医学课件第18章心血管病人手术的麻醉.ppt
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1、驹 下 孵 巫 泳 护 簧 畔 茂 郎 焊 仍 什 俊 秃 汇 报 戈 召 班 揭 冷 目 呻 年 鼓 败 耀 崭 獭 溺 掩 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 心血管病人 手术的麻醉 (Anesthesia in cardiovascular surgery) 弊 暗 歌 朋 靛 虫 阳 崩 刨 名 蚌 似 斧 雁 寓 蹲 穗 索 既 氰 姑 够 怒 亥 嘎 瞒 后 黔 淤 蔼 燥 撰 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 目的和要求 v熟悉
2、心血管手术的麻醉前评估与准备; v掌握心脏病病人非心脏手术麻醉的原则; v熟悉非直视心脏及大血管手术麻醉的注意 事项; v熟悉直视心内及大血管手术麻醉的注意事 项; v了解体外循环基本内容; v了解快通道心脏手术麻醉的基本内容。 蒲 堡 帆 碍 板 梯 势 咬 央 糜 品 柬 氛 便 劳 亚 楷 蹋 撤 要 娇 右 耳 孪 往 涵 绞 评 贩 演 尘 驮 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第一节 麻醉前评估与准备 一、麻醉前评估 心功能分级(见第二章) 危险因素计分(见第二章) Goldman 9个危险因素计分法 越
3、 涸 孙 字 掌 付 诫 筛 秤 炙 糕 产 颇 佯 康 埃 橇 神 索 削 粥 跟 估 啄 秦 旁 胶 酱 菇 捉 爱 镐 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 Goldman计分共分5级,1级:05分,死亡率为0.33%,2级:612分,死亡 率为110%,3级 :1325分,死亡率为330%,4级:26分,死亡率为 1975%,3级和4级的手术危险性较大,4级病 人只宜施行急救手术。 勘 绳 峨 虐 庭 靡 毛 潭 可 红 释 丝 叭 扰 瘴 皂 挛 僻 烃 闺 蹦 薪 项 汰 氰 兆 悠 馋 镁 租 矾 垢 第
4、1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 常规和特殊检查 1.常规检查:ECG、胸片、彩色多普勒超声心动图、血 气分析、血常规、血清酶学检查等 2.特殊检查:动态心电图(Holter心电图)、动态血压 、经食管超声心动图、心血管放射及核医学检查(如 CT、ECT、MR)、心导管、冠状动脉造影、漂浮导 管检查、心内膜心肌活检、运动负荷实验等。 滇 病 泡 钠 诽 位 誓 挪 涛 媳 屏 乍 赁 桥 跋 若 翟 订 吴 蛆 挂 咳 砷 躬 戊 扁 睛 岁 锡 囚 箔 酷 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第 1
5、 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第一节 麻醉前评估与准备 一、麻醉前评估 心脏病的病情特征 1.先天性心脏病 左向右分流:严重性取决于分流量大小、肺动脉高压形成 右向左分流:以法乐氏四联症为例 Hb200g/L, Hct60% 明显杵状指和紫绀,SaO2 70% 频繁蹲踞 主A骑跨50% 肺血管发育差 缺氧性发作 羊 但 杆 愧 玉 眨 中 赁 劳 沙 瞒 农 遗 疥 瘁 营 碘 情 森 泳 竣 行 催 迅 器 秘 某 各 渐 侯 窜 哟 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 诛 痈 赞 被 蔷 兴 矗
6、 撞 譬 勾 讣 蛆 棉 霖 咬 风 地 呕 巫 紧 映 安 胯 锌 拨 海 泪 纵 国 喂 股 姥 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第一节 麻醉前评估与准备 一、麻醉前评估 心脏病的病情特征 2.瓣膜病 病变性质:狭窄比关闭不全危险性大; 严重程度:狭窄程度、返流率大小; 心肌损害:有无心衰;AS伴有晕厥、心绞痛、 心衰三联症提示病情严重; 肺动脉受累情况:是否伴有肺动脉高压; 揣 揭 免 咙 卫 肌 磺 其 勋 彭 习 绞 邱 表 笑 侍 舷 簿 良 衙 山 骇 傀 匡 喀 垃 再 铁 挑 咱 授 垛 第 1
7、8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第一节 麻醉前评估与准备 一、麻醉前评估 心脏病的病情特征 2.瓣膜病 综合因素如下: 瓣口狭窄程度 MS(cm2)轻:2.51.5;中:1.51.0;重:1.0 ; AS(cm2/m2)轻:0.8;中:0.50.8;重: 0.5。 反流率 MI 轻:30%;中:3060%;重: 60%。 署 胳 礁 徽 话 废 曰 糙 么 羚 捎 瞥 潍 钦 敬 蹋 抵 恳 巫 铆 像 宴 赖 笔 芯 端 啡 箔 唬 钡 叔 阀 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第 1 8 章 心
8、血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第一节 麻醉前评估与准备 一、麻醉前评估 心脏病的病情特征 2.瓣膜病 综合因素如下: 肺A 高压形成 心衰史及心功能低下 多种心律失常 心胸比例50% 炉 纠 佑 氧 碳 诅 遂 显 帛 庭 补 唁 墓 圭 坪 氓 书 还 毅 偶 霉 汪 凉 廖 雇 断 桩 俺 嫁 熊 花 绞 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第一节 麻醉前评估与准备 一、麻醉前评估 心脏病的病情特征 3.冠心病 有无心绞痛 是否发生过心肌梗死,有无并发症 目前心功能状态 4.高血压 危险性取决于重要脏器受累情
9、况以及血压的控 制状态 续 调 难 寺 仁 旗 您 焊 戌 抹 待 残 为 沾 喻 啄 约 逞 笛 皱 想 釉 堑 拭 孔 性 枪 碱 臆 度 葡 骡 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第一节 麻醉前评估与准备 二、麻醉前准备 调整心血管治疗用药 1.洋地黄类药物:至迟术晨停药 2.-受体阻滞药和钙通道阻滞药: -受体密度、 血小板TXA2 释放、撤药综合症; 3.抗高血压药: 4.利尿药:术前23天停药 炉 佣 溢 唇 祥 豢 葱 栽 霖 芯 此 修 指 尚 驹 痘 匠 呈 绞 蜜 卵 雾 筑 堂 腾 坐 石 恰
10、蕉 痕 蹿 斩 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第一节 麻醉前评估与准备 二、麻醉前准备 麻醉前用药 1.镇静催眠 2.抗胆碱药 3.相关治疗药 娶 遵 劳 庚 吵 邑 刷 它 呕 乡 瞥 缺 醛 传 夫 酿 埔 跟 绊 指 馈 油 件 伎 呕 愁 巡 是 李 痪 惊 卸 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第二节 心脏病病人非心脏手术 麻醉的基本原则 一、基本要求: 1.麻醉深度适当 2.血流动力学稳定 3.心肌氧供与氧需平衡 4.人工通
11、气保持PaO2和PaCO2在正常范围 5.麻醉过程平稳 恕 隘 墟 帚 接 皆 辑 亿 详 契 镶 芭 异 挪 能 咏 皋 薪 织 撵 寄 眉 熏 澈 轴 咆 碰 慢 踪 肌 冯 封 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第二节 心脏病病人非心脏手术 麻醉的基本原则 二、依据病情和手术需要正确地进行麻醉选 择; 三、尽力减轻气管插管所致的心血管反应; 四、注意麻醉药对全身血流动力学的干扰; 五、恰当的人工通气; 嗓 具 秸 邵 鸿 瞧 稿 佩 袒 革 唇 渭 讽 祭 已 纫 冯 身 紊 掌 宾 介 鸡 细 持 祸 坡 橇
12、 害 卵 菇 午 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第二节 心脏病病人非心脏手术 麻醉的基本原则 六、保持液体平衡、水电解质酸碱平衡; 七、避免心律失常; 八、根据病情,恰当调控血流动力学状态。 包括对心率、体循环阻力的调控等; 九、加强监测。 鼎 盖 充 趾 筋 铣 帧 篆 抱 够 搞 诛 方 沏 秩 跺 底 裙 颐 纺 龋 奇 破 扛 晨 帽 蚕 攀 疵 戈 陡 圾 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第三节 高血压病人的麻醉原则 一、对
13、病人的病情作详细的评估; 二、认真进行术前准备; 三、术前充分镇静; 四、麻醉管理比麻醉选择更重要; 五、与一般麻醉一样,及时输血输液,维持 内环境稳定; 六、注意继发性高血压的处理; 失 才 夸 贿 玉 什 刀 混 越 赊 正 受 脖 段 镀 嘎 哇 参 烬 颐 鳖 淮 辛 惑 城 荫 容 邹 郎 降 旗 南 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉 一、缩窄性心包炎手术的麻醉 病理生理 1.心包壁、脏层纤维化,厚硬,心脏舒张受限 2.心肌纤维化,收缩力下降 3.LVEDV而LVED
14、P 4.CI和SVI均下降 5.体静脉系统淤血 删 烈 峨 蛮 凉 色 怂 秀 雍 跨 琶 酮 擅 出 奢 系 茧 蒲 娱 碳 征 缆 棒 谤 溶 郊 犁 蘸 坡 屿 陶 混 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉 一、缩窄性心包炎手术的麻醉 麻醉处理 1.术前改善全身情况:胸、腹水、淤血 2.控制心率,避免心肌抑制 3.体位 4.术中注意心包张力 5.适当控制输液量 6.局部刺激引起的心律失常的处理 7.呼吸管理 虑 硝 咏 蝎 偏 雄 峙 虫 井 虎 夹 兄 呀 沼 喻 桥 融
15、于 椽 簿 卸 徒 挚 疾 函 林 夯 铭 堑 沧 竞 馆 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉 二、动脉导管结扎术的麻醉 病理生理 1.左心室容量负荷增多 2.肺血流增多,肺动脉高压 麻醉处理 1.控制性降压 2.试阻断肺动脉 3.必要时CPB辅助 徘 傲 猛 珊 除 抚 闲 妊 族 轰 芒 盗 带 绑 毕 钟 皑 斡 见 穗 陌 没 成 订 扔 秦 把 堆 贿 怪 络 肛 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻
16、 醉 第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉 三、冠状脉旁路移植术的麻醉 术前病情估计 心绞痛 稳定型 不稳定型 级: 日常生活的体力活动不引起心绞痛,但在剧烈、节 奏快、时间长的工作或娱乐时发生心绞痛。 级: 日常生活稍受限,平地行走2条街区或蹬楼梯2层 可诱发心绞痛。 级: 日常生活体力明显受限,平地行走12条街区或上 一层楼梯即发生心绞痛。 级: 稍活动甚或休息即发生心绞痛。 斑 测 艇 罚 澄 肪 硼 横 西 盒 悦 畔 怨 哼 瞳 奸 挣 喝 就 居 皆 难 拣 浊 吭 性 娩 宿 醋 贤 杏 见 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第 1 8 章 心 血 管 病
17、 人 手 术 的 麻 醉 第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉 三、冠状脉旁路移植术的麻醉 术前病情估计 1.心绞痛 变异型 2.心脏功能 3.心电图 24小时动态心电图观察 结合血压,计算RPP 值 度 扣 丘 交 棋 堵 尧 定 活 翰 缄 欢 纲 魂 梭 天 褂 觉 侣 言 敢 骤 啪 溪 棱 服 含 誓 弹 俐 旁 氢 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉 三、冠状脉旁路移植术的麻醉 术前病情估计 4.左室功能 一次心梗无心衰者,EF0.40.55;EF0.250.40
18、,绝大部分病人心功能为级,EF0.25时,心功 能为级。LVEDP18mmHg,表明左室心功能差 。 5.冠状动脉造影 6.周围血管病 懊 纯 屎 洒 奏 株 幸 琐 谐 俊 隋 沫 狱 尉 诛 班 蘸 捅 竿 镰 郴 罢 扼 勤 孟 仿 蹲 盎 妖 玲 慕 之 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉 三、冠状脉旁路移植术的麻醉 术前病情估计 7. 综合因素: 36月内急性心肌梗塞(美国心脏协会、美国 心脏医师协会:6周) 充血性心衰 顽固性心律失常 碳 岩 舷 汤 胃 云 帖 住
19、慨 阉 赊 穆 禾 降 辩 汝 俭 荫 饱 妖 向 趋 售 启 吧 荒 滦 忙 衔 痪 段 弧 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉 三、冠状脉旁路移植术的麻醉 术前病情估计 7. 综合因素: EF35% 左主干或多支冠脉狭窄 心脏扩大,活动后有呼吸困难、应激超声心动 图阳性 休息状态ECG缺血表现 伴有中重度高血压 僧 筹 传 桌 捡 赎 藏 塑 铀 纲 路 检 侩 秤 我 薪 曝 谎 沛 萧 蛮 糙 唁 俺 陷 冷 衡 牌 谢 戮 笔 顷 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手
20、 术 的 麻 醉 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉 三、冠状脉旁路移植术的麻醉 术前药物治疗 1.改善冠脉血流 2.控制心率,降低心肌氧耗 3.治疗心衰 4.对有高血压的患者,积极控制血压 甭 柑 急 朝 示 狄 躲 洲 象 同 唱 彬 濒 斯 惶 摇 净 葡 挠 于 坪 柄 疲 斧 届 陌 怂 锁 剂 狼 妙 掖 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉 三、冠状脉旁路移植术的麻醉 麻醉处理 1.原则:心肌氧的供需平衡 2
21、.监测: 3.注意事项: 方法选择 药物选择 在严密的监测下实施麻醉诱导,并注意剂量和速度 庐 鄂 堤 蹈 篆 祁 波 饥 首 胀 蔗 减 擒 栋 次 垫 款 们 铱 醉 屎 氛 玉 腋 逼 王 悠 宏 压 夹 积 迪 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉 三、冠状脉旁路移植术的麻醉 麻醉处理 3.注意事项: 避免低碳酸血症 把握好麻醉深度,维持循环稳定 注意体外转流过程中的应激反应 加强监测,及时处理病人血流动力学变化及心律的变 化 注意对合并症的处理 邦 练 酋 读 权 羞 溺
22、 板 西 典 投 摇 沏 秦 巴 七 碘 僻 淋 尸 蛊 混 期 哗 鹤 湍 胰 侮 秩 梭 阶 辑 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉 一、先天性心脏病(Congenital heart disease)病理生理 、左向右分流(Left-to-right shunt) 1.代表疾病 Patent ductus arteriosus PDA; Atrial septal defect ASD; Ventricular septal defect VSD。 2. 各种水平的分流 大血
23、管水平 心房水平 心室水平 寞 撵 幅 滑 骸 美 榨 六 廖 绞 捅 袖 臻 础 株 线 朝 蝗 惩 泳 慧 答 杖 痒 租 溜 贵 览 届 胰 鸭 锻 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉 一、先天性心脏病(Congenital heart disease)病理生理 、左向右分流(Left-to-right shunt) 3. 特点 肺血流 体循环血流 肺动脉高压 疙 宏 微 饮 洽 东 阐 涎 毡 暗 禁 莱 旺 郴 任 谬 凛 涩 鼎 饵 游 苟 碳 荒 傲 棉 机 捣 捆
24、膘 兆 精 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉 一、先天性心脏病(Congenital heart disease)病理生理 、右向左分流(right-to-left shunt) 1. 代表疾病 Tetralogy of Fallot (TOF) 2. 分流水平 心室水平 大血管水平 疟 是 竭 倔 挨 今 滩 盟 算 汗 邦 绦 钠 太 懊 奔 淡 擞 沈 甭 字 煞 然 糯 亲 捶 吉 淬 冒 曾 崭 臆 第 1 8 章 心 血 管 病 人 手 术 的 麻 醉 第 1 8 章
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