工伤认定申请书的范本.docx
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第 1 页 共 3 页 工伤认定申请书的范本 范本 第 2 页 共 3 页 申请人:xxxx 被申请人:xxx. 法定代表人:xxx 委托代理人:xxx 请求事项: 依法认定申请人 xx 的受伤为工伤。 事实及理由: xxx 县土地征用整理储备中心于 20*年二月二十八日将 xx 村土地整理工程发包给 xxx 建筑有限公司,在整理过程中,xx 建筑有限公司于 20*年五月十日聘用申请人 xx 到其工地上做 工。20*年五月二十八日申请人 xx 在抬石块上车过程中,因踏 板翻滚导致 xx 从跳板上翻落下来,造成申请人 xx 受伤,经送 人民医院检查治疗诊断为:1 腹部外伤,腹腔内出血;2 外伤性 第 3 页 共 3 页 脾破裂;3 失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受 伤,根据工伤保险条例第十四条第一款第一项的规定,现 特向贵局申请认定为工伤。 此致 xxx 县劳动和社会保障局 申请人:xx
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