工伤死亡赔偿协议书简明范文.docx
《工伤死亡赔偿协议书简明范文.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《工伤死亡赔偿协议书简明范文.docx(5页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、第 1 页 共 5 页 工伤死亡赔偿协议书简明 范文 范本 第 2 页 共 5 页 甲方: 乙方:(系死者之妻) ,身份证号码: (系死者之子) ,身份证号码: (系死者之父) ,身份证号码: (系死者之母) ,身份证号码: 乙方之夫系甲方雇佣人员,年月日在工地工作中,因操作 不慎自坠落,经医院抢救治疗,最终因医治无效于当日死亡。 , 男,身份证号码:xxxxxxxxxxxxxxx,供养亲属及直系亲属身份 情况如前述人员(乙方) 。为妥善解决死亡善后事宜,甲、乙双 方依据有关法律法规,本着平等协商、互谅互让的原则,经自 愿协商达成如下协议: 1、赔偿金额: 甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元(不
2、包括甲方已支付 第 3 页 共 5 页 抢救费用) ,该费用包含甲方应依法支付的全部费用,包括但不 限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、处理 事故交通费误工费等一切赔偿费用,双方对该数据依法进行了 核算。经乙方确认,乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各 项权利,除上述费用外,乙方不得再向甲方及其他任何单位或 个人主张任何赔偿或补偿费用。 2、付款方式和期限: 甲方于年月日支付乙方全部万元赔偿金,支付方式为甲方 将该款存入乙方个人账户,开户行为银行,由乙方向甲方出具 收款凭据。乙方各位成员均同意该款支付方式,如由此引发分 配争议,概由乙方自行负责,与甲方无关。 3、违约责任: (1
3、)乙方收到款项后,乙方及其近亲属自愿放弃基于工伤 死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利,不得再就 工伤赔偿事宜向甲方及其他有关单位或人员提出任何形式的赔 偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议,否则 乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。 第 4 页 共 5 页 (2)因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的, 应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、 交通费、通讯费、律师费等。 (3)乙方保证在签署本协议时,确认其为死者的全部直系 亲属,并已得到所有近亲属的授权及认可,已清楚了解自己在 协议中的权利义务,已就协议中所涉及的法律问题及其他问题 咨询相关专业人士,甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议, 系各方真实意思表示。 4、其他 1、甲、乙双方如发生争议,应当友好协商解决。如协商不 成,任何一方均有权将争议提交甲方所在地基层人民法院诉讼 解决。 2、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。 3、本协议一式三份,甲、乙双方各执一份,自双方签章之 日起生效。 甲方(签字):乙方签字: 第 5 页 共 5 页 年月日 附件:1、户口簿复印件; 2、父母配偶身份证复印件; 3、银行卡复印件 收款凭据 今收到死亡赔偿款共计元。该纠纷就此了结,再无任何争 议。 收款人: 年日月
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 工伤 死亡 赔偿 协议书 简明 范文
链接地址:https://www.31doc.com/p-12932.html