工伤赔偿协议申请书.docx
《工伤赔偿协议申请书.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《工伤赔偿协议申请书.docx(4页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、第 1 页 共 4 页 工伤赔偿协议申请书 范本 第 2 页 共 4 页 工伤赔偿协议申请书 甲方: 乙方: 乙方年月日到甲方工作,乙方与年月日在甲方处工作时不 慎受伤,后经医院诊断为伤残。现已康复出院。 本着公平合理、协商一致的原则,就乙方主动要求与同甲 方一事,根据中华人民共和国合同法 、 中华人民共和国工 伤保险条例及河北省的有关法规、规章双方协商达成协议内 容如下: 第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险,乙方自愿 放弃追究甲方相关责任的权利,本协议为双方真实意思表示, 不存在意思表示的瑕疵,特此声明; 第二、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残 就业补助金、一次性伤残补助金
2、、工伤期间工资、伙食补助、 第 3 页 共 4 页 医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币 123500 元; 43500 元已于年月日给付,剩余款项在 2009 年度分三次给付; 第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿 事宜; 第四、本协议生效后,双方解除劳动关系; 第五、本协议生效后,乙方自愿放弃追究赔偿差额权利; 第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生 的各项权利; 第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、 诉讼的权利; 第八、本协议一式两份,双方各持一份; 第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。 甲方:乙方: 第 4 页 共 4 页 年月日年月日
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 工伤 赔偿 协议 申请书
链接地址:https://www.31doc.com/p-13025.html