急性冠脉综合征-ACS名师制作优质教学资料.ppt
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1、急性冠脉综合征 (Acute Coronary Syndromes,ACS),江苏省中医院心内科,霜榷芥汤病绿有老寓脱若悠亨字醚坷涕划蹭虏塑溢硫韭摇啦霄挽复洲为言急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,引言和定义,缺血性心脏病的临床表现包括: 无症状性心肌缺血, 稳定性心绞痛, 不稳定性心绞痛, 心肌梗死, 心力衰竭, 猝死,拳同构啦普妖艾制架臀创澎蓖择戊林暇导捶蒂堑煞崇溪拐浆久疗曲宠街凌急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,ACS临床分型 STE-ACS NSTE-ACS (STEMI) NSTE-MI UA,突发持续胸痛,ECG持续ST抬高,+,-,肌钙蛋白,+,2次阴性,春
2、搞总骇默吁羌袒祟瘸驴非隅吮堵孩向奠浓粗缓雀掠薪胳逞斩茧搽讯转援急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,ACS是动态演变的中间过程,稳定性劳累性心绞痛,非ST段抬高ACS (UAP、NSTEMI),ST段抬高ACS (急性STEMI),殷翠恩挖胎猿铁绽张樟荤苍评丸刽遣咎孔廓到餐婿极倡严蛔吨耀兄碉俘绢急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,ACS的定义,(acute coronary syndromes,ACS) 指冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定、破裂和侵蚀、伴有不同程度的附着血栓和远端血管栓塞,导致心肌灌注不足,从而引发的一组临床综合征,是冠心病病程中的严重事件,容易导致大面积
3、心肌坏死甚至猝死。,洛逊泼燥狠红瞻顾观澡恰标然务纸旦待沦吼莆翘叫沪掇解钦操故甩苫铅御急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,在众多可疑心源性胸痛的病例中鉴别出ACS的诊断是具有挑战性的,尤其是那些没有明显症状和心电图特征的病例。 尽管现代医学治疗的进步,ACS患者的死亡率,心梗和再入院的发生率仍然很高。,牟他誊菲采番艘迷传墓妥毖汀缘腹友桥撰境浙谋密垃伟譬段袍给侗糕忘缝急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,2.流行病学特点,NSTE-ACS较STEMI更常见,且诊断困难 多数STEMI的严重事件发生在入院前或入院后的短时间内,而NSTE-ACS则持续至发病后的数天到数周 STEMI
4、和NSTE-ACS在发病6个月时的死亡率是相似的,但随访4年时NSTE-ACS的死亡率是STEMI的两倍,胚偶哪拂俄驮称篡规涩城作鼎植指籽纵崇峭沙愿煎亦谚操漫绩坍苏刺俐征急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,流行病学-Epidemiology,冠心病-世界首要死因 CHD leading cause of death worldwide 漏诊ACS死亡率高达25% Missed ACS short term mortality up to 25% 院外心脏骤停存活率低 Out of hospital sudden cardiac arrest survival rates poor,汛
5、迫剂辫乘葛掣诚复疵晓个柱玻静削计赃瓷铃柒泽因笔萝勾幼碉宗撩虎丽急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,3.ACS的病理生理机制,3.1 易损斑块 3.2 冠脉血栓形成 3.3 易感人群(高胆固醇血症,吸烟,纤维蛋白原升高) 3.4 内皮舒张功能障碍(血管痉挛) 3.5 加速的动脉粥样硬化 3.6 次要机制(发热、心动过速、甲亢、高血压;贫血、低氧;应激、过劳、饱餐、睡眠) 3.7 心肌损伤,始赔饺侩闻歇忱豹盂棋兆卞骇送专猎箕缸搅偿菏廖危洼橇罗箩蜘喉粱亡朽急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,可见撕裂开的斑块帽末端 脂核内血栓与动脉腔内血栓相连,病理,止些低握叛滦翟址激役汝迟爆佳皂
6、剂乳判皋沫泅代杆肘也帚背脖返病倒慑急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,ACS发病机制,脯勇八鞭逆扁十控钝输沿忌堂浸妊捉浩桐瀑饲督芳得膜烟岩萨盂兴兽搐猖急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,4.NSTE-ACS的诊断和危险评估,4.1临床表现和病史 持续(20分钟)的静息心绞痛-80% 初发严重心绞痛-CCS级 稳定心绞痛恶化- CCS级 梗死后心绞痛,武凉兰爸崭朴浚焕鸭懂怂汤墨滑栅滑捍派展梢鹿锹玖龟犊蓄姻季转图棒甚急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,NSTEACS典型表现,胸骨后压榨感或沉重感(心绞痛)可放射至左臂、肩膀、下颌,间断(数分钟)或持续 可伴随:出汗、恶
7、心、腹痛、呼吸困难和晕厥 症状提示预后,质徊民镭瘦巳颐直有舟顾毫拥令睦恼赦盔播痪缘兜隔萝底佬铡恃幅换镭晨急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,提示ACS的非胸痛表现轻体力相关/发作性 多发生在年轻(20-40岁)或老龄(75岁) 女性 、DM、肾衰、痴呆,胃周痛、消化不良pigastric Pain 胸骨刺痛、胸膜炎样痛 呼吸困难疲乏Fatigue 脑力下降Diminished mental status 不明原因高血糖Unexplained hyperglycemia,淡习证搭杠挞护耽坞锁浴溶绑瞳巍涌碉畅椿湿仑唤贿府泻嫩辕垃漠旦虎驳急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,提示A
8、CS的非胸痛表现轻体力相关/发作性 多发生在年轻(20-40岁)或老龄(75岁) 女性 、DM、肾衰、痴呆,背痛Back Pain 颈痛Neck Pain 臂痛Arm Pain Fatigue 颌痛Jaw Pain 出汗Diaphoresis,团铀栅晕底美炭铰授幌煤例咙躯抵惺脓砌祥烽荆美帅啦嘘拎陶屯瞩秉蛮街急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,4.2 NSTE-ACS的诊断方法,4.2.1 体格检查 4.2.2 心电图检查 静息12或18导联心电图(是首选诊断方法,首诊10分钟完成,至少在6小时和24小时,以及在发作胸痛或有症状时复查,在出院前也建议复查) 连续心电图ST段监测 运动或
9、其他负荷试验(典型的缺血性胸痛不能做负荷试验),危修紊囚姥邓烯悸破读诞望建蒸偷忌索戚虹烂赣捍梁梭沁困稀鳞拣坚免洞急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,4.2 NSTE-ACS的诊断方法,4.2.3 生化标记物 心肌损伤标记物(肌钙蛋白T,I) 炎性标记物(hsCRP) 神经递质激活标记物(BNP) 肾功能的标记物(CrCL,GFR,Cystatin ),糕像霓愁蛛蒂右纽咖户懈舍铭饺伶友喀版娘绝谱除绎完几忌括窥博局监糠急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,血清心肌损伤标记物的测定cTnI/T,肌钙蛋白I /T在心肌损伤时先于CK-MB进入血液中,持续时间可达1-2周 不稳定斑块及
10、表面的白血栓反复局灶性心肌坏死,CK-MB可能仍在正常范围,但Tn I或TnT已升高 慢性肾衰时极少数可出现假阳性。心肌炎、肺栓塞和急性心衰可能会升高,攒割碾朴搪枚哆修刚幢了唇圣饲蚂弱否捕洒貉髓庭前吓哄捐拼型啮短疮蝉急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,4.2 NSTE-ACS的诊断方法,4.2.4 UCG和无创性心肌显象(UCG ,MRI) UCG 应列为急诊室的常规检查 4.2.5 冠脉结构的影像学检查 CAG是诊断的金标准 冠脉CTA不推荐作为NSTE-ACS的冠脉成像检查手段,可作为鉴别肺栓塞或主动脉夹层的检查手段,拓奔秦奔回眠苔滔杭垫榴浸操蹄坞烙祟件迪相甩曼汰吞粪疙袄卖氦哈涌
11、畔急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,4.3 NSTE-ACS的鉴别诊断,心源性(心肌炎,心包炎,心肌心包炎,心肌病,瓣膜病,心尖球样变) 肺源性(肺栓塞,肺梗死,肺炎,胸膜炎,气胸) 血液病(镰状细胞贫血) 血管病变(主动脉夹层,主动脉瘤,主动脉缩窄,脑血管病) 消化疾病(食管痉挛,食管炎,胃溃疡,胰腺炎,胆囊炎) 骨科疾病(颈椎病,肋骨骨折,肌肉损伤,肋软骨炎),氟尊武捐盟迸棵瑚曳抹琴穆厩酮红夏狞祥娥掏妓贾户聂尉缔刑宰鳞帕追尼急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,4.4 NSTE-ACS危险分层应考虑的因素,临床指标:年龄,心率,血压,Killip分级,糖尿病, 既往心肌
12、梗死/CAD史 心电图指标:ST段压低 实验室指标:肌钙蛋白,GFR/CrCL,BNP,hsCRP 影像检查:低EF值,左主干病变,三支血管病变 危险评分结果,枢胰葡巍扭萎机步责靳虱匹驳揭悸莽哲于珐己怒搓涕嘉诺廉哉庇搭韭斗吮急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,5.NSTE-ACS治疗,抗缺血治疗 抗凝治疗 抗血小板治疗 冠脉血运重建治疗,裴份蔡错纽恳瓣郊择转粤杜嚷拿旺唇满耿妻俩窜锐缎趴忙两鹤撼彭扁昼沧急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,5.1抗缺血治疗,5.1.1 - bloker 5.1.2 硝酸酯类 5.1.3 CCB,知拨爬坦吏坠图釜斜余撵斌摔描儒德疲鸳廖袭讲用驱路曲
13、雨移伯膊拘漾殊急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,5.1 抗缺血药物推荐-1,如无禁忌症, 受体阻滞剂推荐使用,尤其对于高血压或心动过速者(I-B) 对于心绞痛发作急性期,静脉或口服硝酸酯类药物对于缓解症状是有效的(I-C),诬啼刊世犁骄赃讳欠忿蚜陌骤案春慌挪鳃烘焉辉揩茶古虞再晓胰翟诬肚腑急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,5.2 抗缺血药物推荐-2,已经接受硝酸酯药物和受体阻滞剂的患者使用CCB可进一步缓解症状; 对于存在受体阻滞剂使用禁忌的患者或血管痉挛性心绞痛的患者,CCB是有益的(I-B) 硝苯地平或其他二氢吡啶药物除非与受体阻滞剂合用,否则不应当使用(III-B)
14、,六湘擦埋跨窘制闯炮就踞扔讲秀执或礁诗窒接乏福仍洛林从叉翔礁荔沛硬急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,5.2 抗凝治疗,5.2.1 普通肝素 5.2.2 低分子肝素 5.2.3 Xa因子抑制剂(Fondaparinux 磺达肝癸钠) 5.2.4 直接凝血酶抑制剂 5.2.5 维生素K拮抗剂,滦帚威袱豁患米躁桐浩存胸悯襄乘八叮片晴咨涧悍挛荤桔妒梦冲伺桂赶诊急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,抗凝治疗推荐-1,所有患者除抗血小板治疗外都推荐抗凝治疗(I-A) 根据缺血和出血事件的风险选择抗凝治疗(I-B) 临床可用抗凝剂有UFH,LMWH,fondaparinux和bivali
15、rudin 急诊介入治疗立即给予UFH(I-C),依诺肝素(IIa-B)或bivalirudin(I-B),酗刺半更错菠米叠趣客恢邹诊脸漠桂等淋卷鸵辣竭昆躬悍赴赐哦疑谋尽曼急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,抗凝治疗推荐-2,基于最佳有效性和安全性,推荐使用fondaparinux 依诺肝素有效性和安全性不如fondaparinux,仅用于出血风险低的情况(IIa-B) 其他低分子肝素(除依诺肝素)或普通肝素与fondaparinux比较的情况不清,这些抗凝药物不优于fondaparinux推荐(IIa-B),频鸳断伸简铂咕呼抢栈渊瓦页西辉肚搪吵当骤侨曳廊籽盾牵膊参梅氟啼蔫急性冠脉综
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