工伤认定申请书模板范本.docx
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1、第 1 页 共 4 页 工伤认定申请书模板范本 范本 第 2 页 共 4 页 个人工伤认定申请书 申请人:xxx,性别,男,出生年月:1970 年 9 月 16 日, 民族汉,籍贯 xxx 市,住址:湖北省 xxx 市长征路春风巷 47 号, 身份证号码: 42xxxxxx67018 ,是 xxx 市动物卫生监督所职工。 联系电话 136xxxx31. 被申请人:xxx 市动物卫生监督所,地址:xxx 市 xxx 区虎 头山路 5 号。 法定代表人:xxx,任党总支书记、所长职务 联系电话: 3605147 请求事项: 请求依法认定申请人在 2011 年 11 月 3 日受伤为工伤。 事实与理
2、由: 申请人 xxx 是 xxx 市动物卫生监督所职工,于 2004 年 7 月 第 3 页 共 4 页 进入该单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请 人 xxx 于 2011 年 11 月 3 日上班时间,在执法工作中遭到经营 户暴力,致使申请人 xxx 头部左额部一长约。5 厘米皮肤裂伤, 缝合四针。右手小指、示指、中指,手掌尺侧度烧伤,松节 油附着,全身多处松节油附着,申请人受伤后,在 xxx 市第一 人民医院治疗。诊断为 1、头皮裂伤。2、右手度烧伤。3、 全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗 54 天,花费医 药费 19253 元。后因脑外伤反应强烈于 2012 年 2 月 27 日再次 到 xxx 市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医 药费 291.8 元,以上两次治疗合计花费医药费:19544.8 元。 根据工伤保险条例第十四条第三款的规定,申请人的 受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依 据工伤保险条例第十七条第二款之规定,申请劳动部门对 申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工 伤。 为此,特向 xxx 市劳动和社会保障局申请,请予以核实认 定,深表感谢! 此致 申请人(签字)xxx 第 4 页 共 4 页 年 月 日
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