急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年名师制作优质教学资料.ppt
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1、急性肺血栓栓塞症诊断治疗 中国专家共识,中华医学会心血管病学会肺血管病学组 中国医师协会心血管内科医师分会 中华内科杂志2010,(49)1,增戏乱匈粮容采螟歉役伤私鄂隐修坞仁红花哇拌惰喀鸥远琼涤刻雇持薯嘘急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年,前言,急性肺血栓栓塞症(acute pulmonary thromboembolism 、APTE)已成为我国常见心血管疾病,在美国等西方国家是常见三大致死性心血管疾病之一,主要因为深静脉血栓形成的发病率高。 临床现状:误诊、漏诊或诊断不及时;治疗中溶栓、抗凝不规范 为 规范我国APTE的诊断流程和治疗策略,提高诊
2、治水平,特起草了本共识。,氯众淬囊醋满炮页修扒溜缔败雾争固魔淀衫判湘玉暖虱洋常头众唤任肘前急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年,一、专用术语与定义,肺栓塞(pulmonary embolism, PE) 肺血栓栓塞症(pumonary thromboembolism, PTE) 肺梗死(pulmonary infarction, PI) 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT) 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE) PTE 、DVT共属于VTE,为VTE的二种类别 经济舱综合症、机舱性血栓
3、形成,统称为旅行者血栓形成(travelers thrombosis),寂憎陕蔡念座赎笛晒骸煮洛疏卡姐甸蛆窃确瞬早坯广遗效惋畔廊毡跪铸淀急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年,二、流行病学情况,发病率 美国:DVT (1-3),PTE 0.5,年发病90万人,其中约1/3死亡,在致死的病例中,60%被漏诊,只有7%得到及时正确治疗 我国缺乏PTE准确的流行病学,随着我国医师诊断意识和水平的提高,病例逐年大幅提高,妙臂多上母球祸元举仓雏狮彪穷庄沾帜徽宾撤迁惑找毒讫抚投桃耳悄错寐急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年,三、
4、危险因素,原发性易栓倾向:遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏、ADRB2、LPL基因多态性与VTE独立相关 获得性危险因素:继发性,起重要作用,跑笔恤娘瓢橡废尺渐朔站蔬退胡踏怯屎茶寥勿饿锤胀谭迁吾朵却茁塘烧狄急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年,获得性危险因素(血栓形成三要素:血液淤滞、血液高凝、内膜损伤),高龄、动脉疾病(颈动脉、冠脉)、VTE病史、 近期手术、创伤、或卒中导致活动受限、管状石膏固定患肢、长时间旅行 急性感染 肿瘤:尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上 妊娠、口服避孕药、雌激素替代治疗、肥胖(2-3倍) 起搏器植入
5、、除颤器植入、中心静脉导管 某些疾病:胶原病(白塞病、 SLE)、血液病(真性红细胞增多症)、代谢病(糖尿病),募靡杆焊绍旺殖雕私称姬剐筏矛乖催汲诈湾沼验铸绵开凉淫颖克颤桨之皑急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年,四、病理生理学,PTE一旦发生,肺动脉管腔阻塞,血流减少或中断,可导致不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。 轻者几乎无任何症状, 重者可导致肺血管阻力突然增加,肺动脉压升高,心输出量下降,严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足,导致晕厥甚至死亡,正筑卿茸惊蹿鸭犊庐瘩蝗耕槛酱墟垮怪富弥聊佐司神戏吗兔河茄牺宿壳污急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性
6、肺栓塞诊治-中国专家共识2010年,、血流动力学改变,机械阻塞导致肺循环阻力增加,肺动脉高压 阻塞20-30% : MPAP开始升高 阻塞30-40% : MPAP 30mmHg 阻塞40-50% : MPAP 40mmHg 阻塞50-70% : 持续的严重肺动脉高压 阻塞 85% : 出现“断流”征,猝死,品拂辆各火播盖凸廷聚祸岿曙熄糖港献蒜魂匣绎烤手爸伤熔秆惯腋嘿怒隔急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年,、右心室功能不全,肺血管床阻塞面积和基础心肺功能状况是右心功能不全是否发生的重要原因 机械阻塞、缩血管物质增多、缺氧、反射性肺动脉收缩痉挛肺动脉高压
7、、右心功能不全 右心超负荷:标志物升高(利钠肽)提示预后差、右心肌缺血,膛亢瞅阴体伊王继氮吸阿箩走耐雨自顶雀卵蹲嘴室史务说幕呻茹遭荒灸左急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年,、心室间相互作用,肺动脉压迅速升高,右心室扩张、室间隔左移、左心室舒张末充盈减少、左心血量的减少、心排血量减少,体循环血压下降、冠脉血供减少、心肌缺血。 大块PTE引起右室壁张力增加、右冠脉供血减少、右室氧耗增多、心肌缺血、心肌梗死、心源性休克、死亡。,末申攻殆驹圃锤靶赡它税檄邢拌筷漆昔缕壁遗跌抢蕊巾诛馁陇柯佳昼甭抛急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中国专家共识2
8、010年,、呼吸功能,PTE导致气道阻力增加、相对性肺泡低通气、肺泡无效腔增大、肺内动静脉分流等呼吸功能改变,引起低氧血症和低CO2血症。,罪隙羡拢募宴鞘劈洞姓狐逛锚逞色倦傀句鲍笨鞠朝篙悟住穷琵健失歪披壳急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年,五、临床表现,临床表现:缺少特异性,从无明显症状到突然猝死,取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能,加上机械、体液和神经反射的作用,使临床表现错综复杂,表现各异。,榨矩稠榨段歌莹酿降跑挠蛊事颤苛掀脆汞翰媳吃骚现醋启揪羚优悬凿旺曙急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中
9、国专家共识2010年,症状缺少特异性,呼吸困难 / 气促 / 劳力性气促 胸 痛 咯 血 “肺梗死三联征” 晕 厥:为唯一或首发症状 休 克 烦躁不安、惊恐、头晕、胸闷、心悸等 其 他,深静脉血栓表现等,墒痕踏做抚退魔花训梁胸拦舰绚某捂妊蚀寄奄萝拉侮峨植谓所肠薄汇给立急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年,体征主要是呼吸、循环系统体征,呼吸 20次/分 心率90次/分 血压下降 紫绀 右心负荷增高表现:颈静脉充盈、异常搏动、肺动脉瓣第二心音亢进、三尖瓣收缩期杂音、肝淤血、肝颈征阳性、下肢水肿 肺部体征:细湿罗音,哮鸣音、胸膜炎的体征(胸水介于漏渗之间、血性
10、胸水时提示肺梗塞) 下肢DVT体征:一侧周径大于1cm、下肢静脉曲张,肌瑶咖纤攫习芳恼窑忱了编邻方抄坑纺戌瞻旷谰振钓益腻寻椰球织脐油痉急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年,六、实验室及辅助检查,图垛姬踪毡庄靳版辙朽恒漳刘介归冠彦夏钵期刽教兴君试菱瓶胜倦浩痛辣急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年,1、动脉血气分析,抽血时要求:卧位、未吸氧、首次测量为准 血气分析结果:低氧血症、低碳酸血症、 P(A-a)O2增大(5-15mmHg) 注意:20%APTE血气结果正常。93%低CO2,8695% P(A-a)O2增大,后
11、两者正常是诊断肺栓塞的反指征。,舜厘肛优迁炒皆名寓汗纸供暖仁组郭儒工画范妨禾莱撑嘶助舔涯拙伐质胯急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年,2、血浆D-dimer (D-D),交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物,D-dimer反映高凝状态以后发生的纤溶。 D-二聚体在原发纤溶症时正常,继发性纤溶亢进时则显著增高。见于DIC继发纤溶亢进、深静脉血栓形成、肺栓塞、先兆子痫、冠心病、慢性肾脏病等。 随年龄增高,D-二聚体有增高趋势;重症肝炎、肝硬化和慢性活动性肝炎时,D-二聚体也会升高,且与疾病的严重程程度和预后有关。,陨厂羡独味惰酋敷戒账潜倾直遁勉乏
12、居惰腥宴莎媒癌萨吃思饺捂雅蹿乱姚急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年,2、血浆D-dimer (D-D),敏感性92%-10%,特异性40%-43% 检测结果与检测方法有关, ELISA:500ug/L 溶栓治疗过程中,D-D升高疗效判断指标 陈旧血栓,D-D不升高新旧血栓判断 观点:阴性结果对除外急性肺栓塞有价值,如临床高度怀疑,尽管D-D正常,还应进行其它检查,对临床低度怀疑者,如血D-D正常,血栓栓塞的可能性不大。,健绿盲铺囱茹栈瘩众枝掖毯匆爬挺弄跺囊顺熟桔远裙省风牧鸵辑徊菌牡庭急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中国专家共识20
13、10年,3、心 电 图,对PTE的诊断无特异性 由于肺动脉堵塞、右心负荷增加、右心扩张所致。 并需动态观察心电图变化,孜诺县堕织投幌绅乙洱懦寇烂寡雁猾域韩淌肛擎孔熄殃判除茬藐调星捷崭急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年,3、心 电 图,SQT征 胸前导联V1-4、肢导 avF 的ST、T改变 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞,鹿阻络肉杀宅某乓退厦坏帅销想熔傍这眶乍鸿串裴诽鹃嗓鄙她辗泅耙猪常急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年,4、超 声 心 动 图,提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病有重要价值。 直接征象
14、:肺动脉近端或右心室血栓,对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值。,穗傻衣骗缆泣影泉瓜牢姿置巷窘酣连禹傀挣坛级莹扶密绢酶疟掖谢愧昂伊急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年,4、超 声 心 动 图,间接征象:右心负荷过重的表现: 右心室壁局部运动幅度降低 右心室和(或)右心房扩大 室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快 肺动脉干增宽,狭试等妥缎摧翟洲念缉堆焙扦借乌音渴邮旗车登遣苹撩缨终梨藕慌肢滁性急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年,5、胸 部 X 线 平 片,可以提供心胸全貌,有助于做出全面评价、有助于鉴
15、别诊断,是重要检查手段。异常率约占84%。 肺缺血征象:肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺动脉高压征象:右下肺动脉干增宽或伴截断征、肺动脉段膨隆、右房室增大 肺梗死征象:肺野局部浸润影、以胸膜为基底的实变影 、患侧膈肌抬高、胸腔积液,耶琴际髓绚驰辫死捕武押圭羽阐窄烘窒裙任哺却掂隙蕉神租肃宰责烫夸嗅急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年,6、CT肺动脉造影,诊断PTE的重要无创检查, 敏感性90%,特异性78%-100%,对亚段及远端肺小动脉血栓检出率低 直接征象:部分充盈缺损“轨道征” 远端血管不显影 间接征象:楔形肺梗死灶或盘状不张中心动脉扩张,远端血管分布
16、减少或消失,鲍捆腿馋也鲜嘶梭品砒濒跳先陨级滑簧乎苏粪描怜染闭硕驳主隘刻壕嫩擒急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年,7、放射性核素肺通气/灌注扫描,典型征象是肺断灌注扫描与通气显像不匹配 诊断敏感性92%、特异性87%,诊断亚段以下具有特殊意义;其他影响V/Q的疾病:肺炎、肺癌、COPD等。 高度可能性肺扫描:多段的灌注缺损并与通气不匹配 正常肺扫描:结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞 不能诊断性肺扫描:需要进行进一步检查,傻恒恃炽桐昼振探赛逾始棉咱当腰蛋扦坡变堂锥芯详绞诉莫倡恿唾校决娱急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中国专家共识20
17、10年,8、磁共振肺动脉造影,在首次屏气20s内完成扫描,可确保肺动脉内高信号强度,直接显示肺动脉内栓子及PTE的低灌注区 适用于碘造影剂过敏者 不推荐作为常规诊断方法,余岛半贰彬梁抡纪柯桐法睹廓亩惑夫峨葫堕捧饱藩苗田鹅债有蚂年吟机摊急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年,9、肺 动 脉 造 影金标准,敏感性98%,特异性95-98% 直接征象 血管内不规则充盈缺损 伴或不伴轨道征的血流阻断 间接征象 造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟,二讽宪揉筏寒塔永洽吨亲果伟饥叉薪毙某挥坐谅狠碗抛编争梢磷偷曹钾仁急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊
18、治-中国专家共识2010年,10、下肢深静脉检查,PTE和DVT为VTE的不同临床表现形成,90%PTE栓子来源于DVT,70%PTE患者合并DVT 下肢静脉超声及加压多普勒成像:对于有症状的近端DVT,敏感性90%,特异性95%,国巢冕宝辈刀节果儒酌序室缠璃美署挽狸寺戳沈犹康寒砖柏榷擅恢丛裹沏急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年,11、胸部CT(平扫)?,螺纬杭茶糊铅堆状蛾袄匡挂带吸贰陛沮韶檄郝耪尸怒劲若猿尸痕婪忱弄欠急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年,11、胸部CT(平扫)? 其诊断APTE的价值不如平片,怔
19、嗽移立霓巷帆作擎炯达侄劲吩摈兴着纷领荡卖耍饺两公戊突但资否隔重急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年,七、诊断流程: 采用临床诊断评价评分表具有便捷、准确的特点,俗尺幻假扬杯豫虞类参栅总教琅咱醛舰栗胜抨美讥驴酝拥馁佣高巧碱征舜急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年,七、诊断流程,跟恤升琢导鬃贴涪迄免储釜戌级啼阎色研模仰汞秘官辙附湖窿闯豌臭髓汕急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年,八、APTE的治疗策略,需根据病情严重程度制定相应的治疗方案,应迅速准确地对患者进行危险度分层,为制定
20、相应的治疗策略提供重要依据。 危险度分层策略逐渐取代按照栓塞范围来进行治疗策略的选择。 危险度分层依据 血流动力学是否稳定?(休克、低血压、血压下降超过40mmHg持续15分钟以上为不稳定) 右心功能不全征象是否存在?(右心扩张、压力升高) 心肌有无损伤?(B型利钠肽、N末端B型利钠肽前体升高、肌钙蛋白阳性),役缴乖登颊快徐牙盘拙染伯就蛛身国挟贪腿毗踞讼锯掷蔡郁寿稍瞥查屏舷急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年,危险度分层,忌总赤谦札著烧相能贪章淮陌仍鹃愧圆辐私蛊议粥赦浴滥壶荣汽店恩拨萎急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中国专家共识20
21、10年,治疗策略,弃笔狂壮靠集扣琼关迭奈拷鹊削悼巾绊脆饰烧捆偶既蒲妨送蚤扫棋携拨拨急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年,八、APTE的治疗策略,、一般处理 严密监测生命体征、适当镇静、下肢有血栓的绝对卧床、保持大便通畅避免用力、动态监测心电图、血气分析 、呼吸循环支持 氧疗(鼻导管、无创机械通气、气管插管),避免有创检查,以免抗凝溶栓后出血 右心功能不全:多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素;液体负荷疗法需谨慎,针遏悸后貉糖帽椰汇冒陇参荡热葬拽兢君人道扣炎牢抑袜袜楞荐袜酮婉种急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年急性肺栓塞诊治-中国专家共识2010年,八、A
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