ICU患者的护理评估.ppt
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1、护理程序是我们工作主要依据的方法,评估,诊断,计划,实施,评价,护理程序,Cycle,重症监护护士需要哪些素质?,结合日常工作随时观察 通过经常巡视主动观察 对重点对象重点观察,双击添加标题文字,系统评估,双击添加文字,双击添加文字,“ABCDE”法 气道(airway) 呼吸(breathing) 循环(circulation) 神经损伤(disability) 全身检查(exposure),体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖HCG,管道脱出 压疮 跌倒 感染 仪器故障,快速评估,课程内容简介,体温低于35、或突然升高达39以上 或中心体温高与表皮
2、温度温差3,成人HR60次/min 或140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等、小儿心率突然增高或减慢,呼吸频率异常、出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人40次/min或8次/min,舒张压持续95mmHg 以上或收缩压持续 90mmHg以下平均压60mmHg以下或血压时高时低,1生命体征,一、快速评估,(二)SpO2第5生命体征,SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚,精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。,一、快速评估,(三)血糖,更多的并发症
3、和感染机会,住院危重病人,无论有无糖尿病,高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍,而导致:,死亡率增高,大量的临床试验及 回顾性资料表明: 严格控制血糖可明显,降低感染及脏器 功能衰竭的发生率,减少机械 通气时间,监测病人血糖水平,并以此为依据调整 静脉输注胰岛素,从而保证病人的血糖 水平对病人最为有利,这对糖尿病或非 糖尿病患者均可获益 因此,无论有无糖尿病史,在术中即应 开始严格控制血糖,并在ICU期间持续 (3天-5天),一、快速评估,A:气道梗阻的体征,打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 辅助呼吸肌运动 谵妄(低氧) 发绀,二、系统评估,B:呼吸评估,评估方法 床旁观察评估 仪器分析评估 床旁观察内容:
4、 呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律 呼吸音,二、系统评估,异常呼吸的观察节律异常 点头呼吸:又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时,头随呼吸上下移动,是呼吸中枢衰竭地表现。 叹气式呼吸:间断一段时间后作一次大呼吸,伴叹气声。 异常呼吸的观察声音异常 蝉鸣样呼吸:由于细支气管、小支气管堵塞,吸气时出现高调的哮鸣音。 鼾声呼吸:由于气管或大支气管内有分泌物积聚,呼吸深大带鼾声,异常呼吸评估,观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合 检查呼吸音 评估可能影响呼吸的疾病和临床症状 检查呼吸机参数设定是否适当,机械通气患者的呼吸评估,C:循环评估,血压 中心静脉压 心功能评估 周围循环评估 失血量的评估,二、系统评估,矮小
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