血疗法。第9节 营养不良营养不良是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症。精品.1、 【病因】：1）摄入不足：喂养不当（最常见） 、饮食习惯不良。 2）消化吸收不良：消化道畸形、迁延腹泻肠吸收不良症。 3）需要增加：生长发育快速，多胎、早产追赶生长期；急慢性传染病，肿瘤等。2、 【主要表现】：（一）主要症状：1、体重下降体重不增是PEM早期表现。如果营养缺乏日久，体重逐渐下降。2、 皮下脂肪减少体重 至逐渐消瘦 。皮下脂肪减少甚至消失，皮肤干燥、苍白、弹性消失。额头出现皱纹为老人状。肌张力 ，肌肉松弛，萎缩成皮色青。【皮下脂肪消耗的顺序】：腹部 躯干 臀部 四肢 面颊。 3、 水肿当出现低蛋白血症或白蛋白明显 时出现凹陷性浮肿，严重使皮肤发亮，甚至破溃至感染或溃疡。（2） 伴随症状：食欲下降、腹泻、心音低钝、血压偏低、脉搏变缓、反应差、体温低、精神萎靡，易反复感染或腹泻更加重营养不良。（三）并发症：维生素缺乏症 锌缺乏 营养性贫血 自发性低血糖 反复的感染。第10节 小儿肥胖症一、简述单纯性肥胖的分型？答：1、体重超过同性别、同身高参照人群标准体重的10%19%为超重，超过20%诊断为肥胖症。3、 轻度肥胖: 超过均值20%29% 中度肥胖: 超过 30%49% 重度肥胖: > 50% 第11节 维生素D缺乏症1、 佝偻病可分为哪几个期？各有什么临床特点？答：典型表现为生长期的骨骼病变。1、早期： （1）非特异性神经精神症状：如夜惊、多汗、烦躁、刺激头皮而摇头等。多见于6个月以内的婴儿。 （2） 血生化改变： 血清25-(OH)D下降；PTH升高；血钙、血磷降低；碱性磷酸酶正常或稍高。 （3）X线：正常或钙化线稍模糊。2、 活动期（极期）： （1） 骨骼病变： 6月 颅骨病变为主（如颅骨软化、方颅）； 6月 骨样组织堆积为主（如肋骨串珠、手足镯；下肢、胸廓、脊柱畸形；前闭合延迟）（2）血生化改变： 血清25-(OH)D显著下降；PTH显著升高；血钙稍低、血磷显著降低；碱性磷酸酶显著升高。（3）X线： a、长骨钙化带消失； b、干骺端呈毛刷样、杯口状改变； c、骨骺软骨盘增宽（>2mm）； d、骨质稀疏，骨皮质变薄； e、可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。3、恢复期： （1）以上临床症状和体征逐渐减轻或消失。 （2）血生化改变 ：血钙、磷逐渐恢复正常；碱性磷酸酶约需12月降至正常水平。 （3）X线：治疗23周后出现不规则钙化线，骨骺软骨盘逐渐恢复正常。4、后遗症期： （1）血生化：完全恢复正常。 （2）X线：骨骼干骺端病变消失，残留不同程度的骨骼畸形。多见于23岁。 二、维生素D缺乏性手足搐搦症主要有哪些临床表现？ 神经肌肉兴奋性增高答：临床表现：突发无热惊厥，且反复发作，发作后神志清醒，无神经系统体征；手足搐搦，喉痉挛（可窒息猝死） 第12节 小儿腹泻病精品.1、 小儿腹泻病的【治疗原则】：1、 调整饮食 2、预防和纠正脱水、电解质紊乱 3、加强护理，合理用药 4、液体疗法：口服补液、静脉补液。5、急性腹泻：注意维持水、电解质平衡及抗感染。6、慢性腹泻治疗：消除病因、调整饮食、慎用抗生素、微生态疗法。2、 重度脱水表现：四肢冰凉、循环不良、皮肤花纹、休克、衰竭。 3、 生理性腹泻：1.倾泻35次/天 2.无脱水，无全身表现（呕吐多、发热、哭闹） 3.大便化验正常 4.生长发育正常。 第13节 先天性甲状腺功能减低症1、 讲述先天性甲狀腺功能減低症的典型表現？答：（1）特殊面容和体态： 头大颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏干燥，面部粘液水肿，眼睑浮肿，眼裂小而有睡容、眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚常伸出口外 生长发育迟缓，身材矮小，躯干长而四肢短，上部量/下部量1.5，腹部膨隆，常有脐疝。（2）神经系统症状：智力发育低下，表情呆板淡漠，神经反射迟钝，运动发育障碍，动作发育如翻身、坐立行等均较延迟。（3）生理功能低下：A、精神差，较安静，活动少，对周围事物反应少。B、嗜睡，纳差，声音低哑。C、体温低而怕冷，脉搏、呼吸缓慢，心音低钝，肌张力低。D、肠蠕动慢，腹胀，便秘。（4） 地发性甲状腺功能减低症注意与21三体综合征的鉴别眼距宽、外眼角上斜，皮肤及毛发正常，无粘液性水肿，常伴有其它先天畸形。第14节 21三体综合征1、 【特殊面容】：（1）头短小，面圆而扁平，眼距宽； （2）眼裂小，眼外侧上斜，眼睫毛稀疏而短； （3）鼻梁扁平（由于鼻粱骨发育不良），鼻短、鼻孔上翘； （4）嘴小唇厚，舌厚、舌伸，流涎； （5）腭弓高，有的有唇裂、腭裂； （6）耳小而圆，耳轮上缘折叠，耳垂小。书本： 眼距宽，眼裂小，眼外侧上斜，有内眦赘肉；鼻梁扁平，外耳小；硬腭窄小，舌常伸出口外，流涎多。第15节 苯丙酮尿症1、 苯丙酮尿症的治疗原则是什么？答：【PKU 治疗原则】 1、低苯丙氨酸饮食 2、开始治疗的年龄越小，预后越好 3、发病后治疗者可能减轻癫痫和行为异常 4、对已存在的脑组织损害无明显改善 5、Phe是一种必需氨基酸，应保持血Phe浓度在120至360mol/L书本： 年龄越小，治疗效果越好。婴儿可配方低苯丙氨酸奶粉；年长儿饮食应以淀粉类、蔬菜水果等低蛋白食物为主。每日适量供给苯丙氨酸，以维持血中适当溶度。对非典型PKU患儿除饮食治疗外应给四氢生物喋呤、5-羟色胺、L-多巴胺等药物。如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！精品