医疗机构注册申请书.docx
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第 1 页 共 6 页 医疗机构注册申请书 范本 第 2 页 共 6 页 医疗机构名称 开业日期 登记号(医疗机构代码) 所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4) 中外合资合作(5)其他 (6)股份制 (7)股份合作制 ( ) 隶属关系 (1)中央属(2)省、自治区、直辖市 属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 第 3 页 共 6 页 (4)省辖市区、地辖市区、地辖市属(5)县 (旗)属(6)街道办事处属(7)乡镇属 (8)村属(9)其他 ( ) 主管单位名称 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( ) 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码 第 4 页 共 6 页 法定代表人 姓名 性别 主要负责人 姓名 性别 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 平方米 建筑 第 5 页 共 6 页 面积 平方米 建筑面积中 业务用房面积 平方米 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 牙科诊椅数 机构级别 机构等级 第 6 页 共 6 页 备注
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- 医疗机构 注册 申请书
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