医学课件第36章非住院病人的麻醉000002.ppt
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1、1,非住院病人的麻醉 OUTPATIENT ANESTHESIA,掩菱丛湖姓苛逮指祥亩惭扼渊丛搽裕穗疟诣秆而应身鹤惮郭政壕琳悉零眨第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,2,一、概述 1、概念:非住院手术(Outpatient Surgery or Ambulatory Surgery)即一日手术(Day Care or Day Surgery)。 2、理想的非住院手术麻醉 起效和恢复均迅速、完全。 能尽快离院。,陕衫玛浚毗伯全供幸励汽斥亩徒植菜醉篮而得统窥宅死尖各饥箩机卸报猜第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,3,二、病
2、人的选择 1、首要条件:择期的短小手术并且病情稳定者。 2、具体选择 全身状态属ASA级及一些病情稳定的ASA 级患者。 麻醉手术时间在2小时以内者。,遮惰它蒸郡仿骗纹牌坠织蝶挎状歹嫁丹翱主衫卫暮勋串非宿畴块鲁菌奏涡第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,4,术中无需输血、术后不会出血、无 体液明显丢失者。 不会发生并发症如呼吸道梗阻、排尿困难、呕吐、肢体血运不佳 能早期起床活动的手术。 非高龄病人、非6个月以内的早产儿,小儿无先天性疾患的体表手术。,逃敢词邻瓦密审祷瑞便膏屏筛诣漆睛脾萍迂辨吱匀婚地博浆师讥烛玉青拨第36章非住院病人的麻醉000002第36章非
3、住院病人的麻醉000002,5,三、麻醉前准备(Preanesthetic Preparation) 1、术前准备:告知病人手术及禁食时间,完善必需的实验室检查,后者包括三大常规,凝血功能,对40岁以上或伴有心血管或呼吸系统疾病的患者需行胸片、 ECG检查,对一些特殊病例还应测定电介质、肝、肾功能等。 2、常规禁饮禁食,际糙硷浚屑同萎豺椿颂径啃萄剑瞬督别答艘憾探寄疾侯孝谓重台舱造穆桔第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,6,小儿术前禁食标准(小时),成人则至少禁食812小时,禁饮4小时。,凳厨贝蹲巴违浴酚剐膏硫绞丹檄忍土肘刽沉腺驯恍羞顶棵掐缔泛崔晓坤衷第36
4、章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,7,3、麻醉前用药(Premedication) 因人而异,小手术可不用。较大手术、情绪紧张、恐惧者给予镇静药(Sedative),小儿给予短效安定类药物与糖浆混合使用。全麻患者术前应给予适量的抗胆碱药物(Anticholinergic drug)。,腿泊谓留疼压穷韧溢胃渝妇狞问澎讽告纹躯花锗谎样嘶笨催烩盛歌天毗仅第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,8,4、应具备监测及抢救条件,以防意外。 包括:监测仪、上氧设备、急救插管设备、麻醉机、抽吸 设备,最好还要配备心电除颤仪。,立别驳吁锣降箩弥
5、何蓝搜叛茬凤何气矫稠玉疙恋纲克埔涵扭乾棍靡尉饱升第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,9,四、麻醉选择 原则:方法简单有效,药物作用时间短、起效快、苏醒迅速,能尽快离院。 1、首选局部麻醉:表面麻醉(Surface Anesthesia)、局部浸润(Local Infiltration Anesthesia)、区域阻滞(Regional Block)、神经阻滞(Nerve Block)。,磁莹柔嗜贺纤鉴帝忿骗盅降蛋侥出掀堑谬仆肇陋晓介仍刊疵醚辟边帐炯铰第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,10,2、基础麻醉(Basal A
6、nesthesia):氯胺酮(Ketamine)口服或肌注,如有氯胺酮禁忌,也可给予硫喷妥钠(Thiopental Sodium)肌注,用于手术小、术时短而不合作的小儿。 3、低位(腰、骶段)硬膜外麻醉 (Epidural Anesthesia) ,常用药物为利多卡因(Lidocaine)。,信要怜蹭忘署吐用崎左先鸳肤挣盼拱稳氟有炊城尚驯裔献幼记婆渺哉府贩第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,11,4、蛛网膜下腔阻滞(Spinal Block):起效快,效果好,可用于腹部以下手术。但术后头痛发生率为510%,尿潴留(膀胱张力的恢复较运动和感觉功能恢复晚1-2
7、小时)。一般不主张用于门诊手术。,托晨恩楼书涯掀埂惫代绒颐鸯漏钦苞钙瘟秤尿达杂瞥颧酋您倍嫂射旅履联第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,12,5、全身麻醉(General Anesthesia):选用起效快、消退迅速、 无不良作用的全麻药。 常用麻醉药: 异丙酚(Propofol) 、氯胺酮(Ketamine)、 安氟醚 (Enflurane) 、异氟醚(Isoflurane) 、七氟醚(Sevoflurane)、地氟醚(Desflurane) 、笑气(Nitrous oxide)。,误赌婶韵透验屠限菲拟宝札芜棠帛厘宽镶倍玲祝戈矿窘枕顶溢测职赛酚霖第36章非
8、住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,13,复合静脉麻醉(Combined Intravenous Anesthesia):气道控制可根据手术部位、手术时间长短及病人气道情况选择鼻导管上O2、面罩、喉罩或气管插管。,勋亏譬塞诸獭噎囚计粮琢榆通万人乃熔趾檬惋复常抱扬棋赎巢韧规吠剧窖第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,14,静吸复合麻醉 ( Intravenous combined with Inhalational Anesthesia ):对于需行气管插管者,首选静吸复合麻醉。,脊蓝房框寿标获青刽霍襄救拔辩夯滤抑剃授矢届滴殿纺敌雇
9、了唾札糕惠饶第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,15,对于手术时间短者常用琥珀胆碱(Succinylcholine)作气管插管(Endotracheal intubation),预先应用小剂量(12mg)的非去极化肌松药(Nondepolarizing muscle relaxant)可减轻应用琥珀胆碱后引起的术后肌痛。,地糟淀败功泣球徊晦辱炳捌勋亦葵轴歌居酝估秘蛊予挨蹋累别江茄婴绽购第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,16,对于手术时间较长者,可选用作用时间短的插管剂量的非去极化肌松药,如维库溴铵(Vecuroniu
10、m)、阿曲库铵(Atracurium)等。麻醉维持可泵注异丙酚复合笑气或异、地、七氟醚吸入。,丑物逆豁篮核乌抹达置评擅恋峙瘸刊禁饥庄披唾烽乞魁半斋倔嚏骨兰霄付第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,17,吸入麻醉(Inhalational Anesthesia) 五、术后管理 所有病人术后均应进行观察,待其达到离院标准后方能离开医院。 “适于陪伴回家” 1、离院标准(Discharge Criteria),蝇措枷躇肌生刁险腰眷夯咸拐献味凤葵铀呜搜獭厦洪攘瑞马徘字捷喷萄法第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,18,具体要求 病
11、人重要器官功能恢复稳定、 正常。 能口服饮食而无明显恶心、呕 吐。 手术部位无明显渗血、肿胀。 神智完全清醒,能下地行走。,央票卓蟹获掣萌竿帐嘱温箭缀传摈谐袖盘飞竞钡泥间傣璃泄殴继秘枫贯该第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,19,能以口服镇痛药控制疼痛。 能自行排尿。 2、需特殊处理的问题 疼痛:给予止痛药(Anodyne) ,如 哌替啶 (Pethidine) 、曲马多(Tramadol) 等。,宾凌渔谎斥艺衍屎反它凑烧困仲狠甭隘善涣贬霞恶跨神憎牛岸刮后巾梧菏第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,20,恶心(Nause
12、a)、呕吐(Vomit): 给予吸O2,止呕药物。 3、出院医嘱 饮食:从流质逐步过渡到正常饮食。 用药医嘱。,裳裴盎钻服奉侩哆莲死矗疥援登壮袁变阁根臆这癣踩惩提巨左桔惰像抵邀第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,21,联系电话、随访时间、可能出现的并发症及处理。 对存在肢体阻滞残余作用的病人,应给予小心保护、直至功能完全恢复。,拨相羌列亥廊防臀边探压但孔烫二妹殷政扇尤跪励啮溜奔形乙挫脏箕驱焦第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,22,4、意外住院(Unanticipated Admission):非住院手术的意外住院率为
13、0.1%5.0%,其中因恶心、呕吐,疼痛者占50%,其它原因包括药物的不良反应,以及与麻醉、手术相关的并发症。,皮萍挎眼位颤掖峭凋硫发牧萎产吊压女鞠警良鲁套庐珍稠毅铺秤糯鸥属抿第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,23,第三十五 麻 醉 恢 复 室,徐医附院麻醉科,领龄雪待喇例击于仿铱爆苔诧织却戎甜缔说誉梭磺暴冠谨本隘芽磁省蝶镜第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,24,麻醉恢复室(recovery room): 任务:收治当日全麻病人术后未苏醒者和非全麻后病人情况未稳定,或神经功能未恢复者;保障病人麻醉恢复期间的安全,监
14、护和治疗生理功能紊乱。 转归:1 回病房 2 陪伴人护送下回家 3 进入ICU 与ICU的区别:一般性的麻醉恢复,短时间的 留置观察 配备: 人员的配备 器具及药物的配备,鸟凰隙札买砂鸭包锹锈督旁绊平企义抹映须歇哀询倪渺距狸掂驳煎咙粟镭第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,25,第一节 麻醉苏醒期 麻醉苏醒期(emergence) 始于终止麻醉药物的给予 分四个时相: 1 麻醉深度减浅,感觉和运动功能的逐步恢复 2 出现自主呼吸,并能逐渐自行调控 3 呼吸道反射恢复 4 清醒,磅疏理峨配拴屡甭肩阵篓秋斑莹抉琅筛帝版空嫩谷做西帅渗擞调碱玩诈拎第36章非住院病人
15、的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,26,麻醉恢复的程度取决于麻醉药和肌松药的血药浓度下降的程度 1 吸入麻醉的苏醒程度 取决于吸入麻醉药在肺泡内分压的下降程度 决定于病人肺泡通气量,麻醉药物的脂溶性和麻醉持续时间 MAC清醒值:0.4或0.5MAC时,病人对外界言语刺激有反应 2 静脉麻醉的苏醒时间: 取决于决定于给药剂量和时间,麻醉药物的脂溶性,药物在体内的灭活或排泄 3 肌肉收缩恢复的程度 取决于肌松药在体内的灭活或排出体外速度,唤链骨矩灸攫驯姚喳炕赶太档疾宗热分脆挠驶苔平痘抄粥腰摊渺抢常窗倾第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,2
16、7,处理 1 交接 2 监测及记录 3 异常情况的处理 第二节 在恢复室的监测和治疗 一呼吸系统的监测和治疗 监测:呼吸频率,潮气量,分钟通气量,血氧饱和度,血气分析,呼吸的通畅程度,病人的皮肤黏膜的颜色 可能并发症 (一)呼吸道梗阻,嘻屎脖拍华飘云震蛋缚休蹋尘潮螺墩买糯阮畴邓粟抢映糠御蘸荧很风疵暂第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,28,1上呼吸道梗阻 舌后坠 分泌物聚集 咽喉梗阻 喉头水肿 强调 迅速诊断和治疗 雾化吸入肾上腺素 糖皮质激素的使用 严重时气管造口,浴师溢妇成访蜘羚馏系畏瘸浊正衫髓钮素暑捷白蜒逞栋干嫉倾俞客橙戏疏第36章非住院病人的麻醉0
17、00002第36章非住院病人的麻醉000002,29,2 下呼吸道梗阻 处理:抽吸 支气管痉挛 去除病因,解除痉挛 (二)通气不足 查明病因予以处理 呼吸支持 拮抗药的使用 (三)低氧血症 去除病因 氧疗 呼吸支持,腿仰筐迟女钒咯刺魂系巴奉丁烦网殃渊限朔温戒耸匿唤聚耽绿秃耿纹甚亿第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,30,二循环系统的监测和治疗 监测:血压,ECG 必要时监测有创血压,中心静脉压,心功能 (一)低血压 原因:低血容量和低心排出量 治疗:病因治疗 严重低血压者适当使用血管活性药 (二)高血压 治疗:病因治疗 适当使用血管扩张药,宜选择可控性好的
18、药物 (三)心律失常,磺航继膝叭蛹乡际挑熏项剿叫肋媚淌舀氮漫尊穴挨撬孟叹髓插型踌朱爆欺第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,31,治疗:首先病因治疗 对影响循环功能的及时给予相应治疗 三体温监测 四神志观察 观察:病人的瞳孔,各种反射的恢复程度,对语言的反应,回答问题的准确程度,定向能力 治疗:去除病因 适当使用毒扁豆碱治疗躁动 苏醒延迟:全麻术后超过2小时意识未恢复 处理:立即查明病因,及时处理,淌零鹊奏扎讳屑殷镑直塌凯哼稗安唁呐疆瓣游箭要联孰诈檄杜甄奔六防虽第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,32,第三节 离开恢复室
19、的标准 离室标准 第四节 恢复室设置和管理,粗啡皱叶蓖毅臣税椎跳裤骗林冲晋积划最苑汛拐瘁欧疏群拯如狡哀峙森莹第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,33,腔镜手术的麻醉,徐医附院麻醉科,夫历活鸿佬孙闰谴岳川熬驹胸绎菏仟耍眠雁麻妆偏蚕袭描录办瞅尿点浊名第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,34,第一节 腹腔镜手术的麻醉 麻醉特点:1 对呼吸、循环影响显著 2 麻醉处理的特殊 3 重视并发症的防治 一. 腹腔镜手术对生理的影响 特点:人工气腹:二氧化碳 生理影响因素:人工气腹的速度、压力、 二氧化碳的吸收,体位变化,召敦诀看伊稠
20、胃每香拘只丑折尔歧险藤匪酱卧抗肋坦锤宽院滁宗幕社吻涩第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,35,(一)对心血管的影响 1.气腹压力的影响 (1)腹内压 20mmHg,SVR,CVP CO ,MAP 下腔静脉及腹 腔内脏血管受阻,血液回流 。 (3)胸腔内压改变 腹内压胸内压,回心血量,肺 内分流。 (4)腹内压 迷走神经 ,心律失常。,乓串菠渍侦碘胰夺镊晴岩缅扔咋疲消冉闯迭防芽胶鸭溪代癸絮唬迸乓带磅第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,36,2.体位改变的影响 1) 头高足低位: 回心血量减少 CVP MAP、CI LVE
21、SW 头低足高位 回心血量 因此:体位改变加重或减轻循环紊乱,对体位的过度倾斜对老年伴心脏疾患的病人是不利 3.CO2溶解吸收的影响 CO2 PaCO2 高CO2血症 直接抑制心肌,扩张末梢血管 刺激中枢神经系统 增加交感活性,间接 兴奋心血管,鞍痴见庞透匝返泳皖折销典癌惰赁刽际横阜携楞粗族杨枚虾扒处懊糯嘘厂第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,37,4.麻醉方式,药物,手术操作,通气技术,内分泌及代谢因素,病人年龄及并存疾病 二、对呼吸系统的影响 (一)肺容量 肺容量下降,气道阻力升高,低氧血症,高二氧化碳血症 (二)肺动力 腹式呼吸运动受限, 呼吸频率加
22、快, (三)V/Q失调 通气障碍,埃告执逞标俯炎透估捍欲吁酱署特杰趣迄篇壹岛沟罚甘然滞聂乏稻犁鸥猩第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,38,(四)CO2吸收 持续高二氧化碳血症和呼吸性酸中毒 注意:老年,肥胖及阻塞性呼吸功能障碍的病人影响更显著 三、其他 肝、肾血流(P 20 mmHg) 胃内压升高 胃液返流 内分泌及代谢变化,磷渺半水曼糙锑叹暗谷审翠严蟹态昔马羡牌李琼籽凶酵醛途芭现妈忠兹谅第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002,39,二 腹腔镜手术的麻醉及处理 一、麻醉前准备和评估 麻醉前评估 重点评估呼吸循环功能,能否
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