工伤认定申请书模板.docx
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第 1 页 共 3 页 工伤认定申请书模板 范本 第 2 页 共 3 页 申请人:,男, 年月日出生,汉族,籍 贯,住市街, 是公司职工。 被告:公司,地址: 法定代表人:任职 务 联系电话: 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在时 间受伤为工伤。 事实及理由: 第 3 页 共 3 页 申请人是公司职工, 年月被招入公 司,担任工作,在年月日上班 时间,因为公司发生工作事故,致使申请人受 到严重伤害。申请人受伤后,在市 医院住院治疗,现已治疗个月,花费医 药费元。 根据工伤保险条例的规定,特申请劳动部门对申请人 受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 县(市)劳动保险部门 申请人(签字) 年月日
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