工伤死亡赔偿协议书怎么写.docx
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1、第 1 页 共 5 页 工伤死亡赔偿协议书怎么 写 范本 第 2 页 共 5 页 甲方:_身份证号码: _ 委托代理人:_ 乙方:_系受害人之_ 身份证号码:_ 丙方:_身份证号码: _ 现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理 死亡的相 关善后事宜。居民身份证号码:_ 于_年_月_日意外受伤, 经抢救无效死亡。 于_年_月 _日生,供养亲属情况: 父亲:_年龄_ 职业_ 住址_ 第 3 页 共 5 页 母亲: _年龄 _ 职业 _ 住址_ 妻子:_年龄 _ 职业_ 住址_ 子女:_年龄 _ 职业_ 住址_ 子女:_年龄 _ 职业_ 住址_ 为妥善处理 死亡的善后事宜,依据有关法律法规
2、,现甲乙双方 就赔偿,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议: 一、丧葬事宜 甲、乙双方共同配合,及时处理死者丧葬事宜。所需救治费用 由甲方支付,所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由甲 方支付。) 第 4 页 共 5 页 二、赔偿金额: 甲方向乙方之(所有亲属姓名)支付赔偿金贰拾贰萬圆整。除承 担上述费用外,乙方不得再向甲方主张任何费用。 三、付款期限 双方签字盖章后,甲方一次性支付乙方现金贰拾贰萬圆整 四、违约责任: 1、甲方迟延付款的,乙方有权要求甲方一次性支付余款,并有 权要求甲方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。 2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当 向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、 通讯费、误工费(每天 50 元)、公证费、律师费。 五、见证条款: 丙方见证双方全面实际地履行赔偿协议 第 5 页 共 5 页 六、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引 发争议,概由乙方负责,与甲方无关。 七、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。 八、本协议一式三份,甲乙丙双方各执一份。 甲方:(盖印) 乙方: 丙方: 委托代理人: _年_月_日
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