神外医生基本功--利用三维CT定位横窦-乙状窦交角--NeurosurgRev全文编译.doc
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1、神外医生基本功 -利用三维 CT 定位横窦 -乙状窦交角-Neurosurg Rev 全文编译译者:张晟,连云港市第一人民医院,神经外科。 原 作者兼审校:夏雷,温州医科大学附属第一医院神经外科, 博士,副主任医师。主持和参与国家级省部级课题 5 项,发 表 SCI 论文 5 篇。 摘要在后外侧开颅时,神经外科医生通常依靠颅骨表面标志 和他们的经验来估计横窦 -乙状窦的交角, 然后钻孔。 由于不 同头颅的个体差异,这种方法并不是每次都准确。作者介绍 一种简单的方法, 该方法通过 3D-CT 来定位钻孔的位置, 后 者能在后外侧开颅时恰好暴露横窦 -乙状窦交角。 18 个患者 进行了后外侧开颅。
2、 先用 3D-CT 显示颅底的内表面, 在横窦 -乙状窦沟上做一模拟骨孔。 然后, 显示颅底的外表面, 将模 拟骨孔的中心做一标记,并通过二腹肌点和星点的连线,建 立坐标系。于是在该坐标系内,可以测量出模拟骨孔中心的 坐标。在实际手术时,根据之前的测量的坐标位置钻孔。在 每个患者中,横窦 -乙状窦交角均被暴露。静脉窦也未损伤。 术后颅底 CT 显示模拟骨孔和实际骨孔的位置吻合良好,仅 在颅骨切线上有骨质缺损。该方法有助于钻孔以暴露横窦 - 乙状窦交角,并且避免静脉窦的损伤,减少骨质缺损。 关键词:后外侧开颅; 3D-CT ;横窦 -乙状窦交角;钻孔引言 在后外侧开颅时, 第一枚钻孔如果能暴露横
3、窦 -乙状窦交角是 最理想的,可以在手术早期判断静脉窦的位置和开颅的方 向。通常,第一枚钻孔依赖颅骨表面标志和神经外科医生的 经验。已有的标志包括,星点、上项线、乳突后缘等。但是, 表面标志和内部解剖之间的位置关系有较大的个体差异,这 样将它们作为标志就有可能造成静脉窦损伤、开颅范围过 大、骨缺损过多。有了 CT 和 MRI 等现代技术,可能术前提 供个体患者的形态测量数据。这些特定的数据对个体化开颅 是有帮助的。本研究介绍一种新的方法,通过术前3D-CT ,定位第一枚钻孔的位置, 后者能恰好暴露横窦 -乙状窦交角的 边缘。方法 病例资料 从 2010 年 5 月至 2010 年 10 月,共
4、入选 18 例患者在神经外 科行后外侧开颅。 其中前庭神经鞘瘤 9 例,表皮样囊肿 4 例, 脑膜瘤 2 例,颈静脉孔神经鞘瘤 1 例,胶质瘤 1 例,血管网 织细胞瘤 1例;男性 12例,女性 6例;年龄为 16-76 岁(平 均 43.2 年)。通过神经影像学及神经科检查,对所有患者随 访 12-17 个月。(表 1) 3D-CT 操作过程 通过容积重建方法对 2mm 厚薄层 CT 影像重建 (Philips, brilliance, 6-slice CT machine) 。重建后, 颅底的三维结构就可 以在 3D 视窗显示,并用影像编辑器操作。用基本的剪切工 具对感兴趣解剖结构进行编辑
5、,仅留下同侧颅底结构,去掉 颅骨凸面及对侧颅底。下一步,在乙状窦及横窦沟交角的边 缘做一模拟的钻孔。首先,调整颅底外表面的方向使之和术中神经外科医生的视 角一致(图 1A ),该步骤的目的是保证钻孔与颅骨表面垂直。 然后,将 3D CT 影像翻转 180°,显示颅底内侧面和横窦 - 乙状窦沟(图 1B ),在一步骤中,需要仔细辨认窦沟,特别 是当窦沟不明显时,并且要避免将枕乳缝当做窦沟的内侧 缘。然后,用环切工具, 在横窦 - 乙状窦沟交角的边缘做一模 拟钻孔(图1C)。接着,将3D-CT影像再翻转180 °,这样 在颅骨的外表面就能看到模拟钻孔的位置,同时把钻孔的中 心做
6、标记(图 1D) 。下一步进行的是基于颅骨的表面标志做 一个坐标系。把星点作为 O 点,将二腹肌点(二腹肌沟的顶 点)和星点做一连线,作为 X 轴。通过 O 点,做一垂直 X 轴的垂线,作为 Y 轴。于是,建立了一个坐标系(图2),并且可以测量出钻孔中心点的坐标(图3)。Fig. 1 3D computed tomographic bone images detailing the stepwise procedure to place a simulative burr-hole on the margin of TSSJ. a Adjusting external surface of t
7、he left skull base according to intraoperative view. b After flipping 180 , internal surfaceof the left skull base and transverse-sigmoid sinus grooveis shown. c Using“ circtleooclutto plac”e a simulativeburr-hole on the margin of transverse-sigmoidsinus groove junction. d After flipping 180 °
8、again, the simulative burr-hole on the externalsurface is shown and its center is marked as red point. 图 .1 3D 计算机断层骨成像技术详细展示了将一个模 拟钻孔在横窦-乙状窦交点边缘处钻取的逐步过程。a.根据术中视角调整剩余一侧颅底外表面。 b.翻转180。后,颅底 内表面和横窦-乙状窦沟就显现出来了。c.使用“环形剪切”工具在横窦 -乙状窦沟交点的边缘钻取一个模拟的钻孔。 d. 再次翻转 180°后,一个模拟的钻孔就在外表面可见且其中 心被标记成红点。Fig. 2 3D co
9、mputed tomographic bone image demonstrates that a coordinate system based on a line connected the asterion and digastric point is established and the coordinate of the burr-hole center is measured图.2 3D计算机断层骨成像技术显示了一 个基于星点和二腹肌点连线的坐标系统被建立起来,并且钻 孔中心的坐标被测量出来。Fig. 3 Intraoperative photo demonstrates tha
10、t the same coordinate system is established on the external surface of skull base and the position of the burr-hole is determined based on its coordinate.图.3术中图片显示同样的坐标系统在颅底外表 面被建立起来,并且钻孔的位置是根据它的坐标来被决定的。开颅过程在术中,将乳突区上的肌肉向两侧分离,直至显露 乳突切迹,后者作为所需暴露范围的外侧点。暴露小脑半球 外 2/3 的颅骨。有时,特别是老年人,骨缝钙化,星点并不 清晰。我们通常用单极电凝去
11、除骨缝内的软组织,然后用双 氧水作用术野。 该方法可以使骨缝和星点更清晰, 容易辨认。 二腹肌点很容易找到,就位于二腹肌后腹的上方,对应二腹 肌沟的顶点。于是,确定了星点和二腹肌点后,建立一个与 3D-CT 影像上同样的坐标系, 根据在 3D-CT 影像中所测量出 的钻孔中心的坐标数值,垂直颅骨表面做一个钻孔(直径 1cm)(图 4)。Fig. 4 Intraoperative photo shows that the burr-hole exactly exposes the margin of TSSJ图.4 术中图片显示钻孔确实能 暴露横窦 -乙状窦交点的边缘。结果 在所有病历中,钻孔的
12、中心位于星点的前下方(图5)。钻孔中心位于星点下方 3.2-32.1mm (平均18.9 ± 8.4mm),前方 4.2-24mm (平均11.1 ± 5.4mm)。钻孔中心至星点的距离是 6.7-40.1mm (平均 22.6 ± 8.2 mm)。Fig. 5 Scatter plot shows the location of the burr- hole 's center in relation to the asterion on 3D CT bone images. The X axis is a line connecting the ast
13、erion and digastric point and the Y axis is perpendicular to the X axis. The O point is the asterion. Red circles indicate the coordinate data of the burr-hole ' s center.图.5 散点图显示了在 3D CT 骨成像上钻孔中心的位置与星点之 间的关联。 X 轴是一条连接星点和二腹肌点的连线, Y 轴垂 直于 X 轴。0 点是星点。红圈显示了钻孔中心的坐标数据。 在每个病例中均暴露横窦 -乙状窦交角的边缘,无静脉窦损 伤。
14、通过该方法,骨板可以做一个整体铣下,而在关颅时将 骨板复位,可以重建正常的解剖平面。术后均未发现手术部 位出现变形(图 6-8)。Fig. 6 3D computed tomographic bone image (left) and intraoperative photo (right) of an illustrative case demonstrates a good match between the predicted and actual burr-hole. 图 .6 一个经典案例的 3D 计算机断层骨成像 (左)和术中图片(右) 显示了预期钻孔和实际钻孔之间非常吻合。Fig
15、. 7 Postoperative 3D computed tomographic bone images shows that the burr-hole is on the margin of transverse-sigmoid sinus groove junction as design preoperatively. 图 .7 术后 3D CT 骨成像显示了钻孔就位于术前设计的横窦-乙状窦沟交点的边缘。Fig. 8 Postoperative 3D computed tomographic bone image shows that bone defects only exist
16、along the cut line.图.8 术后 3D CT 骨成像显示骨质缺损只存在于切口线周围。讨论 神经外科开颅的成功主要依靠准确的确定深部结构的表面 投影。这一点对于后外侧颅底入路尤其有意义,后者必然要 涉及到横窦和或乙状窦的暴露。通过与表面解剖结构的关 系,知道静脉窦的确切位置有助于准确钻孔,在手术初期获 得正确的方向感,避免静脉窦损伤,防止过大开颅或去除过 多骨质,缩短手术时间。进一步,锁孔技术的使用必须在正 确的位置开颅。理想的后外侧入路开颅首先要做一理想的钻孔。但是,不同 神经外科医生钻孔的位置有一些差异,目前为止还没有标准 的钻孔位置。在 Microneurosurgery
17、 中, Yasargil 描述说钻 孔在上项线上 2cm,横窦水平以上16。 Ojemann建议暴露 小脑半球外 2/3 的颅骨,在暴露颅骨的中心钻孔 11。 Rhoton 喜欢在星点下 2cm 钻孔, 并且钻孔 2/3 大小位于枕乳 缝后, 1/3 大小位于枕乳缝之前 4 。神经外科医生都知道, 横窦和乙状窦是后外侧开颅的边界范围, 必须暴露横窦 -乙状 窦交角, 硬膜剪开也要尽可能靠近横窦 -乙状窦, 这说明静脉 窦已经作为了一种标志。所以,大多数神经外科医生希望钻 孔的位置靠近横窦和乙状窦。这样就能早期确定静脉窦的走 行,限制开颅的范围,避免过大暴露,防止骨质去除过多, 缩短手术时间。
18、但是, 这样有损伤静脉窦的风险。 另一方面, 如果钻孔离静脉窦太远,就必须去除更多的骨质。看起来,在上外侧区钻孔, 暴露横窦 -乙状窦交角的边缘, 既看到静脉窦,又不损伤它们,是符合实际的。 星点被认为是经典的横窦 -乙状窦交角的外部标志, 但是越来 越多的研究否定了星点是一个可靠的横窦-乙状窦交角的标志。Day等发现星点正好位于横窦-乙状窦复合体的几率,右侧为 61%,左侧为 66%5 。 Ucerler 等发现星点正好位于横 窦或横窦 -乙状窦交角的几率, 右侧为 86% ,左侧为 88%15 。 而 Avci 等发现星点可能位于一部分外侧横窦上,在横窦-乙状窦交角的内侧至少 1cm 1
19、。 Bozbuga 等则发现在前后平面 上,星点位于横窦 -乙状窦交角水平的几率,右侧为 36.9% , 左侧为 40.5%,而在上下平面上,其几率,右侧为13.1% ,左侧为 15.5% 2 。那么, 星点并不是一个确定横窦 -乙状窦交角的有用标志。 于 是,其他表面标志被广泛研究。 Day 等研究结果是远侧横窦 及横窦 -乙状窦交角位于上项线深方, 将上项线作为标志, 他 建议钻孔位置在上项线下方, 乳突骨嵴的恰后方 5 。 Bozbuga 等注意到乙状窦沿着鳞状缝 -顶乳缝交点与乳突尖的轴线下 行,他们的结论是在上项线以下,上述轴线的后方钻孔,既 可以防止窦撕裂损伤,又可以限制开颅范围
20、2。而 Lang 和 Samii 这样描述到, 乙状窦的上膝位于 Frankfurt 水平面 (FHP) 上耳上脊后方将近 30mm 。在 FHP 上,耳上嵴后 30mm 钻孔, 碰到窦的几率为 76%。他们建议,对于男性,钻孔的中心点位于 FHP 下 11.5mm ,耳上嵴后 50mm ;对于女性, 则在 FHP 下11.5mm,耳上嵴后45-50mm10。Ribas报道在星点前1cm 钻一直径 1cm 的骨孔, 并且孔的上底位于顶乳缝上, 则暴露 横窦-乙状窦交角下方的几率为 84%13 。 Avci 认为外侧后 颅窝开颅,上外侧的首枚钻孔位于上项线下方1cm,乳突沟顶点内侧1cm是安全的
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