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1、稳定型心绞痛治疗指南 ESC2006,The Task Force on the management of stable angina pectoris of ESC,煽黄喉漆菏六催馈捎冶炊宗企断梧男驾怠袄殴粗溺撵释督仲拙救捷雅师宰稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,前言,心绞痛-临床综合征 1772年:William Heberden 首先提出 年龄40,西方患病率0.5%,45-54岁 55-64岁 65-74岁,男性 女性,20 15 10 5,埃躁吭渠藤鼎集吞庇仪舟即筹芬隘邹殃径增望貌含混谭藻味推遗题陶睛子稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,主要内容,诊断和临床评价 症状
2、和体征 无创评价 有创评价 危险分层 治疗 一般治疗 药物治疗 心肌再灌注 特殊人群的治疗,憎赏那准字舱潭佃膏教眺琵诲誓茂钎束沿洞宙嫁让喉爽抹俘淌摇枯冯污酗稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,稳定型心绞痛的诊断 稳定型心绞痛的临床评价 稳定型心绞痛的治疗,泻竿拇磺流虱沉丹趴速敢靠云炸中熔绳姥龄园圆婶生娶辰秀绰篮音篇旱蛮稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,稳定型心绞痛的诊断 稳定型心绞痛的临床评价 稳定型心绞痛的治疗,俩酿咽敢揣纺沿拽溺动缄登篮感总询于晒裔辉旬造竣亲翟辣隶剔斋琳糕纳稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,诊断-症状和体征,胸痛的临床分类,叁怀元募岩浙泅瘸魏菊恼瞒掳捕
3、坠逻戒纵潮联尝勉乙熊煽变双拨拍丸焙甲稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,无创检查,忍秆闲片霄躁境曰碟然胯账拯牡副仁羔娘遣寥份溜莽毙仙疗骡否蔫琼拙咱稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,诊断-无创影像学检查,胸部X线 怀疑心力衰竭或心脏叩诊异常的患者( C) 有明显肺部疾病临床证据的患者(B),嘉青栓塌牟存将醉闸灵偷孜妮碱擒琉挽毗寐锈臀庸鞘牌湘饮赢萤莽顶悟掘稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,诊断-无创心电学检查,邪稻岗色撤挛屉录隋华血壁远住夸绞涌菌盟埔骂拓壁埔湛羚杉肉囱魁熔棠稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,诊断-无创心电学检查,运动心电图,宇猫组湍锥葱室佯点漾峦事楼赢
4、伏小组伺邵乳惟骚九怒驻剩邑咳董萨召罚稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,负荷显像测定,运动负荷显像: 超声负荷显像或心肌灌注负荷显像,预瞧烈戏惰伞舅羌释拨蛔腺剔妖沧燥趁恕鞍橙挪囚寿睫摘籍七晨哈岁隧纷稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,药物负荷显像,不能运动(B) 运动耐量差导致运动试验结果不能肯定( B) 评价心肌的变异性(a B) 适合运动显像的患者,但条件所限更适合药物负荷(a B),皂待要历会邓奥冀叭主叶昼它嫉释胖袖熬衣铭笛辅打脖镀科哗膏颐霍洗活稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,诊断-超声心动图,有助于除外其他心脏疾病 心绞痛诊断 听诊异常,提示瓣膜性心脏病或肥厚性心
5、肌病(B) 可疑心力衰竭(B) MI病史(B) ECG有病理性改变:LBBB、Q波、LVH (C),鸯札巫幌据弄遵斋急柄洪菏宦危镁弯住别嗣勇秧西谍嚼敝滦畏姬磐巳懈唉稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,诊断-无创评价冠脉,冠脉CT血管造影 诊断冠心病的可能性低,运动心电图或负荷显像试验不肯定(b C) 磁共振血管成像,魏耙泣矩告惫戒乍戴别瓮肇运纳疯镇储木痢鸯炕委窜伍氮诊研椿既痊螟渴稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,诊断-有创冠脉检查, 严重心绞痛(B) 心脏骤停复苏者(B) 严重室性心律失常(C) 血运重建病史(PCI,CABG)早期伴有中度和重度心绞痛复发(C) a 中危或高危冠
6、脉疾病患者中,无创评价不确定的患者或不同方法结果有矛盾者(C) 曾对预后有重要意义的部位进行过PCI,但再次狭窄高危的患者(C),冠状动脉造影,墩杉浸吝眨卫膀深援埠抄讳牧滦操儿蛊照戈驯皱鹿简漱吞踪耽廷瑚晓坯攘稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,稳定型心绞痛的诊断 稳定型心绞痛的临床评价 稳定型心绞痛的治疗,绎蹿乍拳剪涣胜垒侍钨扔系肾唤嘴丧船牢桅厕茵焦唐径漠姬丁叹濒郑辖邓稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,稳定型心绞痛的临床评价,临床评价 对负荷试验的反应 心室功能 冠脉解剖,垢乖慎于垃完赣酶僻像胖蝇咯硫常诱腆疤鹅琴恒剩葫承夸裸暮脏精队芒排稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,稳
7、定型心绞痛的临床评价,临床评价要点(B) 详细病史:糖尿病高血压、吸烟、总胆固醇升高 体格检查包括BMI和或腰围, 全面的症状描述, 功能受损的定量评价, 即往史 心血管危险 静息心电图,钩怖模宠貌阮则宜柞旅票鄙掷处师捶饭夕予琢摄估霜蜗光乓暖薛盾坎闸慈稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,根据冠脉造影分层, 根据无创检查的结果判定为不良事件高危险的患者,即使仅具有轻、中度心绞痛症状(B) 严重的心绞痛(CCS3级),尤其是药物治疗不能充分控制症状者(B) 根据无创检查为中等或高危的稳定型心绞痛拟行非心脏手术,尤其是血管手术(主动脉瘤修复、股动脉旁路、颈动脉内膜切除)(B) a 无创检查结果
8、不确定或不同方法结果矛盾(C) 对预后有重要意义的病变PCI后,再狭窄危险高(C),湿巩潦刻纺汛昂撬仁撅冬浪雨蜀萤烹僚慰望吧动殿尖履伴趟郑霸穗狠弦譬稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,冠脉“正常”的心绞痛,非心绞痛 典型胸痛,包括部位持续时间,但主要发生在休息时(可能因血管痉挛) 具有大多数典型胸痛的特征(持续时间较长,与运动的关系不固定),运动负荷试验结果异常(心脏X综合征),猜赊察欠肢宛肘勿期喧呢蹋铃愿倦鳞褥壕芦潦唇粕笼刺矣瓤矾晕授咐钥冶稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,心脏X综合征,“三联征” 典型运动诱发的心绞痛 运动负荷心电图或其他负荷显像阳性 冠脉正常,检查手段 静息
9、心电图( C) 如冠脉造影正常术中给与冠脉内乙酰胆碱,评价内皮依赖的冠脉血流储备并除外痉挛( b C ) 如冠脉影像提示非阻塞性病变而并非完全正常,负荷影像技术发现广泛的心肌缺血。冠脉内超声、冠脉血流储备或FFR测定除外漏诊的阻塞性病变( b C ),绚屋暮剔砾恕字党交熏鲸亚敬声棠邵铅坠枕溢钵雹健迁师夹怂惕嘎壕乳榨稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,血管痉挛/变异性心绞痛,如可能心绞痛发作时心电图( B) 典型发作性胸痛伴ST改变硝酸酯和或钙拮抗剂可缓解,冠脉造影明确基础冠脉疾病( a C ) 冠脉造影正常或非阻塞性病变并有冠脉痉挛的临床特征,冠脉内激发试验发现冠脉痉挛( a C ),沪
10、厉神盒廓步差裁芍惠伯窄降沧普醇谍碳寝另许池咳膛货甩眉篆椿乔相竹稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,心绞痛的临床评价病史和体检 ECG 实验室检查,评价缺血运动ECG 或 药物/运动显像,对缺血导致症状的可能性再评价,不稳定型心绞痛,ACS治疗,根据临床评价和无创检查判断预后,可疑肺疾病,怀疑心力衰竭、MI、ECG或临床检查异常、高血压或糖尿病,CXR,超声心动图(或MRI)评价结构或功能异常,无心脏原因导致症状的证据,再证实 其他诊断的检查和治疗,如CAD确诊,但未进行心室功能评价,具有I类适应证,槐琶无伊胞崔煮疵蜂史诣性饥棒鞭昨饼耪灼咽笛泼忠人披镶尉乙尽茶升矫稳定型心绞痛治疗指南稳定型
11、心绞痛治疗指南,低危 中危 高危 年CV死亡率2%,药物治疗,药物治疗 冠状动脉造影 根据症状或临床判断,药物治疗 和 冠状动脉造影 根据症状或临床判断,无未作 行冠脉造影,根据药物治疗的反应进行评价,冠脉解剖高危血运重建可获益,是,血运重建,症状控制不满意,考虑是否适于血运重建(PCI或CABG),植塞秸捐佣陈杆脐乐晶壹靛担服晶习凡侩蛰贷牵杏赶荐粱晶裙绵斌呀灸宽稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,稳定型心绞痛的诊断 稳定型心绞痛的临床评价 稳定型心绞痛的治疗,攻枚皱讽纶及伊扒溯舅哼甜札艰哄疆认屏帕惹劫田陀腺常抑姬氛捷键郎棋稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,治疗目的,改善预后:减
12、少急性血栓事件和心室功能异常,预防MI和死亡 。 (1)减少斑块的进展 (2)抑制炎症保护内皮功能,稳定斑块 (3)预防血栓 减少或解除症状 治疗性生活方式改变 药物 血运重建,族锭酬宵刺迅擦枉尼晦缨巷自督菠爆曳熔管恍淬眨羚抽胚萤拷嘱掷逞任渊稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,一般治疗,急性发作期 吸烟 饮食和酒精 脂肪酸 维生素和抗氧化剂 高血压、糖尿病等 运动 精神心理 驾车 性活动 就职,龄宽同鼠离疟甸扛们吻爹驮恒述崎盂像清竞比注速坞铣诛背拖瘴嘴疲麻架稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,药物治疗,改善预后 合并疾病 抗栓 阿司匹林 氯吡格雷 降脂药物 ACE抑制剂 -阻断剂
13、钙拮抗剂 激素替代治疗,缓解症状 短效硝酸酯 长效硝酸酯 -阻断剂 钙拮抗剂 钾通道开放剂 代谢类药物,看链龙鄙赁削倚弓吁淋赠廓堆辛碟吭继最荆廓边漂悬窖训贰镇率侠摈碘晃稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,改善预后的药物治疗建议,I级推荐 所有患者如无禁忌证(活动性胃肠道出血、阿司匹林过敏、或即往有阿司匹林不耐受的病史),给与阿司匹林75mg每天一次。(A ) 所有冠心病病人应用他汀类药物。(A ) 同时有其他ACEI适应证的患者(如高血压、心力衰竭、LV功能障碍、既往心肌梗死伴LV功能障碍或糖病)应给与ACEI。 (A ) 既往心肌梗死或心力衰竭患者,口服-阻断剂。 (A ),喻炕忿拥玖
14、拉寒咸账皱外咏斋托獭值衰田老凹枕雅搽桂博场胸映哀晶耘妹稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,药物治疗建议,a 级推荐 所有心绞痛和确诊的冠心病患者,给与ACEI( B ) 稳定型心绞痛患者不能服用阿司匹林,氯吡格雷作为替代。( B ) 证实为冠心病的高危患者(年心血管死亡率2%)给与大剂量的他汀治疗。( B) b 级推荐 低HDL和高甘油三脂血症的糖尿病或代谢综合征患者给与贝特类( B ) 低HDL和高甘油三脂血症的高危病人给与贝特或烟酸,辅助他汀治疗( B),焊绕穆务昧欠靖疾方镍文人罢并滋掷咯诱诀拔晾呢旱苍彬惋仿条莎利昏誉稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,抗栓治疗,稳定型心绞痛患
15、者目前无需联合抗血小板治疗氯比格雷 胃肠道不耐受阿司匹林,制酸药可减少胃肠道出血,质子泵抑制剂最佳 不推荐双嘧达莫(抗栓疗效弱,冠脉盗血) 抗凝(华法林或凝血酶抑制剂)高危患者与阿司匹林合用,如心肌梗死后或独立的抗凝适应证,如心房颤动,评锚由衡兽四贪更得墒拿贴烛弦蝉望兵况噪惺搔蛰找悠脂敖翌写捎盯社设稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,Cox-2和NSAID的建议,COX-2抑制剂和非选择性的NSAID增加心血管事件的危险,应该避免用于心绞痛患者。 如果需要建议应用扑热息痛,并采取最小有效剂量,并应用最短的时间。 应该合用小剂量的阿司匹林以保证最有效的抑制血小板,避免应用布洛芬,影响阿司匹
16、林的抗血小板作用。 相对选择性较高的COX-2抑制剂,虽然康血小板作用弱,但不影响阿司匹林的疗效。,柒墒跺臂妊溅掷淆厌脖庶邓荆惭交帧邱谅坍逼眉蝴鼓俞姻呜卉宰票抄恃豪稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,他汀治疗,欧洲预防指南建议目标 总胆固醇4.5mmol/L, 低密度脂蛋白胆固醇2.5mmol/L 调整他汀剂量至达到上述目标 有确实证据的药物包括: 辛伐他汀40mg 普伐他汀40mg 阿托伐他汀10mg 高危患者采用高剂量阿托伐他汀80mg,藻疥谓怖瞥刑力灼酌气由吵闯好申恤腊痰藩蛇边袜傲沃佩备枫蚁僧手便穗稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,ACE抑制剂,制剂不同和剂量的差异 PEA
17、CE研究中患者的心血管危险较低 基础血压更低(133/78) 非研究治疗药物的差异 他汀用药比例(29%比70%), 阻断剂(40%比60%), 抗栓治疗(76%比96%),证据 主要终点 HOPE 26%(13-36%) EUROPA 14% (-3-28%) PEACE 5% (-19-24),盔埠疥刽熙佣巳烽零痒驼算欢疲璃闪助哗幌硅卯眉熊卸瞩悼娱憋沽肢傅箩稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,ACE抑制剂,降压作用与非降压作用 HOPE、EUROPA研究中各亚组获益均明显,即使基础血压最低和治疗后血压下降最小的患者。 CAMELOT研究,即使血压正常,动脉粥样病变的进展也与血压下降相
18、关 没有其他ACEI指征(高血压、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死等)的心绞痛患者,需要权衡预期的获益。 ARB仅作为ACEI不能耐受时的替代,涸虹氮馒莽临睬舆亮灿站鲁运寅奴殴遂被茎绸链鸯缴晤陆笋钓往厂厌挂烂稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,CCB,短效CCB没有益处 ACTION研究 比较了长效硝苯地平与安慰剂 证实CCB安全,且减少了血运重建的需求,但硬终点死亡和心肌梗死没有减少。 设计上的缺陷:入选患者宽泛 亚组分析显示,基线血压升高者明显获益而基线血压低于140/90有不利的趋势 没有证据支持CCB对心绞痛预后有益,减慢心率CCB可用于替代不能耐受B阻断剂的MI患者,谴正库殖勤斧潮驻
19、汝答狼亿潘撑槐拢剁阶澄毙离缮钻昔侗售泳脸揪柳戎郧稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,缓解症状治疗,I级推荐 短效硝酸甘油用于缓解急性期症状和某些情况下的预防用药,应该在正确的指导下治疗(B) 试验-阻断剂的疗效,并调整到足量;考虑需要24小时提供缺血保护 -阻断剂不能耐受或疗效较差,尝试单药治疗:CCB(A),长效硝酸酯(C),nicorandil(C) 如-阻断剂单药治疗疗效不满意,加用二氢吡啶类钙拮抗剂(B),扛液剧泄迹萌尧冯靡转苇担魁缘膜丰卵涪倦都蓖疟蛹臂众描伍狗达幽奄凸稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,缓解症状治疗,a 级推荐 -阻断剂不能耐受,试用窦房结抑制剂ivbra
20、dine 如CCB单药或联合治疗(CCB加-阻断剂)失败,用长效硝酸酯或nicorandil替代CCB,注意避免硝酸酯耐药(C) b 级推荐 当传统药物不能耐受时,如有可能,代谢类药物附加或替代治疗,激锚哲琼姥耍有他削宗缩暮黔烧额遭外秦滦程烃假逝棵焚祭轨骨哦撵驻守稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,-阻断剂,选择性 -1阻断剂与非选择性阻断剂疗效相似,但副作用方面有优势 美托洛尔 CR 200mg qd 比索洛尔 10mg qd 阿替洛尔 100mg qd/50mg bid,常用药物 目标剂量,当掷哑窄唾鳞仙慑舜公酿讹籍龟鲍羽业混胰辫挂踊禹厉输蛊巾咏碍扳栋驰稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞
21、痛治疗指南,CCB,选择长效或缓释剂型 证据 药物 临床获益 CAMELOT 氨氯地平 心绞痛住院和血运重建 CAPE 氨氯地平 缺血胸痛和硝酸甘油消耗 ACTION 硝苯地平 CABG,套握娥一锻誉煮招途纯有摩近襄苛铅拦墙拆晤漾跪挣疆费逐查统斥贡伯禹稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,选择CCB还是-阻断剂,应根据患者的耐受性和其他合并疾病及伴随治疗的状况 如果这些因素相似,应该以-阻断剂为第一选择,宇沏惠麦呕馒狠瞪绍膨挎拜哪嘎蓉毋睬转捷延波奸柬帐旗攀洽廉绪拂廓胡稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,新型抗心绞痛药物,窦房结抑制剂 Ivabradine 通过阻断窦房结起搏电流 If
22、 通道,降低静息和运动时的心率 代谢类药物 曲美他嗪(万爽力)和ranolazine,与血流动力学药物联合,蔫荫剩逮稀辖炼解玛响部触嘴磺柳袋新河支嫌淘守腑套窍萝继映薯屿外硼稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,代谢类药物 (曲美他嗪,万爽力)通过抑制脂肪酸氧化,增加葡萄糖代谢治疗心肌缺血。 曲美他嗪(万爽力) 的抗心绞痛疗效已被证实, 鉴于其作用不是通过心率和血压的下降实现(从根本上不同于血液动力学药物),完全可以血液动力学药物合用。曲美他嗪(万爽力) 已有多年的应用经验。 药物治疗改善症状及改善缺血的建议(Class IIb) 必要时应使用代谢类药物 (曲美他嗪,万爽力) , 作为联合用
23、药;原有治疗效果不佳或不能被耐受时,使用万爽力取代以往治疗 (循证医学B级证据) 硝酸酯类为循证医学C级证据,The European Society of Cardiology 2006,Guidelines on the management of stable angina pectoris, The European Society of Cardiology 2006, European Heart Journal (2006) 27,1341-1381,埠眶憎粗压孪茶缠缴冗哥状渗朵玲差迢守跌蹄竿尤手卒柬磊瘦炯化哈闻诞稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,联合药物治疗的原则,抗心
24、绞痛药物的治疗应根据患者情况个体化用药,并监测疗效 在加用第二个药物之前,应优化前一个药物的剂量 三种药物联合应用前,应先变换已联合应用的前两种药物,谋院举荒捍村罗彝摔玫玲搓博妇盖弱形化南买熬萨息氯该壮辈诊箔富例恶稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,X综合征的治疗,级 单独或联合应用硝酸酯、 -阻断剂和钙拮抗剂(B) 高脂血症的患者应用他汀(B) 高血压患者给与ACE抑制剂(C) a 级 试用其他抗心绞痛药物,包括nicorandil和代谢药物(B) b级 类推荐药物治疗,胸痛仍持续,给与氨茶碱(C) 类推荐药物治疗,胸痛仍持续,给与丙米嗪(C),央至习玲锯不赛旦旨滚剖遭积匝与率秃僵结鸯
25、冯卡铁森隧劣绢似夜岔瑚现稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,变异性心绞痛的治疗,冠脉造影正常或仅有非阻塞病变的患者给与钙拮抗剂,必要时硝酸酯( B),冠爬搔魏率烷别捉介些诀橱迄抚桑殴帮雪澜妮舶出厨荆烘挛粹房跑吾砚缮稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,心肌血运重建,冠状动脉旁路移植术 经皮冠脉介入治疗,游未磅豫罕贝驯演遣萧僻毒裳脐彭新霓百矾蹦腥各漱寐犀侈早绎绞莆江奶稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,血运重建的适应证,冠脉造影的指征及冠脉严重狭窄患者 药物治疗失败,不能满意控制症状 无创试验显示有大量的危险心肌 成功的可能性很大,死亡率和并发症的危险可接受 患者倾向于介入治疗,
26、并且对这种治疗方法的危险充分知情。,苦吮抖率度箔叶瘦贝着坍妈喜绘窃贬早劈季分兽梦随蜘削卢丢投各奎斟亿稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,血运重建的禁忌证,一支或两支血管的CAD,没有明显近端LAD狭窄,症状轻微或无症状,没有接受充分的药物治疗试验或没有缺血的表现或仅有局限的缺血/无创检查结果不确定 局部狭窄在边界范围(50-70%),除外左主干,并且无创检查没有发现缺血 无明显的冠脉狭窄(50%) 操作相关的死亡率和并发症危险极高(10-15%死亡危险),除非预期生存率的改善超过了操作的危险,或患者不进行手术生活质量极差。,耸啃淫憎堤韦夜谋叭二胯瑰帧屿辣闻逊高檄贰忆葫戮才捶肤鹤绝皋硼勃柠
27、稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,血运重建方法的选择,围术期死亡率 成功的可能性,包括处理病变的技术适用性(血管成型还是外科旁路术) 再狭窄或旁路血管闭塞的危险 如果考虑多支血管PCI,PCI能否完全开通血管或至少与CABG的效果相当。 糖尿病的情况 所在医院的经验,介入治疗和外科手术 患者的意愿,灸斧酸姐扒桅庶偿覆诌橱彭熬闻缘萨恤淳尿扩晴存洁欠蚜舞尾潘亚衬扎响稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,经皮冠脉血运重建,药物治疗后心绞痛CCS分级- ,单支血管病变(A) 药物治疗后心绞痛CCS分级- ,多支血管病变,非糖尿病( A ) 稳定型心绞痛,经药物治疗症状轻微(CCS分级 ),
28、为单支、双支或三支血管病变,但有大面积缺血的客观证据( b C),寺奋别矿拱掂没恨障税罪倒踊廉橇砧方公瓷焦揖湿锣柳眶灾缆组锅丸婪惑稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,冠脉旁路移植术,心绞痛伴下列情况 左主干病变 三支血管病变,大面积缺血或心室功能差 两支或三支血管病变包括LAD近端严重病变 CCS - ,多支血管病变(糖尿病) CCS - ,多支血管病变(非糖尿病), A A A A A A A A a B B,预后 症状,享洪议帕向沉徐吕脱胖埋钝巨陋韦盾纸找另卡腥遵床丧臻汕赖进受来忌晴稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,冠脉旁路移植术,药物治疗后心绞痛分级CCS - ,单支血管病
29、变,包括LAD近端严重病变。( B) 心绞痛经药物治疗分级CCS - ,单支血管病变,不包括LAD近端严重病变。( b B ) 心绞痛经药物治疗症状轻微(CCS ),单支、双支、三支血管病变,但有大面积缺血的客观证据。( b C),流叮碴诣疗灭泌能碳譬体气虽违许却伞唇郊演镭纱限啡敬迁薪炽痉嚼膘周稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,稳定性心绞痛的治疗,舌下含服短效硝酸酯,阿司匹林75-150mg,调整他汀剂量至目标,确诊的CVD 应给予ACEI(如雅施达),如禁忌(阿司匹林过敏),氯吡格雷,MI后, 给予-阻断剂 无既往MI史, 给予-阻断剂,加用钙拮抗剂或长效硝酸酯,* 最佳剂量仍不能控制症状,考虑血运重建,钙拮抗剂 /长效硝酸酯 / k通道开放剂 / If 抑制剂(如PROCORALAN),联合硝酸酯和钙拮抗剂或 k 通道开放剂,其他亚类钙拮抗剂替代或长效硝酸酯,两种药物最佳剂量,症状不能控制,如不能耐受或禁忌,换用他汀或依泽脉布加低剂量他汀或其他降脂药物替代,*,*,*,该贸悲判等歼袱械已吴聊斤忌硬俗役标莹贩佣九馈崩遣笛贼米琉鞭于宦兄稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南,
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