2019年口腔拔牙手术知情合同协议书范本.docx
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口腔拔牙手术知情同意书病 员:医 生:签订日期:年月日姓名 性别 年龄 职业籍贯 住址 1有无拔牙史(有 无)2有无药物及麻醉过敏史(有无)3有无血液病(血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等)(有 无)无)4有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病(有5是否处于月经期或妊 娠期(是 否)6是否空腹(是 否)7是否急性炎症期(是 否)在实行牙拔除术时, 一般无并发症, 但因病员个体差异, 局部解剖结构异常变化等原因, 可能出现 麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨 骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等 并发症,如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。经治医生: 同意拔牙病员: 年月日 口腔科拔牙注意事项1紧咬纱球 1 小时后,轻轻吐出224 小时以内不能刷牙,注意休息,少说话,不食过热食物,不洗热盆浴,不用舌允拔牙创面。324 小时吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复珍,4拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。6一般拔牙后 23 月需镶假牙。口腔科第 3页 共 3页
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